基于Logistic回歸模型風(fēng)險預(yù)測的護理模式對婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸蠕動功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響

陳 琳,曹莉莉,陳素華

陳琳,曹莉莉,陳素華,浙江省磐安縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 浙江省金華市 322300

0 引言

近年來,婦科腹腔鏡已普遍應(yīng)用于臨床,現(xiàn)已取代大部分的婦科開腹手術(shù),具有切口小、出血量少、術(shù)后疼痛輕微、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)勢.但腹腔鏡手術(shù)雖為典型的微創(chuàng)術(shù)式,但受手術(shù)麻醉、氣腹、術(shù)野操作及切口等因素影響,機體也存在一定損傷,術(shù)后并發(fā)癥不可避免,如胃腸功能紊亂、術(shù)后疼痛等,影響術(shù)后早期恢復(fù)及生活質(zhì)量的提升.因此,尋找一種簡單安全有效的提升婦科腹腔鏡患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量、加快術(shù)后康復(fù)的方法,是臨床醫(yī)護人員亟待解決的問題.研究報道,掌握影響術(shù)后康復(fù)及胃腸蠕動功能的高危因素,實施針對性干預(yù)措施,利于術(shù)后早期康復(fù).Logistic回歸模型是一種廣義的線性回歸分析模型,常用于數(shù)據(jù)挖掘、經(jīng)濟預(yù)測、疾病自動診斷等領(lǐng)域,如探討引發(fā)疾病的危險因素,根據(jù)危險因素預(yù)測疾病發(fā)生概率等.鑒于此,本研究通過單因素、多因素構(gòu)建Logistic回歸模型預(yù)測婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生風(fēng)險的概率,并根據(jù)各項危險因素制訂相應(yīng)的干預(yù)策略,報道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 前瞻性選取2019-01/2021-01我院98例實施婦科腹腔鏡患者,均為于我院接受腹腔鏡治療的婦女,具有一定語言表達能力和理解能力;積極參與本研究,簽署研究同意書.排除惡性腫瘤者、合并精神疾病者、合并心肝腎腦等原發(fā)性疾病者、認知障礙者.根據(jù)入院建檔順序,以1:1配對原則分組.2組年齡、腹部手術(shù)史、疾病構(gòu)成、手術(shù)時間、麻醉時間、醫(yī)保支付類型等一般資料無顯著差異,見表1.

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 危險因素分析:(1)臨床資料收集:通過醫(yī)院電子病歷調(diào)取232例患者的臨床資料,內(nèi)容包括年齡、文化程度、婚姻狀況、人均月收入、手術(shù)史、既往病史(糖尿病史、高血壓)、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、術(shù)后開始活動時間、引流管留置時間、術(shù)后血鉀異常情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后胃腸動力藥物使用;(2)胃腸功能紊亂評估:根據(jù)《功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標準》、《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》診斷標準,符合以下癥狀至少1項,即可診斷為胃腸功能紊亂,如下:①術(shù)后3 d未排氣,術(shù)后5 d未大便;②術(shù)后腹部聽診,每個區(qū)域聽診1 min,至少2個區(qū)無腸鳴音,且腸鳴音＜3次/min;③嘔吐次數(shù)≥2次/d,出現(xiàn)嘔吐物;④中度腹脹或重度腹脹;(3)影響因素分析分組:根據(jù)患者是否出現(xiàn)胃腸功能紊亂進行分組,分為紊亂組、正常組.

1.2.2 干預(yù)方法:對照組:常規(guī)護理,包括圍術(shù)期健康宣講、術(shù)前護理準備服務(wù)、術(shù)后觀察及并發(fā)癥防護等.觀察組:展開基于Logistic回歸模型風(fēng)險預(yù)測的護理模式,根據(jù)建立的胃腸功能紊亂Logistic回歸模型風(fēng)險預(yù)測實施干預(yù)措施,具體如下:(1)確認誘發(fā)胃腸功能紊亂的危險因素,構(gòu)建Logistic回歸模型,根據(jù)風(fēng)險評分展開針對性干預(yù)措施;(2)組建護理團隊,由1名婦產(chǎn)科護士長、3名經(jīng)驗豐富的高資歷護士,干預(yù)開始前均進行相關(guān)護理知識培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括Logistic回歸模型、統(tǒng)計學(xué)相關(guān)知識、術(shù)后胃腸功能紊亂相關(guān)知識、營養(yǎng)、早期運動及心理學(xué)知識等,培訓(xùn)考核結(jié)束后開始護理活動;(3)根據(jù)構(gòu)建的Logistic回歸模型,將相關(guān)危險因素張貼于護士站內(nèi),便于隨時讀取,且護理小組每位成員務(wù)必了解各項危險因素及其風(fēng)險程度;(4)在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上,根據(jù)Logistic回歸模型評估胃腸功能紊亂發(fā)生的風(fēng)險及每項危險因素實施針對性措施,具體如下:①年齡方面:加大對老年人群的護理干預(yù)力度,如穴位刺激、腹部按摩,穴位刺激:術(shù)后6 h按摩醫(yī)師對中脘、三陰交、足三里進行按、揉、壓、掐等操作,2 min/穴位,以感覺酸、麻、脹、微痛后再行10 s按壓為宜,分別于早、中、晚各刺激按摩1次;腹部按摩:指導(dǎo)患者仰臥位,暴露腹部皮膚,以精油為介質(zhì),輕柔按揉腹部3 min,并以肚臍為圓心,順時針畫圈對其升、橫、降結(jié)腸按摩3 min,手法輕柔,避開手術(shù)部位,按揉時觀察患者表情,聽取主訴,若有不適感立即停止;②術(shù)后早期活動:加強健康宣教,鼓勵患者術(shù)后早期主被動活動,告知其早期活動的目的和意義,教會患者術(shù)后早期活動方法,指導(dǎo)患者雙手穩(wěn)妥按壓保護腹部切口,左右翻身各5-10次,量力而行,以免過度活動造成傷口開裂或腹腔內(nèi)出血等不良結(jié)局;次日,坐在床旁或床上坐起,若無不適可站立于床邊,每次時間根據(jù)患者情況而定,若感到心慌、頭暈、大汗等不適需立即平臥,避免發(fā)生意外;③引流管留置時間:時刻關(guān)注引流管情況,嚴控引流管拔除指征,盡早拔除引流管,減輕管道對腹部刺激;④術(shù)后血鉀水平:術(shù)后動態(tài)監(jiān)測患者血鉀水平,早期加強腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù),待排氣功能恢復(fù)后,逐步由流食過渡至普食,強調(diào)宜攝入高蛋白、低脂、高維生素及高熱量等食物,以補充血鉀含量;同時,醫(yī)院食堂統(tǒng)一提供蘿卜湯,指導(dǎo)患者術(shù)后6 h服用,以便增強胃腸蠕動促進排氣,勿攝入易產(chǎn)氣飲食(如牛奶、豆?jié){等);⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛:根據(jù)疼痛(visualanalogue score,VAS)評分,對于評分＞3分者,遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛;評分≤3分者,指導(dǎo)患者通過音樂療法、漸進性肌肉訓(xùn)練、注意力轉(zhuǎn)移法等方式轉(zhuǎn)移患者注意力,提高疼痛閾值,降低疼痛感;⑥胃腸動力藥物:遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者預(yù)防性服用胃腸動力藥物,以減輕或避免術(shù)后胃腸功能紊亂,加快術(shù)后胃腸功能恢復(fù);⑦心理疏導(dǎo):術(shù)后與患者加強溝通交流,鼓勵其傾訴宣泄,關(guān)于人生、疾病、生活等,可采用“空椅子技術(shù)”發(fā)泄心中的煩惱,具體方法:放一把椅子在床旁,你坐在另一把椅子對面,想象著對面椅子上坐著你的某個朋友或親人,把你想說的話及情感向她/他傾訴,使心中的壓抑情感得以釋放,以減輕心理壓力.干預(yù)至患者出院.

1.3 觀察指標 (1)術(shù)后恢復(fù)情況:包括首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間及胃腸蠕動開始時間;(2)生活質(zhì)量:專家指導(dǎo)下,設(shè)計生活質(zhì)量量表評估胃腸功能紊亂對行婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響,量表包括精神狀態(tài)、睡眠及舒適度3項內(nèi)容,每項5個等級,計分1-5分,評分越高,提示術(shù)后胃腸功能紊亂對婦科腹腔鏡手術(shù)患者生活質(zhì)量影響越小;經(jīng)預(yù)實驗,該量表表現(xiàn)出良好信效度,一致性Cronbach`s α系數(shù)0.82,可用于術(shù)后胃腸功能紊亂對行婦科腹腔鏡手術(shù)患者生活質(zhì)量的評估.

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov(K-S)法檢驗符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標準差對數(shù)據(jù)進行描述,兩組間比較采用檢驗;計數(shù)資料用率或構(gòu)成比進行描述,采用檢驗;Logistic回歸分析婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂的獨立危險因素,采用似然比卡方、、擬合優(yōu)度檢驗評價Logistic回歸模型,受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)評價Logistic回歸模型預(yù)測價值,檢驗標準α=0.05.

2 結(jié)果

2.1 婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生現(xiàn)狀 232例行婦科腹腔鏡患者中,術(shù)后胃腸功能紊亂患者89例,發(fā)生率38.36%(89/232).

2.2 婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂單因素分析 2組年齡、術(shù)后開始活動時間、引流管留置時間、術(shù)后血鉀異常情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后胃腸動力藥物使用情況比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),見表2.

表2 婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂的單因素分析

2.3 婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂的多因素分析 以婦科腹腔鏡術(shù)后是否發(fā)生胃腸功能紊亂作為因變量(否=0,是=1),將單因素分析＜0.05的因素(年齡、術(shù)后開始活動時間、引流管留置時間、術(shù)后血鉀異常情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后胃腸動力藥物使用情況)作為自變量(賦值方法見表3),構(gòu)建Logistic回歸模型,結(jié)果顯示,年齡≥60歲、術(shù)后開始活動時間≥3 d、引流管留置時間≥7 d、術(shù)后血鉀異常、術(shù)后無鎮(zhèn)痛、術(shù)后未使用胃腸動力藥物是婦科腹腔鏡術(shù)后發(fā)生胃腸功能紊亂的獨立危險因素(＜0.05),見表4.

表3 自變量賦值方法

表4 婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂的多因素分析

2.4 Logistic回歸模型評價 對Logistic回歸模型進行評價,似然比卡方=120.321,=9,＜0.001,即模型建立具有統(tǒng)計學(xué)意義.=133.778,=7,＜0.001,即回歸方程的系數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義.采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示模型擬合效果較好,=7.563,=7,=0.638.

2.5 Logistic回歸模型對術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生的預(yù)測價值 采用Logistic回歸模型統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)集,得到術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生的預(yù)測概率P.根據(jù)預(yù)測值和真實值繪制ROC曲線,當Logistic()＞0.209時,(area under curve,AUC)曲線為0.859,95%CI為0.787-0.931,Z統(tǒng)計=9.749,＜0.001,預(yù)測敏感度為95.92%,特異度為93.27%,見圖1.2.6 胃腸功能恢復(fù)情況 觀察組首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復(fù)及胃腸蠕動開始時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),見表5.

圖1 Logistic回歸模型對術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生的預(yù)測價值. ROC:受試者工作特征曲線.

表5 2組胃腸功能恢復(fù)情況對比(mean±SD,h)

2.7 生活質(zhì)量 干預(yù)前兩組生活質(zhì)量相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;干預(yù)后兩組生活質(zhì)量評分高于干預(yù)前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),見表6.

表6 2組生活質(zhì)量比較(mean±SD,分)

3 討論

3.1 婦科腹腔鏡患者術(shù)后胃腸功能現(xiàn)狀 近年來,腹腔鏡手術(shù)已成為目前臨床應(yīng)用較為成熟技術(shù),具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢,但個體存在差異,仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,對手術(shù)效果和預(yù)后造成不良影響,直接影響生活質(zhì)量,甚至威脅患者生命.其中胃腸功能紊亂是婦科腹腔鏡術(shù)后常見并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為排氣排便慢、腹部脹痛、大便出血等,影響術(shù)后機體恢復(fù).因此,降低術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生率、加速胃腸功能恢復(fù)是確保胃腸手術(shù)患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié).本研究對232例行婦科腹腔鏡手術(shù)患者的病例資料進行分析,結(jié)果顯示,術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生率38.36%,與以往研究報道相近,提示臨床工作中,需加強護理干預(yù)進一步降低術(shù)后胃腸功能紊亂風(fēng)險,促進胃腸功能恢復(fù),提升術(shù)后生活質(zhì)量水平.

3.2 Logistic回歸模型風(fēng)險預(yù)測的護理模式應(yīng)用現(xiàn)狀及其對婦科腹腔鏡患者術(shù)后胃腸功能紊亂的預(yù)測價值 Logistic回歸模型是一種廣義的線性回歸分析模型,自變量既可是分類的,也可是連續(xù)的,通過Logistic回歸分析,獲取自變量的權(quán)重,以掌握目標疾病的危險因素.此外,根據(jù)該值還可預(yù)測一個人目標疾病的可能性.趙燕等研究證實,Logistic回歸模型能更準確地預(yù)測經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生妊娠糖尿病的風(fēng)險,具有較高的臨床應(yīng)用價值.韋建麗等研究顯示,基于Logistic回歸模型的護理干預(yù)措施能顯著降低乳腺癌患者的并發(fā)癥風(fēng)險,增強自我護理能力,促進康復(fù).鑒于此,本研究將基于Logistic回歸模型風(fēng)險預(yù)測的護理模式應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者,在Logistic回歸基礎(chǔ)上,篩選出影響術(shù)后胃腸功能紊亂的獨立危險因素,并根據(jù)患者各項危險指標采用似然比、、擬合優(yōu)度檢驗評價Logistic回歸模型,進一步運用ROC曲線評價Logistic回歸模型預(yù)測價值,最終得出預(yù)測敏感度和準確度.本研究經(jīng)ROC曲線進行驗證顯示,Logistic回歸模型在腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生中具有良好的預(yù)測能力.

3.3 Logistic回歸模型風(fēng)險預(yù)測的護理模式對婦科腹腔鏡患者術(shù)后胃腸功能的影響 在本次干預(yù)工作中,護理人員通過Logistic回歸模型個體化預(yù)測行腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生率,進而篩查高風(fēng)險人群并做好針對性護理措施.本研究通過構(gòu)建預(yù)測術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生的Logistic回歸模型得知,年齡≥60歲、術(shù)后開始活動時間≥3 d、引流管留置時間≥7 d、術(shù)后血鉀異常、術(shù)后無鎮(zhèn)痛、術(shù)后未使用胃腸動力藥物是婦科腹腔鏡術(shù)后發(fā)生胃腸功能紊亂的獨立危險因素(＜0.05),以此展開針對性干預(yù)措施,結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后機體恢復(fù)、胃腸功能恢復(fù)時間均短于對照組,由此可見,基于Logistic回歸模型風(fēng)險預(yù)測的護理模式有利于改善患者胃腸功能,加速術(shù)后康復(fù).護理期間,根據(jù)Logistic回歸模型,加強對老年人群的干預(yù)工作,隨年齡增大,機體平滑肌逐漸松弛,造成胃腸功能及敏感度下降,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢,針對老年人群,給予穴位刺激和腹部按摩,能促進腸道蠕動,盡快恢復(fù)胃腸功能.術(shù)后早期活動方面,術(shù)后臥床因腸道長期處于靜止狀態(tài),致使腸道敏感度下降,腸蠕動減慢,術(shù)后極易發(fā)生胃腸功能紊亂,故在護理干預(yù)中鼓勵患者早期翻身、肢體屈伸及床下活動,這對促進胃腸功能恢復(fù)至關(guān)重要.另有研究報道,快速康復(fù)理念認為,腹腔鏡術(shù)后引流管是影響術(shù)后機體恢復(fù)的重要因素之一.本研究顯示,腹腔引流管滯留時間＞7 d是發(fā)生胃腸功能紊亂的獨立危險因素,放置時間過長會直接影響胃腸功能恢復(fù),因此護理工作中,強調(diào)早期拔除引流管,以減輕置管對機體的刺激,促進機體功能恢復(fù).此外,研究指出,焦慮、抑郁等不良情緒可造成腎上腺釋放的兒茶酚胺增多,致使機體應(yīng)激性的低鉀血癥,加之術(shù)后引流時間過長,均會減少鉀離子含量,使胃腸道平滑肌喪失收縮功能,誘發(fā)胃腸道功能障礙.鑒于此,本研究加強術(shù)后血鉀監(jiān)測,給予營養(yǎng)干預(yù),從營養(yǎng)中攝入鉀離子,這有利于胃腸道功能的恢復(fù).另外,為進一步促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù),本次護理工作根據(jù)Logistic回歸模型,術(shù)后加強疼痛管理,注重預(yù)防性促胃腸動力用藥,這些措施均有利于胃腸功能恢復(fù),加速術(shù)后機體的康復(fù).研究報道,促進手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù),減輕腹脹、疼痛、便血等癥狀,能顯著提高患者睡眠質(zhì)量及舒適度,改善術(shù)后生活質(zhì)量.由此,本研究以恢復(fù)行婦科腹腔鏡患者的胃腸功能為目標,旨在促進術(shù)后康復(fù)、改善其生活質(zhì)量,結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量高于對照組,提示基于Logistic回歸模型風(fēng)險預(yù)測的護理模式適用于行婦科腹腔鏡患者,并對提升其術(shù)后早期生活質(zhì)量、促進術(shù)后復(fù)具有重要作用.

4 結(jié)論

綜上所述,基于Logistic回歸模型風(fēng)險預(yù)測的護理模式根據(jù)術(shù)后胃腸功能紊亂的危險因素展開針對性干預(yù)措施,能促進行婦科腹腔鏡患者術(shù)后早期康復(fù),加速胃腸功能恢復(fù),這對提升術(shù)后生活質(zhì)量具有積極意義.但本研究屬于單中心研究,納入研究對象相對局限;下一步期待聯(lián)合兄弟醫(yī)院進行大樣本、多中心研究,結(jié)合臨床實踐,進一步完善預(yù)測腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生風(fēng)險的Logistic回歸模型,使其能更好地為制訂臨床護理策略服務(wù).

腹腔鏡手術(shù)是婦科疾病應(yīng)用較為廣泛的治療方式,能有效控制病情,改善預(yù)后,但術(shù)后并發(fā)癥是影響術(shù)后康復(fù)的重要因素,其中胃腸功能紊亂尤為突出,而了解造成術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生的危險因素,及時采取針對性的預(yù)防性措施對降低腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生率,促進術(shù)后早期康復(fù)至關(guān)重要.

通過單因素、多因素構(gòu)建Logistic回歸模型分析并預(yù)測婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生的危險因素及其發(fā)生風(fēng)險的概率,以指導(dǎo)臨床及時采取防治措施,進一步提高腹腔鏡手術(shù)的安全性.

通過Logistic回歸模型分析篩選婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生的危險因素,進一步驗證其對術(shù)后胃腸功能紊亂發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測價值,旨在輔助腹腔鏡手術(shù)安全、順利完成.

采用問卷調(diào)查、Logistic回歸模型分析、臨床實驗、數(shù)據(jù)分析等方法,初次嘗試將風(fēng)險預(yù)測與相應(yīng)護理措施相結(jié)合,進一步驗證本研究干預(yù)措施的有效性.

本研究發(fā)現(xiàn),年齡≥60歲、術(shù)后開始活動時間≥3 d、引流管留置時間≥7 d、術(shù)后血鉀異常、術(shù)后無鎮(zhèn)痛、術(shù)后未使用胃腸動力藥物是婦科腹腔鏡術(shù)后發(fā)生胃腸功能紊亂的獨立危險因素(＜0.05);觀察組首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復(fù)及胃腸蠕動開始時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05).

腹腔鏡術(shù)后胃腸功能紊亂與,年齡≥60歲、術(shù)后開始活動時間≥3 d、引流管留置時間≥7 d、術(shù)后血鉀異常、術(shù)后無鎮(zhèn)痛、術(shù)后未使用胃腸動力藥物等多個因素有關(guān),以此為導(dǎo)向的干預(yù)措施能促婦科腹腔鏡患者術(shù)后早期康復(fù),加速胃腸功能恢復(fù),這對提升術(shù)后生活質(zhì)量具有積極意義.

將Logistic回歸模型對腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的影響因素制作成一套完整的、簡便易行的專業(yè)化預(yù)測工具,以指導(dǎo)臨床更好地制訂具有針對性、符合患者實際需求的干預(yù)方案,對婦科外科手術(shù)安全性及術(shù)后康復(fù)將會有積極影響.