止喘靈注射液聯(lián)合噻托溴銨吸入粉霧劑對慢性阻塞性肺疾病急性加重期(痰濁阻肺證)患者T細胞17/調(diào)節(jié)性T細胞平衡的調(diào)節(jié)作用Δ

熱依汗古麗·阿肯，阿仙古麗·吐拉洪

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，烏魯木齊830001； 2.新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院急診科，烏魯木齊 830001)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的特征為肺氣腫、小型氣道疾病和支氣管炎，與肺動脈高壓有關(guān)。急性損傷導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重，其中典型的病因包括感染、病毒、細菌及環(huán)境[1]。目前，臨床通常采用抗感染、祛痰和支氣管擴張等手段治療COPD，但長期服用相關(guān)西藥會出現(xiàn)不良反應(yīng)及耐藥性，從而降低患者治療依從性，不利于后期治療。該病屬于中醫(yī)“肺脹”“痰飲”等范疇，痰濁阻肺證為其常見辨證分型，宜采用化痰祛濁、止咳平喘的治法[2]。中醫(yī)藥具有不良反應(yīng)小、安全性高、無依賴性和療效顯著等優(yōu)勢，近年來被逐漸應(yīng)用于COPD的臨床治療[3]。止喘靈注射液具有宣肺平喘、祛痰止咳的功效，主要用于治療喘息性支氣管、支氣管哮喘等病癥。目前，已有研究結(jié)果證實止喘靈注射液治療COPD的療效[4]。但較少研究探討其具體作用機制。本研究旨在探討止喘靈注射液聯(lián)合噻托溴銨吸入粉霧劑對AECOPD患者輔助性17細胞(Th17)/調(diào)節(jié)性T細胞(Treg細胞)平衡的調(diào)節(jié)作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年6月至2020年6月我院收治的AECOPD患者100例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》中的痰濁阻肺證[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性加重期；年齡50～80歲；自愿參與本研究，且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾病及肝腎功功能嚴(yán)重受損者；對本研究涉及藥物過敏者；合并呼吸衰竭者；妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[審批號為(2018)倫申033]。采用隨機信封法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組患者年齡50～79歲，平均(62.5±4.8)歲；男性29例，女性21例；病程5～18年，平均(10.4±5.5)年；有吸煙史者14例。觀察組患者年齡51～80歲，平均(63.2±4.6)歲；男性27例，女性23例；病程7～20年，平均(10.8±5.3)年；有吸煙史者16例。兩組患者的一般資料相似，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予噻托溴銨吸入粉霧劑(帶吸入裝置)(規(guī)格：18 μg)，1次18 μg，1日1次。觀察組患者在此基礎(chǔ)上肌內(nèi)注射止喘靈注射液(規(guī)格：每支裝2 mL)，1次2 mL，1日2次。兩組患者的治療時間為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)中醫(yī)癥狀積分：中醫(yī)癥狀包括喘息、咳嗽、咳痰、氣短、納呆、腹脹、便溏和自汗共8項，分為4個等級，即無、輕、中及重，分別計為0、1、3及5分。(2)肺功能指標(biāo)：分別于治療前及治療14 d結(jié)束次日測定第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)和第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)，在入組前后需分別測定3次，所得到的數(shù)據(jù)均值為最終結(jié)果。(3)實驗室指標(biāo)：分別于治療前及治療14 d結(jié)束次日早晨抽取空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素10(IL-10)、白細胞介素17(IL-17)水平，以流式細胞儀檢測Th17/Treg細胞比值。(4)圣喬治量表：分別于治療前及治療14 d結(jié)束次日進行圣喬治量表評估，該量表信度系數(shù)為0.945，改問卷包括3個功能區(qū)(癥狀、活動及影響)，3個功能區(qū)得分為0～100分，得分越低表示生活質(zhì)量越好[7]。(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況：治療期間患者出現(xiàn)惡心、嘔吐及頭暈癥狀，且與藥物有關(guān)，即可判定為藥品不良反應(yīng)。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治療14 d結(jié)束次日進行療效評估，臨床控制：臨床癥狀完全消失，治療后中醫(yī)癥狀積降低≥95%；顯效：臨床癥狀明顯改善，治療后中醫(yī)癥狀積降低≥70%且<95%；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，治療后中醫(yī)癥狀積降低≥30%且<70%；無效：臨床癥狀無改善或惡化，治療后中醫(yī)癥狀積降低<30%[8]?？傆行?臨床控制率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率為96.00%(48/50)，與對照組(84.00%，42/50)比較明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups[cases (%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

治療后，觀察組患者8項中醫(yī)癥狀積分與對照組比較顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)Tab 2 Comparison of TCM symptom integral between two groups before and after

2.3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

治療后，觀察組患者FEV1%與對照組比較顯著升高，F(xiàn)EV1/FVC與對照組比較顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of pulmonary function indicators between two groups before and after treatment

2.4 兩組患者治療前后Th17/Treg細胞相關(guān)因子及其比值比較

治療后，觀察組患者血清IL-10水平、Th17/Treg細胞比值與對照組比較顯著升高，血清IL-17水平與對照組比較顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后Th17/Treg細胞相關(guān)因子及其比值比較Tab 4 Comparison of Th17/Treg-related factors and their ratios between two groups before and after treatment

2.5 兩組患者治療前后圣喬治量表評分比較

治療后，觀察組患者圣喬治量表各維度(癥狀、活動和影響)評分與對照組比較顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后圣喬治量表評分比較分)Tab 5 Comparison of St. George’s respiratory questionnaire score between two groups before and after treatment

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，對照組患者發(fā)生嘔吐1例，頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%；觀察組患者發(fā)生惡心1例，頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.21，P=0.65)。

3 討論

AECOPD多見痰濁阻肺證，其病機為痰濁內(nèi)停，導(dǎo)致肺失宣發(fā)肅降，屬于本虛標(biāo)實之證，本虛在于肺脾氣虛，標(biāo)實在于痰濁內(nèi)停，且虛實夾雜。肺虛則津液失布，痰阻氣道，肅降無權(quán)，衛(wèi)氣不固，則易遭外邪內(nèi)侵，肺失其宣發(fā)肅降則喘；肺病日久致脾氣虛弱，肺脾俱虛，痰濁內(nèi)停，每因情志不暢、體虛勞倦、外邪侵襲或飲食不節(jié)致本病發(fā)作，痰瘀互結(jié)，壅塞氣道，宣肅失常，則咳喘加重，故治療應(yīng)注重降氣祛痰，止咳平喘。止喘靈注射液為中藥制劑，方中麻黃具有發(fā)汗解表、宣肺平喘和利水消腫之功效；洋金花性溫，功效為鎮(zhèn)痛解痙、止咳平喘；杏仁降氣止咳、祛痰平喘；連翹清熱解毒、消腫散結(jié)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，麻黃堿可明顯松弛支氣管平滑肌，還能改善小氣道阻塞[9]；洋金花生物堿可對支氣管平滑肌痙攣發(fā)揮解痙作用[10]；苦杏仁的有效成分苦杏仁苷能抑制支氣管平滑肌細胞的增殖[11]。噻托溴銨具有較長的作用時間，彌補了第1代抗膽堿藥需要頻繁服藥的局限。相關(guān)研究結(jié)果表明，與安慰劑相比，每日服用1次噻托溴銨可以改善支氣管擴張、呼吸困難評分和健康狀況評分，并減少AECOPD惡化和住院。本研究中，觀察組患者的總有效率(96.00%)與對照組(84.00%)比較顯著升高，觀察組患者治療后中醫(yī)癥狀積分與對照組比較顯著降低，提示止喘靈注射液聯(lián)合噻托溴銨吸入粉霧劑治療AECOPD的效果顯著，能明顯改善患者臨床癥狀。肺功能是反應(yīng)AECOPD患者通氣功能及氣道受限程度的重要指標(biāo)，一般表現(xiàn)為FEV1%、FEV1/FVC等指標(biāo)異常。本研究中，觀察組患者治療后的FEV1%與對照組比較顯著升高，F(xiàn)EV1/FVC與對照組比較顯著降低，與孫志芬等[12]的研究結(jié)果相似，提示止喘靈注射液聯(lián)合噻托溴銨吸入粉霧劑能明顯改善AECOPD患者的肺功能。

T淋巴細胞參與AECOPD的炎癥過程，尤其是輔助T細胞在該過程中發(fā)揮了重要作用[13-14]。Th17是輔助T細胞亞群，具有強大的促炎能力[15]。Th17亞群與Treg細胞密切相關(guān)，Treg細胞表面表達CD4和CD25，并通過特征性轉(zhuǎn)錄因子FOXP3的核表達來識別[16]。Treg細胞通過直接接觸和分泌抗炎細胞因子(主要是轉(zhuǎn)化生長因子β和IL-10)，在維持外周免疫耐受中發(fā)揮重要作用。相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，COPD患者氣道中持續(xù)存在的炎癥可能與Treg細胞或Th17反應(yīng)異常有關(guān)。Zhang等[17]發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者外周血Th17/Treg細胞比例與健康者比較明顯降低。因此，本研究通過觀察AECOPD患者治療前后Th17/Treg細胞相關(guān)因子表達及其比值的變化以探究止喘靈注射液改善AECOPD病情的機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后血清IL-10水平及Th17/Treg細胞比值與對照組比較顯著升高，血清IL-17水平與對照組比較顯著降低，提示喘靈注射液能明顯糾正AECOPD患者Th17/Treg細胞的免疫失衡。

本研究中采用圣喬治量表評估AECOPD患者的生活質(zhì)量，該問卷最早由Jones等4位學(xué)者于1991年設(shè)計并用于評價慢性氣流受限性疾病對生活質(zhì)量的影響。陳浩等[18]的研究結(jié)果顯示，AECOPD患者中FEV1與圣喬治量表各維度得分及總分呈負相關(guān)，在急性加重期與穩(wěn)定期患者中隨著臨床癥狀的改善，圣喬治量表各維度得分及總分均降低。本研究中，觀察組患者治療后的圣喬治量表各維度評分與對照組比較顯著降低，提示喘靈注射液聯(lián)合噻托溴銨吸入粉霧劑能明顯改善AECOPD患者的生活質(zhì)量。此外，本研究觀察了治療期間兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩者聯(lián)合治療安全可靠。

綜上所述，止喘靈注射液聯(lián)合噻托溴銨吸入粉霧劑治療AECOPD的效果顯著，能明顯改善患者的臨床癥狀及肺功能，糾正Th17/Treg細胞的免疫失衡，提高生活質(zhì)量。