多種感覺刺激對病毒性腦炎患兒吞咽功能及生活質(zhì)量的影響

李權(quán)利， 席慧芳， 王樂

病毒性腦炎患兒發(fā)病率隨年齡增長逐漸降低，且預(yù)后較好，但其后遺癥如智力低下、肢體癱瘓、吞咽障礙等復(fù)發(fā)率可高達70%[1]。臨床傳統(tǒng)治療方法為藥物治療，但單一使用藥物治療見效慢，周期長[2]。本文旨在探究多種感覺刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練對病毒性腦炎伴吞咽功能障礙患兒吞咽功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月至2020年9月我科收治的伴吞咽障礙的病毒性腦炎患兒109例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組55例和對照組54例。對照組中男28例，女26例；年齡2～11歲，平均(5.36±1.22)歲；病毒性腦炎病程5～12 d，平均(8.22±1.05)d；頭顱MRI檢查雙側(cè)病灶22例，單側(cè)局限病灶12例，3個及3個以上者20例；腦脊液蛋白質(zhì)增高18例，顱壓增高20例，白細(xì)胞數(shù)增高16例，葡萄糖等無異常；腦電圖檢查慢波增多41例，局灶性或彌漫性異常慢波背景下伴有局灶性高波幅的δ波13例；其中伴有重度吞咽障礙者22例，中度26例，輕度6例。觀察組中男28例，女27例；年齡2～12歲，平均(5.42±1.12)歲；病毒性腦炎病程5～13 d，平均(8.41±1.08)d；頭顱MRI檢查雙側(cè)病灶20例，單側(cè)局限病灶13例，3個及3個以上者22例；腦脊液蛋白質(zhì)增高19例，顱壓增高21例，白細(xì)胞數(shù)增高15例，葡萄糖等無異常；腦電圖檢查慢波增多40例，局灶性或彌漫性異常慢波背景下伴有局灶性高波幅的δ波15例；其中伴有重度吞咽障礙者20例，中度27例，輕度8例。兩組患兒性別、年齡、病程、頭MRI、腦脊液改變及腦電圖比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《小兒神經(jīng)疾病診斷與治療》中病毒性腦炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。參照《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(2013版)》中吞咽功能障礙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合病毒性腦炎和吞咽功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)洼田氏飲水試驗中為Ⅲ級以上者；(3)生命各項體征顯示正常者；(4)患兒家屬自愿簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有嚴(yán)重吞咽功能疾病史，如咽部畸形、腦癱和重癥肌無力等；(2)伴有意識障礙、精神疾病者；(3)伴有心肝腎等功能嚴(yán)重不全者。

1.5 治療方法 對照組給予常規(guī)護理，醫(yī)護人員每日按時巡護病房，給患兒服藥并進行口腔衛(wèi)生處理，鼓勵洼田飲水實驗中為Ⅲ級、Ⅳ級但癥狀較輕的患兒張口進食，靜脈滴注營養(yǎng)給癥狀較重和洼田飲水實驗中為Ⅴ級的患兒。同時進行心理疏導(dǎo)，采用直接攝食訓(xùn)練，選取的食物以松軟黏性為主，讓患兒采用合適體位進行攝食，根據(jù)吞咽障礙訓(xùn)練程度由簡單到困難，攝食訓(xùn)練每次30 min，每日1次。連續(xù)護理20 d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用冷刺激(餐前采用棉簽蘸取少量5%葡萄糖溶液冰凍，再蘸取少量水刺激患兒軟腭、腭咽弓、舌腭弓及咽后壁等部位)、手法機械刺激(先按摩頭面部周圍穴位和口腔周圍，然后帶上一次性手套，根據(jù)患兒耐受程度對舌體、口腔內(nèi)部肌肉等輕柔按摩，由面頰內(nèi)側(cè)向齒齦過渡，輕捏舌體進行上下左右緩慢運動)、主被動訓(xùn)練(按摩舌肌和咀嚼?。辉俳o患兒進行語言發(fā)音訓(xùn)練，教患兒唱兒歌；并給予棒棒糖吃，讓其張口做舌頭前伸和收回并左右舔嘴角的動作；還有鼓腮、深呼吸等)等多種感覺刺激。以上各項每次10 min，每日3次。還要安排患兒攝食訓(xùn)練，根據(jù)患兒癥狀嚴(yán)重程度分別給予患兒流食、半流食直至普通日常食物，每次量為一鑰匙左右，每日3次，連續(xù)護理20 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 吞咽障礙改善情況 參照洼田氏飲水試驗評分[5]比較兩組患兒的吞咽障礙改善情況。若患兒吞咽障礙完全消失，洼田氏飲水試驗評分為直接提至Ⅰ級判定為治愈；若患者吞咽障礙大部分改善，洼田氏飲水試驗評分提至Ⅱ級判定為有效；若患者吞咽障礙極小程度改善，甚至不改善，洼田氏飲水試驗評分為Ⅲ級甚至以上判定為無效。

1.6.2 吞咽功能 采用吞咽功能評估量表(standardized swallowing assessment，SSA)比較兩組患兒干預(yù)前后的吞咽功能，總分46分，分?jǐn)?shù)越高說明患者吞咽功能越差；采用攝食吞咽障礙程度評分(dysphagia disorders survey，DDS)比較兩組患兒的攝食吞咽障礙程度，共15個問題，0分表示無吞咽功能障礙；當(dāng)DDS>0分，咽期得分為0分時表示存在輕度吞咽功能障礙；當(dāng)DDS與咽期得分均>0分時表示存在重度吞咽障礙。

1.6.3 生活質(zhì)量 采用兒童生活質(zhì)量普通適用核心量表3.0比較兩組患兒干預(yù)前后的生活質(zhì)量，其中包含選取其中飲食活動、日?；顒?、語言與交流、移動與平衡、學(xué)?；顒?、疼痛、疲勞7個維度，每個維度總分100分，分?jǐn)?shù)越高說明患兒生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 吞咽障礙改善情況比較 干預(yù)后觀察組患兒吞咽障礙改善情況總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)后吞咽障礙改善情況[n(%)]

2.2 吞咽功能干預(yù)前后比較 干預(yù)后觀察組SSA和DDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后吞咽功能比較

2.3 生活質(zhì)量干預(yù)前后比較 干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量量表各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

病毒性腦炎為腸道病毒等進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的感染，表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)燒、頭痛、意識模糊等癥狀，部分重癥患兒還會伴發(fā)吞咽功能障礙，限制患兒營養(yǎng)的攝入和吸收。目前臨床上尚未明確其發(fā)病機制，但常認(rèn)為與病毒侵入大腦神經(jīng)中樞，損害控制吞咽功能的舌咽神經(jīng)核、迷走神經(jīng)核，同時引發(fā)周圍神經(jīng)病變累及吞咽涉及肌群，均出現(xiàn)功能性障礙和大量腦脊液，最終導(dǎo)致吞咽功能障礙，故臨床應(yīng)以恢復(fù)吞咽功能肌群功能為主。臨床早期常通過常規(guī)護理干預(yù)、預(yù)防患者口腔肌群的攣縮，但常規(guī)護理[6]及訓(xùn)練只是對患兒進行簡單看護，防止疾病進一步惡化，不能幫助患兒快速康復(fù)，正常獨立生存。本文通過多種感覺刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練探究其對病毒性腦炎伴吞咽功能障礙患兒吞咽功能及生活質(zhì)量的影響。

本研究結(jié)果顯示觀察組患兒吞咽障礙改善情況總有效率比對照組高，觀察組SSA和DDS評分比對照組低，說明觀察組干預(yù)效果優(yōu)于對照組，病毒性腦炎患兒周圍性或中樞性神經(jīng)受到損傷，發(fā)生后續(xù)舌內(nèi)外肌群、咀嚼肌群及咽喉部肌群損傷，舌功能相應(yīng)減弱，咀嚼無力造成吞咽無能，即吞咽功能障礙。舌內(nèi)外肌群需要進行舌部運動的有關(guān)訓(xùn)練康復(fù)；咀嚼肌群需要通過口唇閉鎖、下頜開合、舌部運動等訓(xùn)練逐漸恢復(fù)；咽喉肌的康復(fù)著重在于咽收縮訓(xùn)練和聲帶內(nèi)收訓(xùn)練。正常的吞咽功能對于患兒恢復(fù)正常攝食有著不容忽視的重要意義。常規(guī)護理及直接攝食訓(xùn)練能夠通過普通看護保證患兒人身安全和營養(yǎng)物質(zhì)的補充[7]。對患兒吞咽反射區(qū)部位進行冷刺激對閾值內(nèi)感覺神經(jīng)纖維有激發(fā)作用[8]，使吞咽反射區(qū)部位提高自身敏感程度，吞咽過程所涉及的咽喉肌及面部、口腔等部位肌肉神經(jīng)相關(guān)活動變得更加活躍[9]，吞咽反射變得更加快速強烈。按摩、輕捏等手法[10]對舌體部位的機械刺激能夠調(diào)動患兒運動神經(jīng)，加快咽部反射部位的應(yīng)答反應(yīng)。主被動訓(xùn)練[11]對患兒咀嚼肌和舌肌等部位的靈活性有一定的鍛煉作用，改善其互相作用的協(xié)調(diào)性，防止口腔周圍肌群因為吞咽障礙逐漸退化。聯(lián)合攝食訓(xùn)練補充患兒生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質(zhì)，防止肌肉僵硬，改善口部肌群，緩解吞咽功能障礙。

本文顯示觀察組飲食活動、日?；顒?、語言與交流及移動與平衡等評分比對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明觀察組干預(yù)效果優(yōu)于對照組，相比于常規(guī)護理對患兒進行感覺刺激和攝食訓(xùn)練，提高吞咽反射能力。舌體上有廉泉等穴，位于舌體深層分布著任脈舌下神經(jīng)分支，舌體按摩能夠刺激舌下廉泉穴部位神經(jīng)[12]，疏通氣流，加快血液循環(huán)，面頰口腔周圍按摩改善面部及口腔周圍肌群緊張，從而減少患兒在無意識過程中做出的咀嚼、吞咽等動作，降低腦脊液，使咽部運動協(xié)調(diào)能力得以改善。另一方面，冷刺激、機械手法刺激及主被動刺激都能刺激患兒的感覺神經(jīng)纖維閾值[13-15]，觸及咽部區(qū)域敏感地帶，加快咽部反射速度，改善吞咽功能障礙。以上提高患兒在飲食、語言、日?；顒拥确矫娴纳钯|(zhì)量，同時改善患兒情緒狀態(tài)，反過來對吞咽功能恢復(fù)又起到一個促進作用。

綜上所述，多種感覺刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練對病毒性腦炎伴吞咽功能障礙患兒治療效果確切，能夠通過興奮感覺神經(jīng)纖維，提高咽部反射能力，緩解肌群緊張等機制改善吞咽功能障礙，增強吞咽功能，本研究尤其注重患兒身心健康，不是刻板的進行干預(yù)，而是在進行主被動訓(xùn)練的時候給予患兒棒棒糖并教其唱歌，既能起到鍛煉作用又能緩解患兒訓(xùn)練過程的壓力，增加愉悅感，提高生活質(zhì)量，更有利于研究的順利進展。但是本文研究對象僅針對我科患兒，樣本數(shù)量不夠大，在臨床推廣應(yīng)用之前還應(yīng)進一步擴大研究范圍。