超小劑量利妥昔單抗治療狼瘡性腎炎的臨床觀察研究

陳獨群 陳櫻花 婁麗璇 高二志 王 霞 任貴生 劉正釗 章海濤 胡偉新

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病,B淋巴細胞過度活化、大量自身抗體產(chǎn)生及免疫復(fù)合物沉積是SLE發(fā)病及腎臟等器官損傷發(fā)生的關(guān)鍵[1-2]。因此,以抗CD20單克隆抗體(利妥昔單抗,RTX)為代表的B細胞靶向清除療法在SLE及LN的治療日益受到重視[3-5]。最新的SLE和LN指南或共識均建議RTX用于頑固及復(fù)發(fā)患者的治療[6-7]。但由于RTX治療LN的RCT(LUNAR)未獲得預(yù)期效果[8],RTX治療LN最佳給藥方案、與其他免疫抑制劑或其他生物制劑聯(lián)用仍在探索中[6]。目前報道RTX治療LN的方案中以標準方案(375 mg/m2×4次)或2劑RTX方案(1 000 mg×2次)最多見,但這兩種方案感染發(fā)生率高,費用較高[9]。

有研究表明B細胞耗竭的程度和持續(xù)時間與RTX療效相關(guān)[10-11]。RTX 100mg每周一次連續(xù)4周這種小劑量方案現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于原發(fā)及SLE相關(guān)自身免疫性溶血(AIHA)、免疫性血小板減低(ITP)及Evans綜合征的治療,研究證實RTX 100 mg/周×4次與RTX 375 mg/(m2·周)×4次方案療效相似,但B細胞重建要早于標準方案[7,12-14]。RTX 100 mg用于視神經(jīng)脊髓炎的誘導(dǎo)和維持治療也有文獻報道[15]。使用低劑量RTX進行誘導(dǎo)和維持可能會降低不良事件的風險、縮短輸液時間,安全經(jīng)濟。與AIHA/ITP相比,RTX治療LN的療程需要更長。我們在RTX 100 mg×4次基礎(chǔ)上,后續(xù)采用RTX 100 mg每2～3個月一次維持的超小劑量RTX方案以提高療效和降低復(fù)發(fā)率。本文回顧性總結(jié)這種超小劑量RTX方案治療LN的療效與安全性。

對象和方法

研究對象納入2017年1月至2019年6月國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心確診為LN并采用超小劑量RTX聯(lián)合免疫抑制劑治療的34例患者?；颊叻弦韵聴l件:(1)滿足1997年美國風濕病協(xié)會的SLE的診斷標準;(2)有腎臟受累,腎活檢確診為LN;(3)尿蛋白定量≥1.5 g/24h;(4)接受RTX治療后,隨訪至少12月。難治性LN本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(2019NZKYKS-007-01),所有患者均簽署知情同意書。

治療方案采用激素聯(lián)合RTX和免疫抑制劑方案。

RTX RTX 100 mg/周×4周后改為RTX 100 mg每2～3個月1次。部分6月內(nèi)B細胞重建的患者,RTX 100 mg/周×4周重新誘導(dǎo),或RTX 100 mg 1次/月連續(xù)3月。后續(xù)每2個月1次RTX 100 mg維持。

激素 根據(jù)SLE及腎臟活動程度給予不同激素的劑量和給藥方法。對活動性增生型LN先予甲潑尼松龍(MP)靜脈沖擊治療(0.5 g/d×3 d),后續(xù)口服潑尼松0.6 mg/(kg·d)(最大劑量30 mg/d),4周后每2周減5 mg至20 mg/d,此后每2周減2.5 mg至10 mg/d維持。非活動性增生型及難治性LN[SLE活動度評分(SLE-DAI)≤6分]激素未加量,繼續(xù)口服潑尼松≤10 mg/d。

其他免疫抑制劑 患者均同時聯(lián)合其他免疫抑制劑,首選他克莫司(Tac),起始劑量2 mg/d,如Tac濃度<3 ng/mL,加量至3～4 mg/d。若患者不耐受或不適合使用Tac,或有Tac禁忌者改用環(huán)孢素A(CsA), CsA初始劑量2 mg/(kg·d),CsA血藥谷濃度維持在100～150 ng/mL。若患者不能耐受神經(jīng)鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑(CNI)或出現(xiàn)血清肌酐(SCr)升高超過基礎(chǔ)值的30%且超過正常范圍時,停用CNIs,改用嗎替麥考酚酯(MMF)(1 g/d)。如MMF濃度超過40 mg·h/L,MMF即減量至0.5～0.75 g/d。接受甲潑尼龍沖擊患者,在RTX 100 mg×4周后復(fù)查淋巴細胞亞群,如果CD4+T細胞>200個/μL,加用其他免疫抑制劑。

外周血B淋巴細胞檢測基線及每次RTX治療前采用流式細胞儀(BECKMAN COMLTER FC 500)檢測外周血CD19+細胞及CD3+、CD4+、CD8+細胞數(shù)量。B細胞耗竭定義為CD19+細胞<5個/μL,B細胞完全耗竭定義為CD19+細胞<1個/μL,B細胞重建定義為CD19+細胞≥5個/μL。

腎組織病理檢查在RTX治療前3個月內(nèi)患者接受腎活檢病理檢查。腎組織進行常規(guī)光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。光鏡檢查腎組織經(jīng)石蠟包埋,切片厚度1.5 μL,常規(guī)行HE、PAS、PASM-Masson、Masson三色染色。參照2013年國際腎臟病學會/腎臟病理分會(ISN/RPS)及2018年RPS制定的《LN分型標準及修訂共識》,進行LN的病理分型和腎組織活動性(AI)和慢性指數(shù)(CI)評分[16]。

臨床及實驗室指標患者臨床及實驗室指標包括年齡、性別、SLE病程、LN病程、 SLE-DAI評分,24h尿蛋白定量(UPro)、尿沉渣紅細胞計數(shù)、SCr、血尿酸(UA)、血清白蛋白(Alb)、血IgG、抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體(抗ds-DNA)、補體C3、補體C4。腎病綜合征定義為水腫、尿蛋白≥3.5 g/d伴血清白蛋白<30 g/L。急性腎損傷(AKI)定義為SCr在48 h內(nèi)上升≥26.5 μmol/L或超過基礎(chǔ)值的50%。估算的腎小球濾過率(eGFR)采用CKD-EPI公式計算。

療效指標和相關(guān)定義分析治療12月內(nèi)的腎臟緩解率及完全緩解。完全腎臟完全緩解(CRR)定義為尿蛋白定量<0.5 g/24h,無活動性尿沉渣,血清白蛋白≥35 g/L,SCr正常。部分腎臟緩解(PRR)定義為尿蛋白下降超過基線值50%,且尿蛋白定量<3.0 g/24h,Alb>30 g/L,SCr正?；虿怀^基礎(chǔ)值的15%。緩解包括CRR和PRR。

腎臟復(fù)發(fā)定義為①尿蛋白增加:CRR患者尿蛋白定量≥1.0 g/24h,或PRR患者尿蛋白上升≥2.0 g/24h,或尿蛋白倍增,可伴或不伴血尿增加;或②基線SCr正常者,SCr升高超過50%,且超過正常范圍;基線SCr升高者SCr上升超過基線值的30%,同時伴活動性尿沉渣(尿沉渣紅細胞計數(shù)倍增,或紅細胞由<5個/HP變?yōu)?10個/HP,或出現(xiàn)紅細胞管型及白細胞管型,除外尿路感染)。

難治性LN指既往采用激素聯(lián)合免疫抑制劑包括靜脈環(huán)磷酰胺(IV-CYC)、MMF、Tac治療6月以上仍未獲得緩解。

隨訪RTX治療3月以內(nèi)每個月隨訪一次,3月后每2～3個月隨訪一次。隨訪終點為接受RTX治療第12個月,或進入終末期腎病(ESRD)或死亡。ESRD是指eGFR<15 mL/(min·1.73m2)或需腎臟替代治療持續(xù)3月以上。

統(tǒng)計學方法采用《SPSS 17.0》軟件進行統(tǒng)計分析。所有計量資料,以均數(shù)±標準差或中位數(shù)(四分位間距)表示,組間比較應(yīng)用方差分析、t檢驗或Mann-Whitney U檢驗;治療前后比較采用配對t檢驗或Wilcoxon檢驗;計數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用Fisher精確檢驗。建立COX比例風險模型,分析影響患者緩解及B細胞耗竭的因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計意義。

結(jié) 果

病例資料34例LN患者中19例為難治性LN、8例復(fù)發(fā)LN及7例初發(fā)LN?；颊叩幕€臨床病理特點如表1所示,其中11例表現(xiàn)為腎病綜合征,8例合并AKI,7例伴有嚴重血液系統(tǒng)損傷(5例AIHA,2例Evans綜合征)。

表1 患者基線臨床病理資料

RTXRTX 100 mg/周×4周后,12例患者RTX 100 mg每3個月給藥1次,22例患者每2個月1次。7例6月內(nèi)B細胞重建的患者,2例RTX100 mg/周×4周重新誘導(dǎo),5例采用RTX 100 mg 1/月×3月,后續(xù)均改為RTX 100 mg每2個月1次。

激素和其他免疫抑制劑16例患者先接受MP沖擊治療,其余患者口服潑尼松劑量為30(10,30) mg/d,3～4月逐漸減量至10 mg/d。25例患者聯(lián)合使用Tac(表2)。

表2 34例LN患者治療方案及臨床療效

臨床療效RTX治療3月開始尿蛋白顯著下降、白蛋白升高,補體C3和C4、IgG水平顯著升高(圖1)。治療12月內(nèi)32例(94.1%)獲得緩解,其中12例(35.3%)獲得CRR。達到緩解的中位時間為4(2,6)月,達到CRR中位時間為11(5,12)月(圖2A)。三組腎臟緩解率相近(圖2B),初治LN組CRR率顯著高于難治性LN組(71.4%vs21.1%,P=0.024,圖2C)。Ⅳ、Ⅴ、及Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型累積緩解率分別為87.5%,83.3%和100%,組間無差異。7例LN合并嚴重血液系統(tǒng)損傷的患者,血紅蛋白和血小板均升至正常,6例(85.7%)獲得腎臟緩解(4例CRR,2例PRR)。

圖1 患者治療后實驗室指標隨時間的變化Upro:尿蛋白定量;Alb:血清白蛋白;SLE-DAI:系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動度評分;*：與基線相比,P<0.05

圖2 腎臟總緩解及腎臟完全緩解(A);難治、復(fù)發(fā)及初治LN患者腎臟總緩解(B)及完全緩解(C)

7例初發(fā)LN治療前SLE明顯活動,6例伴AKI(其中3例需要腎臟替代治療), 4例合并嚴重血細胞減少,1例合并狼瘡腦病。這些患者均在大劑量MP沖擊后接受RTX治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)6例患者獲得緩解,其中5例獲得CRR。5例血液系統(tǒng)損傷患者,治療后血細胞均恢復(fù)正常。1例新月體型LN伴抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性,治療初需要腎臟替代治療的患者,腎功能未恢復(fù),進入ESRD?；€腎活檢時新月體比例高達46.7%,可見節(jié)段袢壞死,AI 7分,CI 4分;8月后重復(fù)腎活檢,球性硬化比例56%,AI 2分,CI 10分。

B細胞耗竭及與療效的聯(lián)系RTX治療第4周時所有患者達到B細胞耗竭,33例(97.1%)達到B細胞完全耗竭。12月內(nèi)23例(67.7%)B細胞持續(xù)耗竭,18例(52.9%)B細胞持續(xù)完全耗竭(圖3)。初治LN組B細胞持續(xù)耗竭率(85.7%)高于復(fù)發(fā)LN組(62.5%)及難治性LN組(63.2%);B細胞持續(xù)完全耗竭率初治LN組(71.4%)同樣高于復(fù)發(fā)LN組(50%)及難治性LN組(47.4%),但均無統(tǒng)計學差異(圖3)。未發(fā)現(xiàn)B細胞耗竭及完全耗竭與療效的相關(guān)性。

圖3 A:患者B細胞耗竭及B細胞完全耗竭隨時間變化情況;B、C：難治、復(fù)發(fā)及初治患者B細胞耗竭及B細胞完全耗竭隨時間變化情況

12月內(nèi)11例(32.4%)B細胞重建,重建的中位時間為5(3,9)月。6月內(nèi)7例B細胞重建的患者中2例RTX 100 mg/周×4周重新誘導(dǎo)后獲得CRR,另外5例采用RTX 100 mg 1/月×3月重新誘導(dǎo),其中4例獲得PRR,1例未獲緩解。6月后重建的4例患者中3例已達到緩解,RTX方案未作調(diào)整;另1例第9個月時B細胞重建,同時LN復(fù)發(fā),重新予RTX 100 mg 1/月×3次誘導(dǎo),B細胞未達到耗竭,腎臟未獲緩解。

復(fù)發(fā)隨訪期間2例難治性LN患者復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)時B細胞均重建。1例第7個月復(fù)發(fā)后RTX 100 mg/周×4周重新誘導(dǎo)后獲得CRR,另1例于第9個月復(fù)發(fā),繼續(xù)RTX治療未獲緩解。

不良事件RTX輸注過程中4例分別出現(xiàn)胸悶,眩暈,心悸和氣促,給予地塞米松,減慢RTX滴速后癥狀緩解。隨訪期間2例出現(xiàn)白細胞減低,各1例在3月內(nèi)出現(xiàn)肺部,上呼吸道和腸道感染。無患者死亡。

討 論

RTX用于治療頑固或復(fù)發(fā)LN已見多個文獻報道,使用RTX(375 mg/m2×4周)方案治療LN 12個月總緩解率為70%左右[4]。我們前期觀察了RTX 375 mg/m2×1個劑量后每3個月1次RTX 100 mg的RTX減量方案治療難治性LN,發(fā)現(xiàn)12月時緩解率達到73.9%(資料未發(fā)表)。本研究首次探討了RTX 100 mg×4周 誘導(dǎo)后間斷RTX 100 mg的超小劑量RTX聯(lián)合免疫抑制劑方案治療LN的療效及安全性,發(fā)現(xiàn)LN的腎臟緩解率達90%以上,而且初治LN患者的CRR高達70%,均高于文獻RTX治療的緩解率,感染率低,顯示超小劑量RTX方案在LN治療中有較好的療效和安全性。

本研究中7例初治LN除大量蛋白尿外,伴有嚴重血液系統(tǒng)損傷。7例患者中,5例為初治患者,2例激素聯(lián)合Tac維持中LN復(fù)發(fā)。我們驚喜地發(fā)現(xiàn)這7例LN采用超小劑量RTX方案治療,血紅蛋白、血小板升高至正常,血液系統(tǒng)均獲得了完全緩解,腎臟完全緩解率達57.1%。因此,對伴有嚴重血液系統(tǒng)損傷的LN,可能更適合采用超小劑量RTX方案治療。

RTX減量方案用于治療自身免疫性疾病的探討由來已久。藥代動力學結(jié)果顯示,RTX血藥濃度在1 μg/mL即能達到B細胞耗竭(閾濃度),RTX 100 mg的峰濃度即能達閾濃度的數(shù)10倍,維持B細胞耗竭約3月[17]。RTX 100 mg/周×4周的超小劑量方案與RTX 375 mg/(m2·周)×4周方案治療AIHA/ITP的療效相當。因此,小劑量RTX方案已廣泛應(yīng)用于AIHA/ITP治療[14,18-19]。但RTX 100 mg/周×4周誘導(dǎo)后RTX如何維持缺乏研究。鑒于利妥昔單抗治療增殖性LN的多中心臨床試驗(LUNAR研究)的事后分析結(jié)果,認為更快達到B細胞完全耗竭及B細胞完全耗竭持續(xù)時間長的患者臨床緩解率高[10]。因此,B細胞耗竭是否影響療效備受關(guān)注。以往有研究發(fā)現(xiàn)RTX治療類風濕關(guān)節(jié)炎及ANCA相關(guān)性血管炎中B細胞的重建率僅為5%[20],而RTX治療SLE時B細胞重建率高達20%～30%。為此,本研究在進行過程中,對6月內(nèi)B細胞重建的患者,給予追加RTX并且后續(xù)改為RTX 100 mg每2個月1次維持,試圖使12月內(nèi)的B細胞維持持續(xù)完全耗竭狀態(tài)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)12月內(nèi)近70%患者B細胞持續(xù)耗竭,而且初發(fā)LN患者B細胞持續(xù)完全耗竭率高于復(fù)發(fā)LN和難治性LN,這可能是本組LN病例緩解率高以及初發(fā)LN完全緩解率高的原因之一。本研究雖然未發(fā)現(xiàn)B細胞耗竭與總體LN的療效相關(guān),其可能的原因,一是總體緩解率高,未獲得緩解的比例低；二是樣本量??；第三，持續(xù)B細胞耗竭及完全耗竭的比例高。因此,B細胞耗竭與療效的相關(guān)性以及是否需要根據(jù)外周血B細胞數(shù)量決定追加RTX,還需要進一步研究。

RTX治療LN的研究方案主要采用RTX聯(lián)合CYC或MMF[4]。本研究對難治性LN及復(fù)發(fā)LN,RTX聯(lián)合CNI,是基于這部分患者通常存在大量蛋白尿,腎小球足細胞病變明顯。CNI一方面能抑制活化T淋巴細胞的增殖,與RTX聯(lián)用達到同時抑制T和B淋巴細胞;另一方面CNI及RTX均對足細胞骨架蛋白有保護作用[22]。因此,RTX與CNI聯(lián)合使蛋白尿下降更為明顯,提高緩解率,本研究結(jié)果初步驗證了RTX聯(lián)合CNI方案的療效。對初發(fā)LN,RTX首選聯(lián)合MMF,一是初發(fā)LN多合并AKI,腎小球增生性和炎癥性病變重。MMF具有更好的抗增殖、抑制腎小球炎癥和內(nèi)皮細胞增生的作用[23]。

RTX聯(lián)合免疫抑制劑治療LN仍然面臨感染的風險。本文病例感染發(fā)生率低于文獻報道[24]。因此,超小劑量RTX方案可能提高RTX治療LN的安全性。RTX并發(fā)感染認為與血IgG降低有關(guān),本研究發(fā)現(xiàn)隨著治療后尿蛋白的降低,LN患者血IgG水平逐漸升高。另外,本研究治療方案中的激素、免疫抑制劑起始劑量(Tac 2～3 mg/d,MMF 1 g/d)均較小。這些因素可能是超小劑量RTX方案感染發(fā)生率低的重要原因。

由于本研究為單中心、回顧、非對照的初步研究,樣本量較小,不同階段RTX的使用方案也不統(tǒng)一,因此,研究存在一定的局限性,需要前瞻性、多中心對照研究證明超小劑量RTX聯(lián)合CNIs/MMF的療效及最佳給藥方案。但本研究為超小劑量RTX治療LN后續(xù)臨床研究提供了很好的基礎(chǔ)。

小結(jié):超小劑量RTX能有效得維持B細胞耗竭,聯(lián)合CNIs/MMF方案治療狼瘡性腎炎安全、有效,尤其適用于合并嚴重血液系統(tǒng)損傷患者。本研究為超小劑量RTX治療LN后續(xù)臨床研究奠定基礎(chǔ)。