常用老年人潛在不適當用藥判斷標準比較

廖雅慧 郎驛天 林燕 劉曉琰

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）09-1131-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.09.18

摘 要 目的 比較5種常用老年人潛在不適當用藥（PIM）判斷標準，為臨床選擇適宜的老年人PIM評價工具提供參考。方法 從適用年齡及內(nèi)容、量表特征方面分析和比較國內(nèi)外常用的5種老年人PIM判斷標準，即Beer’s標準、STOPP/START v2 標準、ACOVE 3標準、PIM-Check標準以及“中國老年人潛在不適當用藥判斷標準”（中國標準）。結果 5種標準在量表特征方面既有重疊又有所側重。在各研究中，依據(jù)的標準不同，PIM的發(fā)生率不同;質子泵抑制劑、利尿劑、非甾體抗炎藥以及抗凝藥是各標準出現(xiàn)最高頻的老年人PIM涉及藥物。結論 結合患者的具體情況并充分考量治療效益與風險，合理選擇和聯(lián)用5種PIM判斷標準、對我國的PIM判斷標準進行必要的補充，有助于提高臨床醫(yī)師和藥師對老年患者治療用藥的有效性和安全性。

關鍵詞 潛在不適當用藥;老年人;判斷標準;有效性;安全性

Comparison of commonly used judgment criteria for potentially inappropriate medication in the elderly

LIAO Yahui，LANG Yitian，LIN Yan，LIU Xiaoyan（Dept. of Pharmacy， Huangpu Branch， Ninth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200011， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE To compare five commonly used judgment criteria for potentially inappropriate medication （PIM） in the elderly， and to provide reference for clinical selection of appropriate PIM evaluation tools for the elderly. METHODS From the aspects of applicable age， content and scale characteristics， five commonly used PIM judgment criteria for the elderly at home and abroad were analyzed and compared， namely Beer’s criteria， STOPP/START v2 criteria， ACOVE 3 criteria， PIM-Check criteria and “Judgment Criteria for Potentially Inappropriate Medication for Chinese Elderly” （Chinese criteria）. RESULTS The five standards both overlapped and focused in terms of scale characteristics. In each study， the incidence of PIM was different according to different standards. Proton pump inhibitors， diuretics， non-steroidal anti-inflammatory drugs and anticoagulants were the most frequently occurring PIM drugs for the elderly. CONCLUSIONS Combining with the specific conditions of patients and fully considering the benefits and risks of treatment， rational selection and combination of five PIM judgment criteria， and necessary supplements to my country’s PIM judgment criteria， will help clinicians and pharmacists to improve the efficacy and safety of the medication in the elderly patients.

KEYWORDS ? potentially inappropriate medication; the elderly; judgment criteria; efficacy; safety

潛在不適當用藥（potentially inappropriate medication，PIM）是指藥物有效性尚未確立和/或藥物不良事件的風險超過預期臨床獲益，同時缺少較安全的可替代藥物。其常用于描述藥物使用相關風險是否大于潛在益處，在醫(yī)療實踐中有很高的發(fā)生率（18%～40%）[1]。值得注意的是，與其他年齡段的患者相比，老年患者代謝減慢（藥動學和藥效學發(fā)生變化）、?；加卸喾N慢性退行性疾病、使用的藥物數(shù)量較多，因此更有可能出現(xiàn)PIM，從而使藥物不良反應事件增加、療效降低。據(jù)2021年人口普查統(tǒng)計，我國60歲及以上人口有26 402萬人，占總人口的18.70%，其中65歲及以上人口有19 064萬人，占比為13.50%，所以老年人群的藥物風險管理已成為眾多學者關注的研究領域[2]。近年來，世界范圍內(nèi)已開發(fā)了許多標準和工具用于評估老年人用藥的適當性，如Beer’s 標準、STOPP（screening tool of older persons’ ?prescriptions）/START（screening tool to alert to right ?treatment） v2標準、PIM-Check （potentially inappropriate medication check）標準、ACOVE 3（assessing care of ? ?vulnerable elders 3）標準和“中國老年人潛在不適當用藥判斷標準”（以下簡稱“中國標準”）[3-6]。但在應用過程中，上述判斷標準存在適用人群范圍、納入評價藥品以及評價項目內(nèi)容不同等差異，導致評價結果存在異質性。本文主要對5種國內(nèi)外常用老年人PIM判斷標準進行介紹，并對異同點進行比較，通過分析其目前的臨床應用，來評價目前PIM各個標準的實際可操作性，旨在為臨床選擇適宜的老年人PIM評價工具提供參考，以期提高藥物治療質量，并助于監(jiān)測藥物治療的效果。

1 常用研究標準

1.1 Beer’s標準

該標準是美國研究者制定的第1個PIM判斷標準，也是美國最常用的老年人PIM判斷標準。該標準由Beers等人在1991年設計并用于養(yǎng)老院中的老年人PIM的判斷。2011年以后，美國老年病學會（American Geriatrics Society）負責該標準的管理，并隨著藥品品種增多和循證醫(yī)學證據(jù)的不斷更新，分別在2012年、2015年和2019年對該標準進行更新修訂。Beer’s標準的主要使用對象是臨床醫(yī)生。該標準適用于65歲及以上的除臨終關懷、姑息治療門診和急診外收治的老年患者。2019版Beer’s標準包括以下內(nèi)容：（1）老年人應避免的不適當用藥;（2）可能加重老年人的疾病或綜合征而應避免使用的藥物;（3）老年人應謹慎使用的藥物;（4）需要根據(jù)老年人腎功能調整劑量的藥物;（5）藥物間相互作用[6]。

1.2 STOPP/START v2標準

STOPP/START v2 標準（以下簡稱STOPP/START標準）是歐洲最早且最常用的老年人PIM判斷標準，其促進了臨床中大多數(shù)患有多種疾病老年人的藥物審查。STOPP/START標準在2006年使用德爾菲法進行驗證，在2008年該標準的第1版由科克大學醫(yī)院（愛爾蘭）的老年病醫(yī)生推出，又于2015年更新形成現(xiàn)行v2標準。該標準包括80個STOPP標準，按系統(tǒng)進行分類。該標準制定之初由老年醫(yī)學、臨床醫(yī)學、臨床藥學和老年精神病學領域的共18名專家達成共識;在2015年版本中（v2版），其又加入了幾種新的STOPP類別，即抗血小板/抗凝藥物、影響或受腎功能影響的藥物以及增加抗膽堿能負擔的藥物[7]。

1.3 PIM-Check標準

PIM-Check標準是國際上第1個制作成電子版的PIM判斷標準，也是第1個用于檢測普通內(nèi)科PIM電子處方錯誤的標準。該標準旨在幫助臨床醫(yī)生和藥劑師在其臨床實踐中檢測PIM，減少用藥錯誤和提高患者的安全性，同時也旨在幫助他們改進藥物審查過程和降低PIM的發(fā)生率。該標準包括160份關于內(nèi)科醫(yī)學中常見的病理和藥物的陳述。電子版本的實用性有助于臨床醫(yī)生和藥劑師在日常實踐中使用。PIM-Check標準包括移植、藥物依賴性、肥胖、抗病毒治療和使用抗生素的用藥標準[8]。該標準結合臨床判斷的應用有助于臨床醫(yī)生和藥劑師的培訓和臨床實踐，檢測和減少PIM的發(fā)生。在老年患者用藥日益增多的背景下，PIM-Check標準可能是減少PIM和提高患者安全性的有力輔助工具。

1.4 ACOVE 3標準

ACOVE 3標準是目前唯一一個為評估弱勢老年人群的質量指標 （quality index） 而發(fā)布的標準。全標準的內(nèi)容描述十分詳盡，對大多老年患者可能出現(xiàn)的疾病情況以及不適宜用藥情況做出假設，并且給出解決方案。ACOVE 3標準中篩選出的處方不全等質量指標具有較高的評價者間信度[9]，這些質量指標被認為是檢測老年患者處方不足的工具。ACOVE 3標準旨在研究弱勢老年人群的醫(yī)療質量，該標準定義了老年人的綜合護理質量指標。在這些質量指標中，有一些集中在合理用藥上，研究者將其分為4類：開具的指示藥物或處方不足、避免不當用藥或誤開處方、用藥的教育和連續(xù)性、對老年人的用藥監(jiān)測。

1.5 中國標準

該標準是我國大陸制定的第1個老年人PIM判斷標準。隨著我國老齡化程度日漸加深，老年人多病、多科就診、多重用藥問題普遍，因此，制定符合我國大陸實際情況的老年人PIM判斷標準是十分重要的。

2017年，中國老年保健醫(yī)學研究會合理用藥分會等機構共同組織相關專家，借鑒美國、加拿大、日本、法國、挪威、德國、韓國、奧地利、泰國等國家，以及中國臺灣地區(qū)的老年人PIM判斷標準，參考國家藥品不良反應監(jiān)測中心、全軍藥品不良反應監(jiān)測中心和北京市藥品不良反應監(jiān)測中心的老年人嚴重不良反應涉及的藥物情況，以及位于北京市并參與“醫(yī)院處方分析合作項目”的22家醫(yī)院中的60歲及以上老年患者用藥數(shù)據(jù)，采用德爾菲法進行了3輪遴選，將遴選出的藥物按照專家評分的高低分為高風險和低風險藥物，并按照用藥頻度的高低分為A級警示和B級警示藥物，最終形成“中國老年人潛在不適當用藥判斷標準”。

該標準包括兩部分內(nèi)容：第一部分為老年人PIM判斷標準，共納入13大類72種/類藥物，其中28種/類為高風險藥物，44種/類為低風險藥物;24種/類為A級警示藥物，48種/類為B級警示藥物。第二部分為老年人疾病狀態(tài)下PIM判斷標準，共納入27種疾病狀態(tài)下的44種/類藥物，其中A級警示藥物包括25種疾病狀態(tài)下的35種/類藥物，B級警示藥物包括9種疾病狀態(tài)下的9種/類藥物[10]。

2 常用標準差異比較

2.1 適用年齡及標準內(nèi)容

2.1.1 適用年齡 Beer’s標準與STOPP/START標準都適用于65歲及以上的老年患者，ACOVE 3標準適用于75歲及以上的弱勢老年患者，中國標準適用于60歲及以上的老年患者，而PIM-Check標準適用于成人患者。

2.1.2 標準內(nèi)容 Beer’s 標準的量表中包括老年人PIM、老年人與疾病狀態(tài)相關的PIM、老年人應謹慎使用的藥物、老年人應避免的藥物相互作用、老年人基于腎功能應盡可能避免或減少劑量的非抗感染藥物。STOPP/START標準包含了STOPP 標準和START 標準，其中STOPP標準包含了對老年人PIM的篩選工具，START則是提醒醫(yī)務人員正確用藥的篩選工具。ACOVE 3標準包括了一套用于公共領域的科學和規(guī)范的綜合措施，可用于評估弱勢老年人的護理和生活質量。PIM-Check標準是用于成人普通內(nèi)科的國際電子處方篩選檢查標準。中國標準包括中國老年人PIM判斷標準、中國老年人疾病狀態(tài)下PIM判斷標準。幾種PIM判斷標準的內(nèi)容可大致歸納為3個方面：（1）獨立的藥物風險（可不考慮疾病狀態(tài)）;（2）疾病-藥物相互作用所致的風險;（3）藥物間相互作用所致風險。對上述5種PIM判斷標準進行比較可知被納入標準的藥品具有以下特點：（1）老年人使用后易產(chǎn)生毒性和不良反應;（2）老年人使用后風險大于獲益;（3）老年人使用后療效不佳或療效不確定;（4）可被較安全的同類藥物替代[11]。

2.1.3 分類方法 Beer’s標準和中國標準是以老年患者與疾病相關或不相關的PIM進行分類的;ACOVE 3標準是按照臨床領域進行分類的;PIM-Check標準則是以醫(yī)學領域和病理學領域進行PIM分類的。

2.1.4 專家組成員 為了保證參與標準制定的專家具有權威性和代表性，5種常用標準中均公布了專家組成員的基本情況。各判斷標準的專家人數(shù)不等，均包括老年醫(yī)學專家，大多數(shù)標準包括藥學專家，并且部分標準專家組還納入了全科/家庭醫(yī)生、精神科專家以及臨床藥師等。

5種PIM判斷標準的比較見表1。

2.2 標準中量表的特征

老年人群常出現(xiàn)肝腎功能不全的情況，Beer’s標準的特征之一是根據(jù)老年人腎功能損傷程度調整藥物劑量，以保證老年人用藥的安全性和有效性。STOPP/START標準分為2個部分，即對老年人PIM的篩選工具以及提醒醫(yī)務人員正確用藥的篩選工具，該標準包括發(fā)現(xiàn)不適當用藥以及如何避免不適當用藥的方法。ACOVE 3標準主要對75歲及以上弱勢老年人群體護理過程的質量指標進行評估，其適用人群特殊，旨在提高弱勢老年人群體的生活質量。PIM-Check標準是專門為普通內(nèi)科患者制定的電子判斷標準，適用人群是成年人，不僅是老年患者，標準中的量表包括處方不全、處方中用藥過度以及藥物間相互作用等評判標準，可以更全面地指導醫(yī)療人員用藥。中國標準根據(jù)老年患者用藥頻度將藥物分成A級警示和B級警示藥物，對于A級警示藥物需優(yōu)先進行干預或調整，這樣有助于臨床醫(yī)師和藥師更準確、快速地識別藥物風險，從而更好地為老年患者合理用藥。

3 PIM涉及的高頻藥物與發(fā)生率

對文獻中報道的PIM判斷標準的臨床應用、PIM發(fā)生率和涉及的高頻藥物出現(xiàn)率進行統(tǒng)計分析，結果見表2。由表2可知，不同研究者運用的不同評價工具所檢測出的PIM發(fā)生率差別較大，這主要是由于每個標準中的量表對于老年人不適當用藥的評判標準和覆蓋領域不同。筆者在對5種標準的使用進行比較時發(fā)現(xiàn)，質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、利尿劑、非甾體抗炎藥以及抗凝藥是最常見的老年人PIM涉及藥物。老年人使用苯二氮 類藥物會發(fā)生的嚴重不良反應包括認知功能受損、神志不清、呼吸功能不全、跌倒以及髖部骨折等與跌倒相關的損傷[12]。盡管存在這些風險，但研究表明，在這個年齡段中長期使用苯二氮 類藥物的患者比例很高（17.9%～55%）[12]，這類藥物仍普遍用于治療老年患者的焦慮、抑郁和失眠。非甾體抗炎藥與華法林同時使用是最常見的藥物間相互作用，許多研究表明使用這2類藥物組合的老年人住院風險會增加[13];同時，華法林也是文獻報道的藥物間相互作用量表中最常見的藥物，盡管該藥預防中風非常有效，但它與許多藥物存在配伍禁忌[14]，這是使用該藥的老年人發(fā)生藥物不良事件的主要原因。

4 討論

中國標準的推出已有5年時間，但在使用過程中，存在一定的缺陷，比如在制定中國標準時所借鑒的Beer’s 標準為2003年版，因此可能出現(xiàn)運用該標準檢測PIM時藥品覆蓋不全面的問題。同時，Beer’s 標準在2012版后新增加的“老年人應慎用藥物列表”也是中國標準缺少的部分[23]。 Beer’s 標準從1991年發(fā)布的第1版老年人PIM標準至2019年最新版已更新修改5次，因此有較全面、嚴謹?shù)膬?nèi)容，該標準適用于65歲及以上，除臨終關懷、姑息治療的門診和急診外收治的老年患者。Beer’s標準的另一優(yōu)勢在于其中包括了基于腎功能應盡可能避免或減少劑量的用藥標準，對老年患者用藥安全有重要指導作用。與Beer’s標準相比，中國標準缺少了基于腎功能應盡可能避免或減少劑量的用藥標準，因此在臨床應用時，可以將中國標準中的合理用藥條例與Beer’s標準的基于腎功能應調整劑量的用藥標準結合使用，從而更能確?；颊哂盟幍陌踩?。STOPP/START標準的優(yōu)勢在于可以準確篩選出PIM，從而有效避開不適當用藥的發(fā)生。STOPP標準的作用在于篩選出老年患者的PIM，而START標準是用于解決和規(guī)避PIM的發(fā)生，因此在使用該標準時應結合兩者使用。臨床上在使用中國標準篩選PIM時，可聯(lián)合這3種方式進行判斷：借鑒STOPP標準的篩選方式篩選出患者的PIM，然后參考START標準和Beer’s標準規(guī)避PIM的發(fā)生。在智能分析方面，PIM-Check標準是第1個為普通內(nèi)科制定的電子判斷標準，同時包括了移植、藥物依賴性、肥胖、抗病毒治療和使用抗生素的用藥標準，當出現(xiàn)以上幾種情況時，在判斷患者處方的不適當和藥物間相互作用時使用較便利。中國標準在出現(xiàn)這些藥物間相互作用的情況下沒有給出確切的用藥標準，因此聯(lián)合使用PIM-Check標準可以更全面地干預老年人群的用藥，以期提高老年人用藥的有效性。

綜上，PIM判斷標準設立的初衷是為老年人合理用藥提供技術支持，在臨床決策時要結合患者的具體情況，充分考量治療帶來的效益與風險，然后采取最優(yōu)的判斷標準。我國的PIM判斷標準還需要在內(nèi)容和形式上加以完善，以保障中國標準的實操性。

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（收稿日期：2021-09-26 修回日期：2022-01-21）

（編輯：劉明偉）