幽門螺桿菌與慢性胰腺炎

孫笑天 廖專 李兆申

幽門螺桿菌(helicobacter pylori，H.pylori)是消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和慢性活動性胃炎的主要致病因素之一。近些年來，研究者也發(fā)現(xiàn)H.pylori感染與胰腺疾病有關(guān)，同時也與自身免疫性疾病的發(fā)生有關(guān)，因此，它與慢性胰腺炎，尤其是自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)的發(fā)生、發(fā)展有著更加密切的關(guān)系。目前這方面的報道國內(nèi)外較少。本文就此作一綜述。

一、H.pylori與自身免疫性疾病

H.pylori是人類最常見的致病菌之一。有文獻報道[1]，全球人口H.pylori感染率為50%，H.pylori與一系列自身免疫性疾病相關(guān)，如自身免疫性胰腺炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、自身免疫性甲狀腺炎等。2009年，Pietrzak等[2]報道了1例男性銀屑病患者，外用抗銀屑病藥物治療無效，病情迅速進展成嚴重播散型，對該患者進行全面檢查后發(fā)現(xiàn)患者合并H.pylori感染、胃十二指腸炎、胰腺功能異常、脂肪肝等消化系統(tǒng)疾病，進行根治H.pylori和改善胃腸道功能治療后患者病情逐漸緩解。2011年，Campuzano-Maya等[1]報道了1例男性斑禿患者，該患者既往有明確的H.pylori感染史，進行根除H.pylori治療后，患者斑禿治愈。這些病例提示H.pylori可能會激發(fā)體內(nèi)異常的自身免疫反應(yīng)，從而引起相關(guān)組織出現(xiàn)病理性損害，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。如果病理損害發(fā)生在胰腺，那么就必然會引起胰腺組織損傷，從而導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。H.pylori導(dǎo)致自身免疫性疾病目前比較公認的理論基礎(chǔ)是許多自身免疫性疾病通常與一些潛在的細菌和病毒病原體的感染有關(guān)，這些病原體通過分子模擬、超抗原激活T細胞等機制引起宿主體內(nèi)免疫功能異常。2006年加拿大Ewart等[3]為證實上述理論，將抗包括H.pylori在內(nèi)的26種病原體和13種自身免疫抗原的IgG和IgM組成一個微列，對乙肝抗體檢驗后的廢棄人血清標本進行檢測，發(fā)現(xiàn)具有感染病灶的患者血清中的抗DNA抗體和抗甲狀腺球蛋白抗體明顯高于無感染患者的血清，說明H.pylori等病原體的感染可以引起繼發(fā)性的自身免疫性疾病。這種微列模型也可以用于感染相關(guān)性自身免疫性疾病的高效診斷。

二、H.pylori與慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是各種病因引起的胰腺組織的慢性進行性炎癥性改變，進而引起組織結(jié)構(gòu)不可逆轉(zhuǎn)性的破壞，最終導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能障礙的一種臨床綜合征。慢性胰腺炎的發(fā)病機制目前尚不清楚，其常見病因包括飲酒、膽管系統(tǒng)疾病、外傷、藥物、免疫異常等。其中，自身免疫性胰腺炎是慢性胰腺炎的一種特殊類型，它是由于各種原因引起機體異常的自身免疫反應(yīng)而導(dǎo)致的一種特殊的胰腺炎，典型病理表現(xiàn)是IgG4陽性的漿細胞浸潤和血清IgG4水平升高[4]。其中，血清中IgG4水平對于診斷自身免疫性胰腺炎具有很高的價值[5]。

動物實驗已證明H.pylori感染可導(dǎo)致慢性胰腺炎的發(fā)生。2002年，Warzecha等[6]在急性缺血性胰腺炎大鼠模型上證實H.pylori可以加重缺血性胰腺炎病情，上調(diào)炎癥遞質(zhì)如IL-1β等的表達，還可以加重胰腺微循環(huán)障礙。2007年，Rieder等[7]用野生型(WildType， WT)1型B128株H.pylori或B128ΔcagY等位基因變異型(分泌缺陷IV型)H.pylori感染蒙古沙土鼠，7周后，取鼠胃竇、胃體及胰腺標本進行H.pyloriDNA定量及相關(guān)檢測，發(fā)現(xiàn)蒙古沙土鼠感染H.pylori后可發(fā)生慢性胰腺炎，其致病機制可能是通過與穿透性潰瘍有關(guān)的一種間接機制產(chǎn)生作用。此外，許多學者還對慢性胰腺炎合并十二指腸潰瘍進行了流行病學研究，他們發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎患者中十二指腸潰瘍的發(fā)生率較高，并且慢性胰腺炎合并十二指腸潰瘍患者中抗H.pylori陽性率也高于正常人群[8]。Niemann等[9]對慢性胰腺炎患者進行隨訪，觀察期為7年，發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎患者的十二指腸潰瘍發(fā)病率可達27%，血清中抗H.pyloriIgG陽性率為60%，而一般人群十二指腸潰瘍的發(fā)生率約為5%～10%。雖然這些調(diào)查研究不足以證實H.pylori是引起慢性胰腺炎患者并發(fā)十二指腸潰瘍的直接原因，但是這項研究可以說明慢性胰腺炎患者更容易發(fā)生H.pylori感染，進而導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生。Chebli等[10]自1997年至2001年對107例慢性酒精性胰腺炎、137例十二指腸潰瘍患者和59例非潰瘍性消化不良患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)慢性酒精性胰腺炎合并十二指腸潰瘍患者的H.pylori感染率顯著高于慢性酒精性胰腺炎不合并十二指腸潰瘍患者(86.7%vs54.3%,P=0.02)。與此同時，關(guān)于慢性胰腺炎H.pylori感染的一些臨床研究不斷開展。Dore等[11]報道了5例慢性胰腺炎患者均為H.pylori陽性，經(jīng)過嚴格抗H.pylori治療后，患者血淀粉酶和脂肪酶均恢復(fù)正常，癥狀消失。然而，此項研究中，進行抗H.pylori治療的同時有可能會殺死其他的病原菌，因此這只能說明H.pylori或許與慢性胰腺炎的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，但是其關(guān)聯(lián)的程度和性質(zhì)卻難以證實。最近的一項研究[12]發(fā)現(xiàn)，約75%胰腺腫瘤患者的胰腺腫瘤或周圍組織標本以及約60%慢性胰腺炎患者的胰腺組織中可以檢測到H.pyloriDNA，這高度提示H.pylori可能在胰腺疾病的發(fā)病機制中起著重要的作用。慢性胰腺炎患者合并H.pylori感染率高于正常人群，其主要原因可能是與慢性胰腺炎患者通常伴有胃酸分泌異常有關(guān)，因為慢性胰腺炎本身可以引起胃黏膜發(fā)生組織病理改變，從而增加了H.pylori的易感性；一旦發(fā)生H.pylori感染后，H.pylori又可以加重胃黏膜的損害。另外，Suzuki等[13]新近提出了生長激素釋放多肽(Ghrelin)，這是由胃黏膜內(nèi)分泌細胞分泌的一種調(diào)節(jié)因子，它在多個器官如心、胰腺等都發(fā)揮著抗氧化的作用；在H.pylori感染時，胃黏膜萎縮使血中Ghrelin水平下降，從而降低了胰腺抗氧化的能力，進而產(chǎn)生損傷。Manes等[14]對慢性胰腺炎導(dǎo)致的胃黏膜病變進行了相關(guān)研究，他們將40例慢性酒精性胰腺炎、40例酒精性肝硬化和40例正常人納入研究組，對所有研究對象進行了胃鏡下胃黏膜活檢術(shù)，并對標本進行組織學檢查和H.pylori檢測，經(jīng)分析得出3組患者中H.pylori感染率無顯著差異；而較嚴重的H.pylori陰性的慢性胃炎多見于慢性酒精性胰腺炎患者，由此，慢性胰腺炎可引發(fā)胃黏膜慢性炎癥性改變，最終導(dǎo)致慢性胰腺炎患者合并胃黏膜生理功能異常甚至發(fā)生消化性潰瘍等疾病。有研究顯示慢性胰腺炎可能是胰腺癌的一種癌前病變，部分慢性胰腺炎患者經(jīng)隨訪會進展為胰腺癌。H.pylori感染可加重慢性胰腺炎患者胰腺組織的損害，使組織處于不斷損傷和修復(fù)的過程中，一旦這個損傷-修復(fù)平衡被打破，細胞就會變成腫瘤細胞，進行無限制地增殖，炎癥最后終結(jié)于癌癥[15]。H.pylori可以加速炎癥進展為惡性疾病的結(jié)論在胃炎、胃癌上已經(jīng)得到了證實，但目前H.pylori是否誘導(dǎo)胰腺癌的發(fā)生這個結(jié)論仍需要進一步驗證。

三、H.pylori與自身免疫性胰腺炎

2005年Guarneri等[16]提出了分子模擬理論，人碳酸酐酶Ⅱ和H.pyloriα-碳酸酐酶具有高度同源性，后者是H.pylori生存和繁殖的必須酶。人碳酸酐酶Ⅱ和H.pyloriα-碳酸酐酶的同源部分都包含了一個結(jié)合HLADRB1*0405的模體，說明H.pylori可激發(fā)具有遺傳易感性的患者發(fā)生自身免疫性胰腺炎。有研究還發(fā)現(xiàn)H.pylori可引起多種炎性遞質(zhì)的釋放，特別是它和腫瘤壞死因子α(TNF-α)的關(guān)系尤為密切，但是目前對于兩者確切的關(guān)系尚不明確。2009年Chang等[17]進行過這方面的研究，他們對自身免疫性胰腺炎患者和正常人進行胃鏡檢查以確定有無H.pylori感染，發(fā)現(xiàn)自身免疫性胰腺炎患者中合并胃潰瘍的發(fā)生率要高于正常人，而兩組合并十二指腸潰瘍發(fā)生率均高于胃潰瘍；他們還監(jiān)測研究對象TNF-α啟動子的多形性和單倍體，但H.pylori陽性和TNF-α啟動子的多樣性或單倍體無關(guān)聯(lián)。同年，F(xiàn)rulloni等[18]研究者在自身免疫性胰腺炎患者的血清中檢測到多種特異性多肽，這些多肽在胰腺癌或健康對照者的血清中是幾乎檢測不到的。經(jīng)分析，他們發(fā)現(xiàn)這些多肽都有一個共同序列，這個共同序列是纖溶酶原結(jié)合蛋白序列，它在H.pylori中也可以表達。93%自身免疫性胰腺炎患者血清中都會有纖溶酶原結(jié)合蛋白抗體陽性，而在胰腺癌中它的陽性率僅僅只有1%。這提示H.pylori可能會引發(fā)自身免疫性反應(yīng)從而導(dǎo)致胰腺炎癥。2010年Jesnowski等[19]分別收集慢性非自身免疫性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎和胰腺癌患者的胰液，應(yīng)用PCR方法檢測H.pylori，發(fā)現(xiàn)自身免疫性胰腺炎患者的胰液標本中均檢測不出H.pyloriDNA，而其余胰液標本也均檢測不到任何H.pylori序列，這高度提示H.pylori并不是導(dǎo)致自身免疫性胰腺炎的直接原因。另外，自身免疫性胰腺炎通?？珊喜⑵渌陨砻庖咝约膊?，尤以干燥綜合征最為常見。Miyatani等[20]報道了一例自身免疫性胰腺炎患者合并血小板減少，該患者經(jīng)抗H.pylori治療后血小板計數(shù)恢復(fù)正常。

總之，關(guān)于H.pylori感染和自身免疫性疾病、慢性胰腺炎尤其是自身免疫性胰腺炎的關(guān)系目前仍不明確。雖然，隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展，近些年取得了很多新的研究成果，提出了新的理論，但是如H.pylori是不是自身免疫性胰腺炎的直接原因、H.pylori導(dǎo)致胰腺病變的機制是什么等問題依然存在。

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