介入治療在血管通路并發(fā)癥中的應(yīng)用

卞雪芹 綜述 葉 紅 審校

慢性腎臟病(CKD)的發(fā)病率和患病率逐年增高,由其導(dǎo)致終末期腎病(ESRD)人數(shù)持續(xù)增加,預(yù)計(jì)到2030年全球接受腎臟替代治療的人數(shù)將達(dá)到543.9萬(wàn)[1]。維持性血液透析(MHD)是ESRD患者最主要的腎臟替代療法,良好的血管通路是MHD順利進(jìn)行的重要保證和“生命線”。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVG)及帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(TCC)是MHD常用的三種血管通路[2]。血管通路并發(fā)癥已成為血液透析(HD)患者僅次于心血管系統(tǒng)疾病的住院重要原因[2],而通路的質(zhì)量直接影響患者的透析和生存質(zhì)量[3]。 血管狹窄是血管通路最常見(jiàn)并發(fā)癥,血管重塑和內(nèi)膜增生是其重要發(fā)病機(jī)制[4-5],血管腔內(nèi)介入治療在血管通路相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[6]。

常用的介入技術(shù)

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)PTA是利用球囊壓力對(duì)血管內(nèi)狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張,是多數(shù)血管通路狹窄病變的首選療法。早在1982年,Gordon等[7]首次報(bào)道了PTA在透析用血管通路中的應(yīng)用,且手術(shù)成功率為100%。PTA具有較高的安全性和易操作性,PTA后殘存狹窄<20%表明擴(kuò)張效果滿意,如果反復(fù)擴(kuò)張后殘存狹窄仍然>30%提示需要更高壓力的球囊才能達(dá)到治療效果[2]。血管內(nèi)膜增生引起的靜脈狹窄以血管局部平滑肌細(xì)胞增殖引起的同心增厚和管腔直徑減小為特征,反復(fù)PTA刺激血管內(nèi)膜增生則加重了其再狹窄的發(fā)生[8]。普通高壓球囊在解決一些頑固性狹窄時(shí)仍具有一定的局限性。因此,臨床需求決定了產(chǎn)品的開(kāi)發(fā),目前用于血管通路血管成形常用球囊有普通球囊(POBA)、高壓球囊(HPB)、切割球囊(CB)以及藥物涂層球囊(DCB)等,需要術(shù)者根據(jù)病變的具體特征從而選擇不同的球囊。

PTA可在超聲或數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下進(jìn)行。2015年,《歐洲超聲介入(INVUS)治療指南》指出,INVUS可用于全身多部位血管通路病變的介入治療[9]。與DSA相比, INVUS對(duì)設(shè)備和場(chǎng)所要求較低,在一般手術(shù)室或操作間即可開(kāi)展。此外由于二維顯像局限性,DSA可能會(huì)漏診部分狹窄病變,而超聲在靈活掃描切面的同時(shí)可顯示血流及血管內(nèi)外結(jié)構(gòu)的更多細(xì)節(jié)。PTA時(shí)需要選擇合適的穿刺點(diǎn)入路操作,對(duì)于一些困難血管的穿刺,超聲可實(shí)時(shí)引導(dǎo)、精準(zhǔn)定位,減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥。PTA過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘穿透血管壁引起的血管破裂,超聲引導(dǎo)則容易發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥。當(dāng)然,超聲也有其局限性,由于肋骨、肺部氣體的影響,超聲無(wú)法診斷及輔助處理中心靜脈病變,僅可用于外周血管病變的治療。

關(guān)于PTA時(shí)球囊大小、工作壓力、作用時(shí)間一直是臨床醫(yī)生探討的問(wèn)題,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,延長(zhǎng)PTA的工作時(shí)間,臨床即刻效果更好,然而6個(gè)月的開(kāi)放率并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[10]。長(zhǎng)期以來(lái),關(guān)于球囊大小的選擇一直主張漸進(jìn)式增大而非初始就是用大直徑的球囊治療,然而目前關(guān)于此部分仍然缺乏大量的臨床隨機(jī)研究結(jié)果。

經(jīng)皮支架植入術(shù)(PTS)PTS為解決血管狹窄、破裂等并發(fā)癥及其他血管通路相關(guān)問(wèn)題拓展了新的思路。最新國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)建議支架植入的適應(yīng)證[11]:(1)中心靜脈狹窄在PTA中出現(xiàn)急性彈性回縮(管腔殘存狹窄>50%)和3月內(nèi)反復(fù)發(fā)生的狹窄(管腔殘存狹窄>30%);(2)復(fù)發(fā)性AVG靜脈吻合口狹窄;(3)病變部位無(wú)法行外科手術(shù),如AVF頭靜脈弓的狹窄;(4)AVG和AVF支架內(nèi)再狹窄?；诨颊叩腅SRD生存計(jì)劃,支架植入應(yīng)充分考慮對(duì)未來(lái)通路選擇的影響[2]。

支架類型包括自膨式支架和球擴(kuò)式支架,血管通路中使用較多的是自膨式支架。第一代自膨式支架為金屬裸支架(BMS),第二代自膨式支架由鎳鈦合金制成,而第三代支架為表面覆蓋可降解或不可降解的聚合物薄膜的金屬支架, 即覆膜支架(CS),目前市售的CS有3種類型,支架內(nèi)表面覆蓋材料的金屬支架(Viabam)和外表面覆蓋材料的支架(Fluency)及內(nèi)外表面均有覆蓋材料的支架。CS應(yīng)用于HD血管通路早在1996年就有文獻(xiàn)報(bào)道[12],由于其能夠提供相對(duì)穩(wěn)定及不易變化的血管腔體從而降低再狹窄的發(fā)生。近年來(lái)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床,尤其是合并長(zhǎng)段狹窄或者特殊解剖部位的狹窄，例如近心端腋靜脈、頭靜脈弓等。CS覆蓋物能夠減少內(nèi)膜增生的影響,因此其再狹窄發(fā)生率顯著低于BMS。

DSA下的支架植入技術(shù)對(duì)于支架的規(guī)格和術(shù)者的技巧都有較高的要求,為避免支架置入后的移動(dòng)及脫位,臨床專家建議用于靜脈移植物的支架應(yīng)大于原始尺寸20%～ 30%,同時(shí)支架成功放置后,為了使支架與血管壁貼合及展開(kāi)CS內(nèi)覆蓋物,可予以同等大小球囊輕輕地?cái)U(kuò)張支架從而優(yōu)化血管管腔。

介入技術(shù)的應(yīng)用

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟不良是內(nèi)瘺早期失功的主要原因,內(nèi)瘺成熟不良往往合并血管狹窄。早期對(duì)于內(nèi)瘺成熟不良的處置主要有延長(zhǎng)內(nèi)瘺成熟的等待時(shí)間、重建血管通路等方法。近年來(lái),PTA技術(shù)逐漸應(yīng)用于內(nèi)瘺成熟不良的治療,無(wú)論是近吻合口狹窄、靜脈流出道狹窄還是流入道動(dòng)脈狹窄的處理。研究顯示[13],PTA可以顯著提高內(nèi)瘺早期的成熟,其技術(shù)成功率和臨床成功率分比為98%和89%,與外科手術(shù)相比,兩者遠(yuǎn)期開(kāi)放率并無(wú)顯著差異。

中心靜脈狹窄(CVS)CVS或中心靜脈閉塞(VO)是HD患者常見(jiàn)且嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)病率為25%～40%,病變多位于無(wú)名靜脈及鎖骨下靜脈。目前指南推薦CVS的治療首選PTA。PTA應(yīng)用于中心靜脈疾病治療的報(bào)道最早見(jiàn)于30年前,由于中心靜脈狹窄病變程度及閉塞時(shí)間長(zhǎng)短不同,同時(shí)研究者的評(píng)價(jià)方法、技術(shù)手段及設(shè)備不同,因此關(guān)于PTA在中心靜脈病變處理中的臨床成功率和技術(shù)成功率都不完全一致。中心靜脈病變PTA術(shù)后遠(yuǎn)期開(kāi)放率也并不理想,有研究報(bào)道PTA 后的血管新生內(nèi)膜及增生性病變比原始狹窄中更嚴(yán)重,因此建議無(wú)癥狀的 CVS 不宜積極行PTA[14]。

CVS 在PTA后狹窄未解除或術(shù)后3月內(nèi)狹窄再發(fā),指南建議放置支架同時(shí)需要密切隨訪[2,15]。既往研究數(shù)據(jù)表明[16]，在反復(fù)PTA失敗的病變中使用支架具有一定的優(yōu)勢(shì),然而靜脈內(nèi)PTS也有許多局限性,如支架遷移、破裂、支架內(nèi)內(nèi)膜增生等。盡管存在上述缺點(diǎn),PTS在難治性血管通路病變的治療中仍具有積極的臨床意義,可即時(shí)開(kāi)通、即刻使用。對(duì)于 PTA 及 PTS 均失敗的 CVS 患者,必要時(shí)需要采用外科手術(shù)治療。

內(nèi)瘺吻合口及外周靜脈流出道狹窄吻合口及外周靜脈流出道狹窄是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的主要原因。目前PTA是處理上述病變的常規(guī)治療手段。Bountouris等[17]采用PTA治療AVF狹窄患者,6月初級(jí)開(kāi)放率為61%,12月次級(jí)開(kāi)放率可達(dá)89%。在PTA靶病變部位出現(xiàn)血管回縮及新生內(nèi)膜增生是導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄再發(fā)生的主要機(jī)制,因此,PTA雖然具有一定的治療優(yōu)勢(shì),但其遠(yuǎn)期療效并不樂(lè)觀,為提高療效,眾多研究者嘗試使用各種不同類型的球囊或支架來(lái)治療頑固性或周期性靜脈流出道狹窄,例如DCB、CB和CS,并對(duì)其臨床療效進(jìn)行比較。

Yildiz等[18]將DCB用于AVF靜脈流出道病變中,其6月的初級(jí)開(kāi)放率高于HPB組(96.9%vs20.3%,P<0.001),而兩組9月和12月的初級(jí)開(kāi)放率相近。在治療AVG狹窄方面,Haskal等[19]研究結(jié)果提示使用CS 6月后靶病變初級(jí)開(kāi)放率高于PTA組(51%vs23%,P<0.001)。Saleh等[20]觀察到CB組6月、12月的初級(jí)通暢率(86%、63%)顯著高于對(duì)照組(56%、37%)。且在靜脈吻合口狹窄亞組中,CB組6月、12月的次級(jí)通暢率分別為(84%、55%),顯著高于常規(guī)高壓球囊?？梢?jiàn)在治療靜脈吻合口狹窄上,CB的開(kāi)放效果更好,這主要?dú)w功于其對(duì)新生內(nèi)膜彈性纖維層的切割作用。對(duì)于反復(fù)發(fā)生的狹窄,我們建議使用足夠長(zhǎng)的CS來(lái)覆蓋其邊緣附近的靜脈瓣膜防止支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[21],同時(shí)還需兼顧支架的尺寸對(duì)非病變血管部位功能的影響,例如因支架過(guò)大導(dǎo)致有效管腔變小,從而影響靜脈回流等問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步以及生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展,未來(lái)一定會(huì)出現(xiàn)更多新型支架為血管通路帶來(lái)更長(zhǎng)久的遠(yuǎn)期開(kāi)放率。

頭靜脈弓狹窄頭靜脈弓指頭靜脈與腋靜脈匯合共同形成鎖骨下靜脈之前在肩部彎成的弓形結(jié)構(gòu),由于其特殊解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)瘺血流動(dòng)力學(xué)的影響,此處極易發(fā)生狹窄,且常規(guī)PTA對(duì)頭靜脈弓狹窄的療效不佳,影響其療效的主要障礙為病變部位短期內(nèi)再狹窄、通路開(kāi)放率低及術(shù)中血管破裂。Rajan等[22]研究提示在處理頭靜脈弓狹窄中,CS的療效顯著優(yōu)于HPB,其3月、6月、12月的通暢率分別如下:HPB組為60%、0和0,CS組為100%、100%和29%(P<0.01)。既往研究[23]提示支架在頭靜脈弓狹窄中的積極作用,但是其操作要求較高,主要包括支架規(guī)格種類的選擇以及手術(shù)技巧的要求。特別是與腋靜脈的交界處,支架的前緣應(yīng)覆蓋病灶,但不可破壞腋靜脈及鎖骨下靜脈的完整性。同時(shí)支架尾部移植物邊緣需延伸至健康血管,否則新的邊緣狹窄肯定會(huì)延伸,需要重復(fù)血管成形術(shù)或額外的支架移植物向周圍擴(kuò)展。

假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤主要是由于反復(fù)定點(diǎn)穿刺、內(nèi)瘺過(guò)早使用及內(nèi)瘺近心端的狹窄而導(dǎo)致血管膨大。 通常情況下假性動(dòng)脈瘤不需要緊急處理, 應(yīng)根據(jù)病變部位覆蓋皮膚的完整性以及瘤體增大程度決定是否干預(yù)。對(duì)于有癥狀、體積迅速增大、有破裂風(fēng)險(xiǎn)的需要積極處理。外周靜脈流出道游狹窄所致的靜脈瘤樣擴(kuò)張,不宜支架植入,可參考外周靜脈狹窄的處置方法。移植物內(nèi)瘺中形成的假性動(dòng)脈瘤,非感染、皮膚破潰的情況下可使用支架植入。Schmelter等[24]評(píng)價(jià)CS治療AVG和AVF合并假性動(dòng)脈瘤、血管破裂時(shí)發(fā)現(xiàn),6月、12月、24月的一期通暢率分別為45.5%、31.3%、19.2%,由于支架內(nèi)仍可發(fā)生再狹窄和血栓形成,其遠(yuǎn)期通暢率仍有待更多的大型臨床研究結(jié)果。

血管通路介入技術(shù)的展望

隨著新技術(shù)、器材的出現(xiàn),真正的血管通路“腔內(nèi)時(shí)代”已經(jīng)到來(lái)。在血管通路建立方面,腔內(nèi)AVF成型術(shù)(EndoAVF)已應(yīng)用于臨床[25]。與外科開(kāi)放手術(shù)相比,EndoAVF具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),可最大限度地減少術(shù)中操作對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。目前,EndoAVF有兩種系統(tǒng)：Ellipsys和EverlinQ。Ellipsys是一種在超聲引導(dǎo)下的單導(dǎo)管系統(tǒng),使用熱量和壓力促進(jìn)血管吻合以建立內(nèi)瘺。其3月、6月和12月的次級(jí)通暢率分別為91.6%、89.3%和86.7%,約72%的患者需要PTA促成熟[26]。EverlinQ在超聲或X線透視引導(dǎo)下放置于動(dòng)脈和靜脈的雙導(dǎo)管系統(tǒng),通過(guò)激活磁體對(duì)齊導(dǎo)管,使用射頻能量創(chuàng)建內(nèi)瘺。FLEX前瞻性研究結(jié)果顯示EverlinQ構(gòu)建AVF成功率達(dá)97%,6月通暢率96%[27]。盡管EndoAVF短期內(nèi)證明了安全性和有效性,但長(zhǎng)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。

在血管通路維護(hù)方面,DCB的應(yīng)用前景令人鼓舞。目前臨床常用的DCB包被的藥物以紫杉醇為主,其作用機(jī)制是通過(guò)藥物引起細(xì)胞凋亡并抑制平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移,阻止新內(nèi)膜增生,從而減少通路再狹窄的發(fā)生。一項(xiàng)納入16個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析[28],顯示紫杉醇DCB可顯著提高術(shù)后早期靶病變通暢率和通路累積通暢率。兩個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)均表明DCB組的遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于HPB組[29-30]。金其莊教授牽頭的中國(guó)首個(gè)DCB在血管通路中應(yīng)用的多中心隨機(jī)對(duì)照研究[31],共納入161例患者,研究結(jié)果提示DCB 6月的靶病變一期通暢率顯著提升,12月靶病變和血管通路的通暢率仍然較佳,且安全性與普通高壓球囊相當(dāng)。Karunanithy等[32]發(fā)起的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究,結(jié)果顯示DCB的初級(jí)通暢率優(yōu)于普通高壓球囊組,但兩組的累積通暢率和不良事件的發(fā)生率無(wú)顯著差異。DCB為臨床治療透析通路狹窄提供了新思路,然而其在特定部位的臨床療效、以及對(duì)原發(fā)和再狹窄的遠(yuǎn)期療效、對(duì)于高壓的藥涂球囊是否無(wú)需預(yù)擴(kuò)等問(wèn)題都仍需真實(shí)世界的研究結(jié)果。

新近一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究發(fā)現(xiàn)帶有核因子κB(NF-κB)誘導(dǎo)的寡脫氧核苷酸球囊用于AVF狹窄后的PTA治療,可顯著提高糖尿病組患者AVF的遠(yuǎn)期開(kāi)放率(HR=0.666,95%CI 0.366～1.212)并且具有較好的安全性[33]。Cai等[34]在小鼠動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn),對(duì)于PTA術(shù)后發(fā)生的內(nèi)瘺再狹窄,通過(guò)用綠色熒光蛋白(GFP)標(biāo)記的脂肪來(lái)源性間充質(zhì)干細(xì)胞(AMSC)移植到血管壁外膜可能減少促炎基因的表達(dá),從而提高PTA術(shù)后內(nèi)瘺的通暢性。

小結(jié):介入治療在血管通路并發(fā)癥的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于血管通路初期發(fā)生狹窄失功時(shí),初始治療方案仍然以PTA為主,在 PTA失敗或狹窄頻繁復(fù)發(fā)時(shí)可考慮PTS。鑒于血管通路“一體化”管理理念,需建立早期監(jiān)測(cè)機(jī)制,及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,適時(shí)干預(yù),并對(duì)各種治療方案進(jìn)行權(quán)衡利弊(圖1)。

圖1 血管通路功能不良診治流程圖PTA：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)；HBP：高壓球囊；CB：切割球囊；DCB：藥物涂層球囊