對(duì)《傷寒論》汗出一癥的認(rèn)識(shí)

許澤華，周勝紅

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014

出汗是機(jī)體正常的生理活動(dòng)之一，亦是機(jī)體重要的臨床病理表現(xiàn)[1]。汗液的形成受多種因素影響，《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗”，表明汗液是陰津受陽氣的蒸化作用所形成的。因此，汗液的形成與陽氣的盛衰、陰津的盈虧密切相關(guān)[2-3]。另外，汗液需要通過肌膚腠理排出體外，而衛(wèi)氣具有“肥腠理，司開闔”之功，故汗液的正常與否亦受衛(wèi)氣強(qiáng)弱的影響[3-4]。此外，外界六淫邪氣如風(fēng)邪、寒邪、熱邪等也會(huì)影響腠理的開闔，從而影響汗液的排泄[5]。由上可知，通過了解汗出情況，可以判斷機(jī)體陰陽是否協(xié)調(diào)、區(qū)分所受外邪之性質(zhì)等，從氣能生津、津能載氣、津血同源等角度進(jìn)行分析，汗出還可反映機(jī)體氣血津液的盛衰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證實(shí)，有多種疾病在臨床上會(huì)出現(xiàn)汗出異常的癥狀，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌失調(diào)等[6]。因此，機(jī)體的虛實(shí)強(qiáng)弱以及疾病的性質(zhì)可以通過汗出反映出來。《傷寒論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證，而六經(jīng)辨證中多有涉及汗出且描述翔實(shí)，具有不可忽視的臨床意義[7]。現(xiàn)對(duì)汗出在《傷寒論》六經(jīng)辨證中的應(yīng)用探討如下。

1 分經(jīng)論汗出

《傷寒論》之六經(jīng)為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰之代稱，對(duì)于其認(rèn)識(shí)，以六經(jīng)臟腑氣化說為主，涉及臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化等方面，是對(duì)機(jī)體生理功能的總結(jié)[8]。由于六經(jīng)對(duì)應(yīng)臟腑各不相同，其循行部位、陰陽氣血的多少也不同，因此，當(dāng)六經(jīng)發(fā)生病變，其邪之出入途徑及病理表現(xiàn)等亦不相同。如太陽內(nèi)應(yīng)膀胱，經(jīng)腑相連，故太陽腑之氣要通過太陽之經(jīng)行于體表，以固護(hù)機(jī)體，抵抗外邪侵襲。因此，太陽受邪，多指表證，出現(xiàn)脈浮、頭痛、惡寒等癥，若正未勝邪，隨經(jīng)入里，則又為傳經(jīng)之說，另當(dāng)別論[9]。“陽明之為病，胃家實(shí)也”(191條)，由此可知，陽明受邪，病位在胃腸，且病性為實(shí)，又因陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，正氣祛邪之力強(qiáng)大，故病理變化在內(nèi)表現(xiàn)為燥屎內(nèi)結(jié)，在外則為大汗出、高熱等[9-10]。少陽則指半表半里，位于太陽與陽明之間，如《素問·陰陽離合論》言：“少陽主樞”，故邪在此經(jīng)既可外出太陽以開，又可內(nèi)從陽明以闔，其應(yīng)膽與三焦，結(jié)合其經(jīng)絡(luò)循行部位，可知其病理表現(xiàn)以耳聾、目眩、口苦等為主[11-12]。三陰病病性則以正虛為主，在此基礎(chǔ)上又各具特點(diǎn)，如太陰主脾，其癥以脾虛為主，多有腹脹、腹痛、自利等表現(xiàn)；少陰對(duì)應(yīng)心腎，病理改變具有陽微陰盛的特點(diǎn)，表現(xiàn)為“脈微細(xì)，但欲寐”等；厥陰病則主要突出一個(gè)“極”字，既可看作是疾病的一個(gè)發(fā)展階段，又可以看作疾病發(fā)生變化的開端，以陰陽轉(zhuǎn)化、寒熱錯(cuò)雜等為其特征[13]。對(duì)于汗出一癥，《傷寒論》中除太陰病僅在兼表證時(shí)提及可以使用汗法治療以外，其余五經(jīng)病均有汗出的記錄，且由于對(duì)應(yīng)臟腑以及循行部位、陰陽氣血等不同，各經(jīng)病之汗出也不相同。

1.1 太陽病之汗出太陽病篇第2條中提及“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”，該條文論述了太陽中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其汗出反映了太陽中風(fēng)是由外感風(fēng)邪所致，因?yàn)轱L(fēng)邪客表會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)強(qiáng)不能顧護(hù)營陰，加之風(fēng)性開泄，內(nèi)迫營陰，所以導(dǎo)致汗出于外[14]。第13條論述了太陽中風(fēng)的發(fā)病機(jī)理為“陽浮而陰弱”，陽浮即衛(wèi)強(qiáng)，陰弱即營弱，而“陰弱者，汗自出”表明營弱是導(dǎo)致汗出的原因之一，其中，“自”字突出了太陽中風(fēng)證之汗出的特點(diǎn)為出現(xiàn)較快，且由于其汗出是營弱衛(wèi)強(qiáng)所致，故汗出與發(fā)熱多同時(shí)出現(xiàn)[14]。第14條則指出凡屬太陽病者，均有可能出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)等癥狀，是對(duì)第13條的擴(kuò)充，出現(xiàn)汗出的癥狀即可表明其屬于太陽表虛的營衛(wèi)不和證[9]。由于該汗出并非實(shí)證所致，所以汗出量相對(duì)較少，觸之僅限皮膚濕潤[9]。

1.2 陽明病之汗出第193條對(duì)陽明病的外在癥狀進(jìn)行了論述，言病在陽明病者會(huì)出現(xiàn)高熱癥狀，且不惡寒而反惡熱、并伴有“汗自出”之癥。由此得知，陽明病亦會(huì)出現(xiàn)“汗自出”。然陽明病之“汗自出”不同于太陽病之“汗自出”，該汗是由于熱邪入里，蒸迫機(jī)體津液所致，為實(shí)熱證[15]。又因陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，故正邪于此經(jīng)相爭(zhēng)，斗爭(zhēng)最為激烈，因此，陽明經(jīng)病所致之汗出量最多。第197條對(duì)邪由太陽內(nèi)傳陽明進(jìn)行了論述，患者在發(fā)熱、無汗的前提下出現(xiàn)了嘔吐不能進(jìn)食的癥狀，似欲傳少陽，但只要出現(xiàn)“汗出濈濈然”，亦當(dāng)為邪入陽明。第200條亦指出“濈然微汗出”是太陽之邪傳入陽明的典型癥狀。以上兩條均指明，若邪在陽明，則其汗有“濈然而出”的特點(diǎn)。而當(dāng)胃中寒冷時(shí)，陽明病之汗出亦是連綿不斷，第203條對(duì)此進(jìn)行了論述，其言陽明病會(huì)出現(xiàn)“手足濈然汗出”的癥狀，同時(shí)可能伴有不能食、小便不利等，這是“中寒”，即胃中虛寒所致，為“欲作固瘕”的征兆[16]。由于該汗是因胃中寒冷陽氣不固所致，因此，該汗除了量多連綿不斷之外，觸之多涼，屬虛寒證。由上可知，若汗出連續(xù)且量多，則病性無論是實(shí)熱還是虛寒，均屬于陽明病范疇。另外，第213條指出，陽明病如果出現(xiàn)浮緊脈，則會(huì)伴有陣發(fā)性潮熱癥狀，若“但浮者，必盜汗出”，浮脈表明外邪尚在陽明經(jīng)未及入腑，因此，通過第213條可知，陽明病若屬經(jīng)證，還會(huì)出現(xiàn)盜汗的現(xiàn)象，這是由于亢盛的陽氣入于陰，逼陰外出所致。有學(xué)者認(rèn)為，盜汗多見于太陽陽明合病之時(shí)[17]。

1.3 少陽病之汗出第281條闡明了少陽病汗出的特征為“目合則汗”，即盜汗。因盜汗多由氣郁化火所致，而邪在三陽，少陽更易出現(xiàn)氣郁化火之證，是故該條文雖并未直言少陽，但從脈、證上論述，通過脈象表達(dá)三陽經(jīng)熱邪壅盛，聯(lián)合盜汗則可確定治在少陽。除盜汗外，患者還會(huì)出現(xiàn)昏昏欲睡的癥狀，因邪在三陽，陽氣亢邪之力較強(qiáng)，故脈象表現(xiàn)為浮大脈。

1.4 少陰病之汗出第297條“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰”，指出少陰病汗出是由于亡陽所致。緊脈在太陽病中亦會(huì)出現(xiàn)，反映寒邪客表，但由于寒主收引，故太陽病中若出現(xiàn)緊脈，則多無汗出之癥，用麻黃湯以治之。但若脈緊與出汗同時(shí)出現(xiàn)，則表明寒邪已由太陽飛渡少陰，使少陰之陽受損，變?yōu)楹⑼鲫栕C，屬少陰病。

1.5 厥陰病之汗出“兩陰交盡，名曰厥陰”，而“交盡”之意，意在極點(diǎn)，體現(xiàn)為轉(zhuǎn)化或終止。因此，厥陰病在臨床上多表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜或寒熱之證相互轉(zhuǎn)化等，且汗出之成因也相對(duì)復(fù)雜。其汗或由陽氣恢復(fù)太過所致，如第348條所言：“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出……”該“汗出”是由陽氣恢復(fù)太過所致?；蛉绲?85條所言，由陰陽失衡，陰氣過盛而陽氣衰微以致虛陽浮越于外不得入內(nèi)所致，其汗當(dāng)伴厥逆，曰“汗出而厥”。或如第395條所言，是傷寒誤用吐下之法導(dǎo)致機(jī)體“極虛”，進(jìn)而出現(xiàn)“復(fù)極汗出”。此“極虛”即指胃虛，因胃陽虛無以固攝，使虛陽浮越于外，是故汗出。

2 病、證汗不同

2.1 陽微結(jié)與少陰病第156條通過是否但頭汗出對(duì)陽微結(jié)和少陰病進(jìn)行了辨別，其言陽微結(jié)與少陰病雖均表現(xiàn)為脈沉緊，但陽微結(jié)者因陽熱凝結(jié)于內(nèi)不得宣發(fā)，會(huì)有“頭汗出”之癥，具有齊頸而還的特點(diǎn)，而少陰病之汗出是因陽虛不固所致，加之頭為諸陽之會(huì)，因此，少陰之汗出不會(huì)僅限于頭部，故“但頭汗出”可作為于陽微結(jié)中排除少陰病的關(guān)鍵癥狀[18]。

2.3 虛證與實(shí)證太陽病可分為太陽中風(fēng)與太陽傷寒，中風(fēng)者因風(fēng)邪傷衛(wèi)而多汗出，屬太陽表虛證，但傷寒者多感受寒邪，以致腠理閉塞而無汗，屬太陽表實(shí)證，第36條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘”，對(duì)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行了提煉，合之被稱之為“傷寒八證”[9]。第208條指出，雖病在陽明者，當(dāng)有多汗之癥，若患者胃氣久虛，亦有可能無汗，并伴有“身如蟲行皮中狀”，是對(duì)陽明虛證與陽明實(shí)證的論述。細(xì)究之，陽明多汗是由于陽明為水谷之海，津液化生之源，故陽明不虛，則陽熱之邪入里可迫津液外泄，導(dǎo)致汗出。但若陽明已虛，津液生化乏源，則陽熱再盛，亦無津液可以蒸迫，是故無汗，即“陽明病……無汗……以久虛故也”，此虛即指胃氣虛。由上可知，太陽病之虛證多汗出，實(shí)證為無汗，而陽明病與之相反，實(shí)證汗出多，虛證反無汗。

3 由汗辨預(yù)后

3.1 汗出則愈因太陽病多為邪在肌表，故多以汗法治之，如桂枝湯、麻黃湯等均是發(fā)汗之劑[20]。通過第13條方后注可知，用桂枝湯發(fā)汗，當(dāng)“啜熱稀粥，以助藥力”，服藥后若出現(xiàn)“遍身，微似有汗”則是陰陽調(diào)和，病情向愈的征兆[21]。但若未見汗出，只要診斷明確，則當(dāng)繼續(xù)如前法服藥；仍不汗者，則要增加用藥量及用藥次數(shù)，用量可達(dá)半日三服；若遇病情較重者，則可隨時(shí)服之，不必憂量。另外，只要惡風(fēng)、發(fā)熱等癥狀存在，可持續(xù)用藥，直至汗出為止。由此可以看出，汗出與否是判斷桂枝湯是否起效的關(guān)鍵所在。此外，麻黃湯方當(dāng)“復(fù)取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息”、大青龍湯方當(dāng)“取微似汗，汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服”、五苓散方當(dāng)“多因暖水，汗出愈”、甘草附子湯方當(dāng)“初服得微汗則解”等，均是對(duì)服藥后汗出方為取效的描述[21]。第98條“太陽病未解，脈陰陽具停，必先振慄，汗出而解”，對(duì)戰(zhàn)汗進(jìn)行了描述，指出汗出為戰(zhàn)汗而解之征。第115條通過發(fā)熱、惡寒、渴甚欲飲等癥以表明肺氣受邪，并言“自汗出，小便利”為“其病欲解”之貌，究其原因，乃肺氣利者得通三焦，得輸津液。而三焦通調(diào)，津液輸布正常是汗出和小便利的必要條件，故外得汗出且小便利可作為疾病向愈的征兆。除以上條文外，第50條言：“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈”，但若誤用下法，傷及正氣，則會(huì)出現(xiàn)身重、心悸、脈微等癥，須待陰陽自和，正氣恢復(fù)以祛邪外出方可病愈，在外則表現(xiàn)為“自汗出乃解”；第119條對(duì)癥似傷寒的溫病進(jìn)行了論述，言其不可以火治之，“被火者必譫語”，并言其“解之當(dāng)汗出”；第124條從脈象上證實(shí)了汗出為疾病欲解之癥，其言“欲自解者，必當(dāng)先煩，乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解也”，以上均表明汗出為太陽病欲解的征象。

若為陽明病，汗出亦可作為疾病向愈的指征。第204條言陽明病者，如內(nèi)有水濕之邪，則會(huì)出現(xiàn)小便不利、骨節(jié)疼痛、微熱等癥狀，解之當(dāng)“濈然汗出”，此為“水不勝谷氣，與汗共并”而出之由，此“水”指水濕之邪，“谷氣”為胃陽之氣。第229條指出，陽明病若熱入血室，出現(xiàn)僅頭部汗出者，當(dāng)刺其期門，使之“濈然汗出則愈”，表明陽明病熱入血室者，病解時(shí)當(dāng)周身汗出。第243條“陽明病……不大便而嘔……可與小柴胡湯……身濈然而汗出解也”，則論述了陽明病不大便者，以和法治之當(dāng)汗出則愈。由以上條文可知，陽明病欲解之汗出，不同于太陽病欲解之汗出，其為濈然貌，是連續(xù)不斷的。

若為少陽病，亦有汗出而解之時(shí)，如第107條所述，少陽病若誤用下法，但柴胡證仍在者，可繼續(xù)以柴胡湯治療，病解之時(shí)必當(dāng)有“蒸蒸而振，發(fā)熱汗出”的表現(xiàn)，為少陽病經(jīng)戰(zhàn)汗而解的典型例子[22]。第157條亦對(duì)戰(zhàn)汗可作為小柴胡湯證作解的標(biāo)志進(jìn)行了論述。

對(duì)于陰證，亦有汗出為愈的情況。如第371條言，對(duì)于少陰病有唾膿血、泄利癥狀的寒熱錯(cuò)雜之證，當(dāng)用麻黃升麻湯治療，而服藥當(dāng)“分溫三服……令盡，汗出則愈”；第375條“下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈”，論述了陽氣恢復(fù)，陽氣破陰的情況，其汗當(dāng)為微微汗出且伴有微熱之相。第381條則論述了戴陽輕證者，“必郁冒，汗出而解”，因汗出提示已有陽氣恢復(fù)之相，故病欲解時(shí)會(huì)有汗出的癥狀。

3.2 汗出病進(jìn)汗出不僅出現(xiàn)于疾病向愈之時(shí)，病情加重時(shí)亦會(huì)有汗出的情況，且病進(jìn)多為汗出太過[23]。如陽明病雖汗出本多，但亦如第258條所言，汗出過多，亦為太過，會(huì)導(dǎo)致“陽絕于里，亡津液”的情況出現(xiàn)。“絕”指胃陽被孤絕于內(nèi)，而非斷絕之意。再如第314條所言，若少陰病出現(xiàn)“汗出不煩”的癥狀，則提示正不勝邪，陰陽之氣外亡，多預(yù)后不良。第360條“傷寒六七日，不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死”，提示陰盛格陽，亦為死證。第367條“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急……四逆湯主之”，提示陽氣亡失于外。另外，汗法使用不當(dāng)、誤用汗法等均可導(dǎo)致汗出太過，使病不愈或加重。如第65條言，太陽病若發(fā)汗太過，則有可能出現(xiàn)“叉手自冒心，心下悸”等癥，提示因過汗而傷及了心陽。第22條則表明發(fā)汗太過可出現(xiàn)漏汗之癥，而漏汗又會(huì)傷及陽氣，出現(xiàn)惡風(fēng)、小便難、四肢屈伸不利等癥。第215條則提示若不當(dāng)汗而汗則會(huì)出現(xiàn)大便硬、微煩等癥，究其原因，此為過汗導(dǎo)致“亡津液，胃中干燥”所致。

4 其他

汗出在《傷寒論》中的應(yīng)用，還可體現(xiàn)在指導(dǎo)治療及用藥、判斷傳經(jīng)等方面。如第18條所言，桂枝湯本適用于營衛(wèi)不和的中風(fēng)表虛之證，但對(duì)于脈浮緊，發(fā)熱、汗不出的傷寒表實(shí)證，則“不可與之也”，第39條則提示大青龍湯可用于“太陽中風(fēng)……不汗出而煩躁者”，但對(duì)于“脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服”。此即以汗出區(qū)分病性虛實(shí)，進(jìn)而判斷治療用藥，并舉例太陽虛證可用桂枝湯，實(shí)證可用大青龍湯。另外，第220條言：“陽明病脈遲……手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之?！痹摋l中“手足濈然汗出”并非單指手足有汗，而是指周身包括手足在內(nèi)的汗出，提示熱盛于里，當(dāng)以大承氣湯治之[24]；第27條則論述了服用桂枝湯之后，若汗出過多，則會(huì)出現(xiàn)“大煩，渴不解，脈洪大”等癥，這是由于汗出過多致津氣被傷，進(jìn)而導(dǎo)致太陽之邪內(nèi)傳陽明所致。另外，汗血同源，故衄血亦可作為汗出的一種形式，又被稱之為“紅汗”[25]，如第47條所言，邪在太陽，若已病八九日仍有表證者，當(dāng)以汗法治之，但若病重，則可能出現(xiàn)鼻衄而無汗出，病亦可解，即所謂“劇者必衄，衄乃解”，是衄以代汗的典型代表。

5 小結(jié)

出汗可以是生理性的，也可以是病理性或誤治所形成的，其既可祛邪外出，使?fàn)I衛(wèi)自和，亦會(huì)傷津耗氣或致亡陽，是臨床上用于診斷疾病的重要癥狀之一?！秱摗穼?duì)汗出的描述，涉及廣泛且詳細(xì)。如六經(jīng)中有五經(jīng)涉及汗出，且汗出形式各異，分為微汗、戰(zhàn)汗、冷汗、熱汗、紅汗、大汗出等，成因也各不相同。又如汗出部位包含手足汗出、但頭汗出、周身汗出等，亦如從鑒別診斷、判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療及用藥、判斷傳經(jīng)等多個(gè)層面對(duì)汗出的應(yīng)用進(jìn)行論述。以上均可表明張仲景對(duì)“汗出”一癥的重視。另外，應(yīng)用汗法可無汗，汗出亦非全由汗法使然，故對(duì)《傷寒論》汗出的認(rèn)識(shí)，還當(dāng)區(qū)別于汗法，兩者不可混為一談[26]。以上僅為筆者淺陋之識(shí)，對(duì)于《傷寒論》“汗出”之癥的相關(guān)認(rèn)識(shí)，還望各位同道不吝指正。