基于SWOT分析的江蘇省職工醫(yī)保門診共濟(jì)優(yōu)化路徑設(shè)計(jì)

楊昊韻 張 曉 丁晨鈺

東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210009

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的運(yùn)行模式，統(tǒng)籌基金負(fù)責(zé)住院保障，個(gè)人賬戶主要用于門診，該制度已有20余年的歷史。然而近年來個(gè)人賬戶暴露出使用范圍較窄、橫向公平性差、縱向積累有限、資金濫用普遍等弊端[1-2]，嚴(yán)重影響門診保障水平。

通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有部分文獻(xiàn)從不同角度對(duì)個(gè)人賬戶改革與門診共濟(jì)展開研究，如高奇隆等運(yùn)用政策對(duì)比分析法對(duì)浙江省完善職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的成就與問題進(jìn)行了分析[3]，朱鳳梅構(gòu)建實(shí)證模型對(duì)門診共濟(jì)帶來的患者成本分擔(dān)變動(dòng)進(jìn)行了探討[4]，付曉光等運(yùn)用相關(guān)數(shù)據(jù)靜態(tài)估計(jì)了門診共濟(jì)改革后可用基金規(guī)模和可支付水平[5]。這些研究預(yù)測(cè)了門診共濟(jì)帶來的影響，明確了改革方向，但大多是從戰(zhàn)略方向上提出意見，少有研究對(duì)門診共濟(jì)政策內(nèi)外部環(huán)境進(jìn)行綜合分析，并構(gòu)建落地的具體路徑。

江蘇省一直走在我國(guó)職工醫(yī)保的改革前沿，從1994年兩江試點(diǎn)之一的鎮(zhèn)江開始，便開啟了“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的探索之路，再到1997年蘇州、南通、無錫等紛紛加入試點(diǎn)，全面推動(dòng)了改革進(jìn)程。但當(dāng)下江蘇省職工醫(yī)保同樣面臨著各市政策碎片化、門診保障不足等問題，阻礙了互助共濟(jì)功能的發(fā)揮。因此，本文基于江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的需要，運(yùn)用SWOT分析法對(duì)江蘇省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制具體的優(yōu)化實(shí)施路徑進(jìn)行設(shè)計(jì)，并為全國(guó)其他地區(qū)的改革提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2021年中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒、2021年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒、2021年江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒等；政策文件來源于中國(guó)政府網(wǎng)、江蘇省十三市醫(yī)療保障局官網(wǎng)、人民政府官網(wǎng)、人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng)；文獻(xiàn)資料來源于CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 研究方法

SWOT分析法又稱態(tài)勢(shì)分析法、優(yōu)劣勢(shì)分析法，目前在我國(guó)衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院管理、醫(yī)療保障等領(lǐng)域得到了一定應(yīng)用。[6-8]本文運(yùn)用SWOT分析對(duì)江蘇省門診共濟(jì)機(jī)制運(yùn)行環(huán)境中的優(yōu)勢(shì)(strengths)和劣勢(shì)(weaknesses)，面臨的機(jī)遇(opportunities)和威脅(threats)進(jìn)行討論，以此說明該機(jī)制的可行性與實(shí)施難點(diǎn)，再通過構(gòu)建SWOT矩陣，把各因素組合起來加以討論，分析得出相關(guān)對(duì)策，最終形成優(yōu)化路徑的設(shè)計(jì)。

2 分析結(jié)果

2.1 優(yōu)勢(shì)(S)

2.1.1 醫(yī)保基金結(jié)余奠定財(cái)務(wù)基礎(chǔ)

從綜合實(shí)力來看，2020年江蘇省職工醫(yī)保基金累積結(jié)余達(dá)2 049.3億元，在全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市，不含港、澳特別行政區(qū)和臺(tái)灣省)位列第四，存量雄厚；從內(nèi)生動(dòng)力來看，近十年江蘇省職工醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余不斷增加，且趨勢(shì)穩(wěn)定，除2020年受疫情影響增長(zhǎng)率跌至10%以外，其余各年增長(zhǎng)率保持在13%～23%之間(表1)，持續(xù)穩(wěn)定的基金結(jié)余為后續(xù)建立門診統(tǒng)籌專項(xiàng)基金提供了良好的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。

表1 2010—2020年江蘇省職工醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余及增長(zhǎng)率情況

2.1.2 醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)管理成效顯著

首先，江蘇省規(guī)范了服務(wù)事項(xiàng)清單，2020年9月以來，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需按照涵蓋11個(gè)大項(xiàng)、32個(gè)子項(xiàng)的統(tǒng)一清單辦理業(yè)務(wù)；其次，改善了政務(wù)辦理水平，深入打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，逐步擴(kuò)大經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)模，同時(shí)發(fā)揮人、財(cái)、物優(yōu)勢(shì)提升經(jīng)辦效率；再次，構(gòu)建了業(yè)務(wù)管理體系，先后下發(fā)《辦事指南》、《服務(wù)規(guī)范》等文件，并嚴(yán)密追蹤落實(shí)效果，實(shí)行一年兩次專項(xiàng)報(bào)告制度。較高水平的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系有利于對(duì)門診共濟(jì)機(jī)制涉及的痛點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)聚焦，并予以及時(shí)解決。

2.1.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，門診保障工程夯實(shí)

2020年江蘇省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)32 702個(gè)，較上年增加881個(gè)，基層衛(wèi)生人員較上年增加12 511人，此外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，2019年江蘇省每萬人口全科醫(yī)生數(shù)達(dá)5.9人，位列全國(guó)第一。[9]另一方面，目前為止江蘇省十三市均建立了不同程度的職工醫(yī)保門診慢性病、特殊病政策，除淮安、揚(yáng)州、宿遷外均建立起普通門診統(tǒng)籌，不僅緩解了個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也為深化門診共濟(jì)提供了基礎(chǔ)。

2.2 劣勢(shì)(W)

2.2.1 法律體系不完善，基金監(jiān)管難度大

目前，我國(guó)尚未出臺(tái)針對(duì)欺詐騙保的專門法律，盡管《刑法》與《社會(huì)保障法》中有相關(guān)條例予以規(guī)定，但約束效應(yīng)有限。參保者個(gè)人賬戶的冒用、套用、盜用行為屢禁不止[10]，違規(guī)購(gòu)買產(chǎn)品、住院替代門診等情況頻發(fā)[11]。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙?，F(xiàn)象嚴(yán)重，據(jù)江蘇省醫(yī)保局公布的相關(guān)數(shù)據(jù)，2020年省內(nèi)3.2萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中存在違法違規(guī)行為的占比超57%，共追回醫(yī)?；?1.2億元。未來建立門診統(tǒng)籌專項(xiàng)基金是必然趨勢(shì)，而缺乏明文出臺(tái)的法律同樣不利于對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管與維護(hù)。

2.2.2 兩定協(xié)議管理針對(duì)性不強(qiáng)，考核辦法不一

目前，江蘇省兩定協(xié)議管理(1)兩定協(xié)議管理是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出于管理需要，與兩定機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容就醫(yī)保基金支付范圍、兩定機(jī)構(gòu)權(quán)利和義務(wù)等方面明確雙方權(quán)責(zé)，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。存在諸多問題。一是門診醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入退出機(jī)制缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，不同城市對(duì)準(zhǔn)入條件如營(yíng)業(yè)資質(zhì)、人員配備等規(guī)定不同，部分地區(qū)在文件層面對(duì)退出情況的說明較為模糊；二是兩定機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店)考核辦法未嚴(yán)格統(tǒng)一，各市雖出臺(tái)了相應(yīng)的措施，并將其與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理掛鉤，但具體規(guī)定不一致，例如蘇州、鹽城、鎮(zhèn)江對(duì)考核總分設(shè)定和獎(jiǎng)懲等級(jí)劃分各有不同。這將導(dǎo)致兩定協(xié)議在各地的約束力強(qiáng)弱不一，使醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的能力和信用出現(xiàn)參差，進(jìn)而破壞門診服務(wù)的公平性。

2.2.3 參保人觀念轉(zhuǎn)變具有遲緩性

1998年發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))提到“個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有”[12]，文件的本意是提高參保的積極性，卻逐漸造成了大眾對(duì)于個(gè)人賬戶“私有”的一種誤解。減少個(gè)人賬戶基金的劃撥為建立門診統(tǒng)籌基金提供基礎(chǔ)，但這會(huì)對(duì)部分參保者的觀念造成沖擊，認(rèn)為改革將影響其既得利益。此外，改革的變動(dòng)程度會(huì)因不同市的政策、經(jīng)濟(jì)、文化而有所差別，群眾接受度的不同也會(huì)影響政策落地的時(shí)效性。

2.3 機(jī)遇(O)

2.3.1 國(guó)家政策明確門診共濟(jì)改革目標(biāo)與規(guī)劃

2009年，人社部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2009〕67號(hào))便提到“探索調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用辦法，試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”。[13]2021年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))正式出臺(tái)，明確指出“增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能”、“改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法”[14]，同時(shí)說明了改革的基本思路，為江蘇省發(fā)展門診共濟(jì)提供了科學(xué)依據(jù)與目標(biāo)規(guī)劃。

2.3.2 門診費(fèi)用上升，老齡化程度加劇提供現(xiàn)實(shí)需求

2020年江蘇省門診醫(yī)療服務(wù)達(dá)5.34億人次，在31個(gè)省份中位列第六，居民人均就診次數(shù)約6.31次，門診服務(wù)仍有較大需求，此外2020年門診次均費(fèi)用為337.7元，較上一年增長(zhǎng)了13.55%，該水平處于全國(guó)前十位。目前江蘇省已進(jìn)入深度老齡化階段，老齡人口占比達(dá)16.2%，未來隨著老齡化程度不斷加劇，門診服務(wù)需求及費(fèi)用仍會(huì)上升，而當(dāng)下個(gè)人賬戶顯現(xiàn)出年輕人供過于求，老年人供不應(yīng)求的特點(diǎn)，這恰好為建立門診共濟(jì)機(jī)制提供了現(xiàn)實(shí)需求導(dǎo)向。

2.3.3 數(shù)字醫(yī)保、智慧醫(yī)保深入助力門診共濟(jì)

近年來，江蘇省利用大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！蹦Ｊ?，全面推動(dòng)電子醫(yī)?？☉?yīng)用，12個(gè)城市于支付寶上線醫(yī)保電子憑證功能；優(yōu)化江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、江蘇智慧人社等線上服務(wù)終端，協(xié)同兩定機(jī)構(gòu)發(fā)展線上就診買藥、醫(yī)保結(jié)算等服務(wù)；此外，利用信息技術(shù)推進(jìn)門診異地就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算工程，截至2020年底，在長(zhǎng)三角全范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了異地直接結(jié)算，共結(jié)算146.89萬人次。未來數(shù)字醫(yī)保、智慧醫(yī)保的發(fā)展將持續(xù)解決諸多問題，不斷提升門診共濟(jì)中醫(yī)保報(bào)銷的效率。

2.4 威脅(T)

2.4.1 職工醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人賬戶基金劃撥不統(tǒng)一

江蘇省各市的職工醫(yī)保征繳政策存在很大出入(表2)，一方面繳費(fèi)比例不同，主要體現(xiàn)在用人單位層面，高者達(dá)繳費(fèi)基數(shù)的9%，低者為7%；另一方面?zhèn)€人賬戶劃撥方法不同，南京、蘇州、鎮(zhèn)江以45周歲為界劃分2種檔位，常州、南通、揚(yáng)州則劃分為3種，此外具體劃撥比例也不統(tǒng)一。這些差異將對(duì)門診共濟(jì)機(jī)制造成威脅，一是影響不同城市統(tǒng)籌賬戶的結(jié)余情況與門診統(tǒng)籌的保障效果，二是個(gè)人賬戶的公平性遭到?jīng)_擊，加劇部分賬戶不足以解決醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而部分賬戶無效累積的情況。

表2 江蘇省六市職工醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)及基金劃撥情況

2.4.2 門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)差別較大

江蘇省各市雖有一定的門診保障基礎(chǔ)，但無論是普通門診統(tǒng)籌還是門慢、門特制度均有所不同，為進(jìn)一步推進(jìn)門診共濟(jì)機(jī)制帶來難度。

一是普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策差異大。以南京和徐州為例，兩市對(duì)于待遇人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、報(bào)銷比例、支付上限等規(guī)定都有不同(表3)，南京在起付線和封頂線等方面都對(duì)退休人員和建國(guó)前老工人給予照顧，而徐州僅在報(bào)銷比例上有所傾斜。

表3 南京市、徐州市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇水平

二是門慢、門特病種界定亟待統(tǒng)一。分析各市職工醫(yī)保門診慢性病和門診特殊病(特定項(xiàng)目)的納入情況發(fā)現(xiàn)(表4)，病種納入數(shù)量不一，多則40余種，少則僅幾種。此外，疾病的具體歸類也存在差異，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，南京、鎮(zhèn)江、泰州將其納入門診慢性病，鹽城、揚(yáng)州、宿遷、淮安將其納入門診特殊病，而蘇州未將其納入門診慢性病和門診特殊病政策中。

表4 江蘇省職工醫(yī)保門診慢性病和門診特殊病(特定項(xiàng)目)納入病種

2.4.3 新冠疫情對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行產(chǎn)生壓力

一是收入減少，各地為減輕企業(yè)與職工負(fù)擔(dān)，進(jìn)行了不同程度階段性減征保費(fèi)，江蘇省2020年職工醫(yī)?；鹗杖胼^上年減少4.41%，其中統(tǒng)籌基金減少12.7%；二是支出增加，疫情期間國(guó)家醫(yī)保局臨時(shí)將新冠治療所需的項(xiàng)目和藥品納入醫(yī)保，而其他醫(yī)療費(fèi)用也需正常報(bào)銷，這給統(tǒng)籌基金帶來不小壓力。[15]統(tǒng)籌基金是門診共濟(jì)的主要來源，其運(yùn)行情況關(guān)乎保障水平，而疫情常態(tài)化是很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的必然趨勢(shì)，如何應(yīng)對(duì)其影響值得深思。

3 江蘇省職工醫(yī)保門診共濟(jì)優(yōu)化路徑設(shè)計(jì)

針對(duì)上述SWOT分析建立矩陣(表6)，對(duì)各優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇、威脅元素進(jìn)行綜合分析，從四個(gè)組合策略維度出發(fā)，即SO—利用優(yōu)勢(shì)抓住機(jī)會(huì)，WO—利用機(jī)會(huì)改進(jìn)劣勢(shì)，ST—利用優(yōu)勢(shì)消除威脅，WT—消除威脅并改進(jìn)劣勢(shì)，按照“加強(qiáng)門診共濟(jì)保障—有效改革個(gè)人賬戶—嚴(yán)格強(qiáng)化多方管理—健全相關(guān)配套機(jī)制”的思路設(shè)計(jì)江蘇省門診共濟(jì)機(jī)制的優(yōu)化路徑。

表5 江蘇省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制的SWOT 分析矩陣

3.1 加強(qiáng)門診共濟(jì)保障

3.1.1 完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制

全面建立省內(nèi)普通門診統(tǒng)籌，按照三個(gè)原則循序推進(jìn)：(1)整體性原則：覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，廣泛建立起常見病、多發(fā)病的統(tǒng)籌機(jī)制，并充分考慮江蘇省各市之間的異同。(2)協(xié)調(diào)性原則：將弱化個(gè)人賬戶與提升門診統(tǒng)籌水平相結(jié)合，將降低起付線與提高封頂線相同步，將門診共濟(jì)保障機(jī)制與住院費(fèi)用統(tǒng)籌制度相協(xié)同。(3)科學(xué)性原則：門診統(tǒng)籌應(yīng)對(duì)年長(zhǎng)職工及退休人員予以照顧，適當(dāng)提高保障水平，此外優(yōu)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的支付方式，參考住院統(tǒng)籌實(shí)行階梯型付費(fèi)，向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。[16]

3.1.2 規(guī)范門診慢性病、特殊病保障模式

建立全省統(tǒng)一的門慢、門特制度：統(tǒng)一疾病界定，避免出現(xiàn)對(duì)同一病種有不同的類別定義；統(tǒng)一納入病種，適當(dāng)擴(kuò)大門慢、門特病種的范圍，把更多累積花費(fèi)高、治療周期長(zhǎng)的病種納入，逐步出臺(tái)適用于省級(jí)統(tǒng)籌層面的目錄；統(tǒng)一準(zhǔn)入與退出條件，構(gòu)建省內(nèi)享受職工門慢、門特保障的資格認(rèn)定一致標(biāo)準(zhǔn)。推動(dòng)門慢、門特由病種保障向費(fèi)用保障轉(zhuǎn)變，不能一味按單病種付費(fèi)，應(yīng)建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，把改革后低于門診統(tǒng)籌水平的門慢、門特逐步過渡到門診統(tǒng)籌。

3.2 有效改革個(gè)人賬戶

3.2.1 改進(jìn)醫(yī)?；鸹I集與個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

設(shè)定省內(nèi)統(tǒng)一科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，充分考慮各市經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、就業(yè)情況，逐步統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)、責(zé)任主體、繳費(fèi)比例等執(zhí)行口徑，增強(qiáng)職工醫(yī)保制度的公平性，此外積極出臺(tái)適應(yīng)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參保的相關(guān)政策，擴(kuò)大醫(yī)?；鸬膩碓础８母飩€(gè)人賬戶計(jì)入辦法，在不改變?cè)欣鄯e余額的基礎(chǔ)上，合理制定個(gè)人賬戶劃撥比例，“弱化”增量資金[17]，取消用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分，用以建立門診共濟(jì)專項(xiàng)統(tǒng)籌基金。

3.2.2 活化個(gè)人賬戶使用，增強(qiáng)共濟(jì)性質(zhì)

拓寬個(gè)人賬戶使用范圍，切實(shí)“激活”無效存量?？v向上拓展合理使用渠道，探索購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等提升保障水平的使用方向；橫向上建立家庭共濟(jì)網(wǎng)絡(luò)，賬戶基金可用于父母、配偶、子女門診醫(yī)藥費(fèi)用的支付以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)。規(guī)范個(gè)人賬戶使用途徑，省內(nèi)統(tǒng)一出臺(tái)醫(yī)用耗材與醫(yī)療器械清單，確?；鹪诨罨^程中既能滿足參保人的實(shí)際需求，又不違背符合個(gè)人賬戶的性質(zhì)與功能定位[18]，形成正向的保障機(jī)制。

3.3 嚴(yán)格強(qiáng)化多方管理

3.3.1 健全醫(yī)保法律體系，加強(qiáng)基金智能監(jiān)管

完善立法工作，積極探索對(duì)欺詐騙保的懲處辦法，加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑法體系的有效銜接。此外，推動(dòng)基金監(jiān)管智能化改革：(1)利用新興技術(shù)加強(qiáng)對(duì)參保者的管理，例如增設(shè)定點(diǎn)藥房人臉識(shí)別功能；強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用的智能監(jiān)控，對(duì)過度醫(yī)療等異常行為及時(shí)查處。(2)依托大數(shù)據(jù)完善參保個(gè)人與兩定機(jī)構(gòu)的信用信息系統(tǒng)建設(shè)，啟用醫(yī)保黑名單，加大整頓力度。(3)利用好網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，暢通網(wǎng)站、郵箱、小程序等線上檢舉通道，提高綜合治理水平。

3.3.2 持續(xù)優(yōu)化兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法

事前統(tǒng)一省內(nèi)兩定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，制定科學(xué)的協(xié)議細(xì)則，明確將門診服務(wù)內(nèi)容納入管理板塊，探索將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容納入，提升協(xié)議管理的針對(duì)性。事中完善績(jī)效考評(píng)制度，統(tǒng)一計(jì)分辦法與考核指標(biāo)，利用互聯(lián)網(wǎng)加強(qiáng)對(duì)門診服務(wù)情況的獲取、監(jiān)管，以此作為衛(wèi)生資源配置與醫(yī)?；饍敻兜囊罁?jù)。事后健全整改與清退機(jī)制，嚴(yán)格整改要求與整改期限，細(xì)化協(xié)議終止情況的規(guī)定，以此督促兩定機(jī)構(gòu)自覺形成門診服務(wù)行業(yè)規(guī)范。

3.3.3 注重基金風(fēng)險(xiǎn)管控，提升抗風(fēng)險(xiǎn)能力

建立預(yù)警機(jī)制，利用人工智能對(duì)職工醫(yī)?；鸹I資、劃撥、結(jié)算的全過程進(jìn)行稽核和內(nèi)控，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基金運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)保值增值，適當(dāng)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，例如新加坡將保健儲(chǔ)蓄賬戶與政府債券利率掛鉤[19]，結(jié)合江蘇省較完善的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，探索多元化投資渠道。健全應(yīng)急機(jī)制，可根據(jù)自身能力從統(tǒng)籌基金中預(yù)留儲(chǔ)備資金以應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件，此外應(yīng)理清醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的責(zé)任關(guān)系，更加高效發(fā)揮二者的保障功能。[20]

3.4 健全相關(guān)配套機(jī)制

3.4.1 加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提升門診醫(yī)療與醫(yī)保經(jīng)辦效率

暢通各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息通道，便于轉(zhuǎn)診患者的病歷資料、就診信息等快速傳輸與存儲(chǔ)，保障門診服務(wù)“連續(xù)性”。優(yōu)化省內(nèi)醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門的數(shù)據(jù)共享，推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)平臺(tái)良好銜接。不斷完善患者端口，普及醫(yī)療電子票據(jù)在門診服務(wù)與醫(yī)保經(jīng)辦中的應(yīng)用；利用江蘇醫(yī)保云APP等平臺(tái)提供線上參保、報(bào)銷查詢等便民功能；深入推進(jìn)門診異地就醫(yī)費(fèi)用互聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，搭建線上線下一體化結(jié)算服務(wù)體系。

3.4.2 進(jìn)一步完善門診醫(yī)藥服務(wù)供給機(jī)制

完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、耗材的供應(yīng)制度，從醫(yī)?！半p通道”、藥品集中帶量采購(gòu)等政策切入，利用好江蘇省藥品(醫(yī)用耗材)陽(yáng)光采購(gòu)和綜合監(jiān)管平臺(tái)，切實(shí)推動(dòng)醫(yī)保談判藥品落地，確保職工在門診對(duì)價(jià)格合理、療效可靠的藥品和耗材的可及性。加強(qiáng)政策協(xié)同，深入推進(jìn)分級(jí)診療、基層首診，利用省內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)。

3.4.3 多元化手段加強(qiáng)政策宣傳

加強(qiáng)政策解讀，江蘇省醫(yī)保局及各市醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)國(guó)務(wù)院下發(fā)的相關(guān)指導(dǎo)意見積極出臺(tái)相關(guān)解讀文件，對(duì)個(gè)人賬戶與門診待遇變動(dòng)的地方予以詳細(xì)解釋。(2)運(yùn)用線上政務(wù)平臺(tái)切實(shí)開展互動(dòng)交流，發(fā)揮好“局長(zhǎng)郵箱”“溝通熱線”等功能，為參保人員答疑解惑，消除誤解。(3)充分利用網(wǎng)絡(luò)新媒體，如微信推送、短視頻等方式，把“權(quán)益置換”的改革理念宣傳到位[21]，提升參保人對(duì)門診共濟(jì)的認(rèn)同感，逐步將“互助共濟(jì)”變成自覺意識(shí)。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。