腦性癱瘓患兒營養(yǎng)不良的危險因素分析

賴雯雯， 黃婷， 張燕娜， 陳艷琳， 楊芳， 王文丹， 李麗

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限證候群，這種證候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。腦癱的核心癥狀是運動發(fā)育和姿勢異常，在臨床工作中康復(fù)科醫(yī)生研究和治療的重點是強(qiáng)調(diào)利用多種措施和手段來解決腦癱患兒的運動功能障礙[2-3]。

有研究報道腦癱兒童營養(yǎng)不良風(fēng)險較正常同齡兒童明顯增高，腦癱患兒出現(xiàn)營養(yǎng)不良,可能影響骨骼代謝、免疫系統(tǒng)，使腦癱患兒伴發(fā)骨骼問題及感染的可能性增高。此外，營養(yǎng)不良對大腦功能發(fā)育產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的影響，增加患兒家庭養(yǎng)育及康復(fù)治療難度[4]。因此，近年國內(nèi)外對腦癱兒童的營養(yǎng)干預(yù)越來越重視[5]。本研究擬就深圳市羅湖婦幼保健院52例住院腦癱患兒家庭因素、孕時產(chǎn)時因素、產(chǎn)后因素、喂養(yǎng)情況、疾病因素等做相關(guān)分析，以篩選與腦癱患兒營養(yǎng)不良密切相關(guān)的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年10月至2020年5月深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院兒童腦損傷病區(qū)收治住院的腦癱患兒52例，其中男28例，女24例；年齡1歲3個月至10歲4個月；腦癱類型：痙攣型44例，共濟(jì)失調(diào)型4例，不隨意運動型2例，混合型2例；粗大運動功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system，GMFCS)：1級11例，2級13例，3級6例，4級4例，5級18例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》中的腦癱診斷及臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～11歲；(3)監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有嚴(yán)重的心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；(2)并發(fā)精神病及癲癇發(fā)作；(3)發(fā)育落后/障礙性疾病、骨骼疾病、脊髓疾病、內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病和遺傳性疾病等。

1.5 研究方案

1.5.1 信息采集 采用統(tǒng)一的表格采集一般人口學(xué)信息、出生史、高危因素、疾病情況等資料。

1.5.2 營養(yǎng)評價 應(yīng)用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦使用的Z評分法[6]，通過評價兒童生長發(fā)育的3個指標(biāo)判斷小兒的營養(yǎng)狀態(tài)：年齡別身高Z評分<-2，則為生長遲緩；年齡別體重Z評分<-2，則為低體質(zhì)量；身高別體重Z評分<-2，則為消瘦。兒童滿足上述任何一項即診斷營養(yǎng)不良[7]。

1.5.3 質(zhì)量控制 在研究開始前對負(fù)責(zé)評估的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證方法的一致性。調(diào)查問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名主治以上職稱醫(yī)師獨立評定。上述評估均進(jìn)行預(yù)試驗統(tǒng)一培訓(xùn)，同種測評項目不同評估者之間一致性>80%。將所有信息資料錄入EpiData 3.0數(shù)據(jù)庫，采用雙人錄入核對的模式逐條完成。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料符合正態(tài)分布的，描述其均值、標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗；定性資料使用頻數(shù)、百分率或構(gòu)成比描述表達(dá)，組間比較采用χ2檢驗；等級資料使用秩和檢驗。采用多因素Logistic回歸分析法探討各潛在因素與腦癱患兒營養(yǎng)不良的相關(guān)性，所有統(tǒng)計學(xué)檢驗均為雙側(cè)概率檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦癱患兒營養(yǎng)不良影響因素單因素分析 見表1。

表1可見，本研究納入患兒52例，營養(yǎng)不良27例，營養(yǎng)正常25例。兩組患兒年齡、性別、出生體質(zhì)量、孕期高危因素、孕周、出生窒息、缺血缺氧腦病、顱內(nèi)出血、病理性黃疸、先天性心臟病、出生感染、腦癱類型、腦癱并發(fā)癥、喂養(yǎng)方式、添加輔食時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。營養(yǎng)不良組患兒父母生育年齡均高于營養(yǎng)正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。吞咽障礙、GFMCS是腦癱患兒營養(yǎng)不良的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 腦癱患兒營養(yǎng)不良影響因素單因素分析[n(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙、GMFCS是腦癱患兒營養(yǎng)不良的獨立危險因素，見表2。

表2 腦癱患兒營養(yǎng)不良多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前我國腦癱的患病率為3.45‰，發(fā)病率呈逐年升高的趨勢[8]。腦癱是小兒致殘的主要疾病之一，需要終生的康復(fù)介入[9]。研究表明腦癱患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險明顯高于正常同齡兒童[4,10]。本研究納入腦癱患者52例，其中營養(yǎng)不良者27例，營養(yǎng)不良發(fā)生率51.9%，與目前報道相當(dāng)[11-12]。營養(yǎng)不良可影響患兒康復(fù)療效及生存質(zhì)量，增加家庭帶養(yǎng)難度[4]。腦癱患兒的營養(yǎng)營養(yǎng)干預(yù)能明顯提高患兒體質(zhì)量、生活質(zhì)量，縮短住院時間等[5]。

本研究結(jié)果顯示，吞咽障礙是腦癱患兒發(fā)生營養(yǎng)不良的獨立危險因素。腦癱患兒由于早期腦部損傷，可能影響口面部神經(jīng)肌肉運動導(dǎo)致吞咽障礙[4]，表現(xiàn)為吸吮無力、咀嚼能力差、吞咽困難等[5]，可能導(dǎo)致腦癱患兒進(jìn)食量少、多進(jìn)食液態(tài)食物、嗆咳誤吸、喂食速度緩慢、喂食時間延長等問題，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入及體格發(fā)育，并可導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良和呼吸道疾病，降低患兒的生活質(zhì)量并導(dǎo)致早期死亡[13-14]。此外，患兒口面部神經(jīng)肌肉運動障礙可能導(dǎo)致患兒與陪護(hù)溝通障礙，加重患兒喂養(yǎng)問題[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)GMFCS分級與腦癱患兒營養(yǎng)不良的存在相關(guān)性。粗大運動功能障礙越嚴(yán)重，GMFCS分級越高的腦癱患兒比損傷程度低患兒更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[16]。不同類型的腦癱患兒由于肌張力增高或不自主運動增多導(dǎo)致在完成機(jī)械活動時的能量消耗高于正常同齡兒童[17]。痙攣型腦癱是最常見的腦癱類型，靜息狀態(tài)下，肌肉痙攣也可對腦癱患兒產(chǎn)生能量消耗，約占其耗能的10%，肌張力越高，痙攣越嚴(yán)重，粗大運動功能障礙越嚴(yán)重，耗能越高，更容易產(chǎn)生營養(yǎng)不良[18-19]。此外，嚴(yán)重的運動障礙導(dǎo)致患兒運動量少，胃腸蠕動不佳引起患兒食欲下降，進(jìn)食量少或吸收不良也是導(dǎo)致營養(yǎng)不良的因素之一[13]。

因此，為有效降低腦癱患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率，應(yīng)重視優(yōu)生優(yōu)育，做好孕前產(chǎn)前檢查，避免過晚生育，針對不同生育年齡父母制定更為個性化的預(yù)防保健指導(dǎo)，加強(qiáng)圍生期保健。針對不同類型、不同嚴(yán)重程度的腦癱采取個性化營養(yǎng)干預(yù)，對嚴(yán)重粗大運動功能障礙和(或)伴有吞咽障礙的患兒，應(yīng)早期積極進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，口腔運動康復(fù)，必要時采用引入管飼喂養(yǎng)。