CT引導下定位針穿刺定位在肺結節(jié)胸腔鏡手術中的應用

陳李李 高從榮

日本胸外科協(xié)會報道[1]，Ⅰa期非小細胞肺癌通過外科手術后5年總生存率和無復發(fā)率分別為94%和91.1%。因此，對不能排除早期肺癌的磨玻璃結節(jié)（GGO），應及時通過微創(chuàng)胸腔鏡手術來明確病理及治療。而結節(jié)的精確定位在胸腔鏡手術中有著至關重要的作用。

胸腔鏡技術因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快，能準確獲取病理而成為肺結節(jié)包括孤立性肺結節(jié)（SPN）和磨玻璃樣結節(jié)的主要治療手段。對那些位置深、實性成分不多的結節(jié)而言，精確定位且精準切除成了治療中的關鍵。周津如等[2]使用hookwire針進行肺結節(jié)術前定位，造成患者發(fā)生氣胸、脫鉤無法定位，甚至隨呼吸運動，hookwire定位針進入血管、氣管等組織。為了降低給患者帶來的風險，我們近年來使用了帶鉚釘?shù)姆谓Y節(jié)定位針?，F(xiàn)將我科55例患者應用新型帶鉚釘肺結節(jié)定位針進行術前CT引導下肺結節(jié)定位，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月-2021年9月就診于本醫(yī)院胸外科的55例肺結節(jié)患者，男31例，女24例，年齡31～79歲。通過影像學診斷肺部結節(jié)，術前行CT引導下肺結節(jié)定位針穿刺定位后行胸腔鏡下手術治療。①術前肺結節(jié)定位納入標準：術前影像學檢查明確結節(jié)存在，且惡性不能排除；結節(jié)直徑≤20 mm，距離胸膜表面＞5 mm；結節(jié)成分為大部分磨玻璃樣改變，影像學上在縱隔窗內(nèi)較少顯影，術中無法通過觸碰精確定位；深部結節(jié)靠近段支氣管，行肺葉切除后尋找困難。②排除標準：CT影像學檢查考慮結節(jié)內(nèi)存在鈣化灶，良性可能性大；患者肺部CT提示多發(fā)肺大皰、慢性阻塞性肺疾病，易穿刺造成氣胸而導致無法定位；患者伴隨凝血功能障礙、呼吸功能不全等基礎疾病，無法滿足手術條件。

1.2 穿刺材料 肺結節(jié)定位針（型號：SS510-10）。自制的CT掃描柵欄式定位器，定位使用Optima64排螺旋CT機。

1.3 技術方法 患者先行胸部CT掃描，確定結節(jié)位置，依據(jù)“垂直最近”原則確定合適體位，盡量避免定位針穿過葉間裂，以定位器與CT掃描的水平面的交叉點確定穿刺進針部位及合適的穿刺路徑（圖1a）；消毒鋪巾后，2%利多卡因局部麻醉至胸膜（圖1b），應用CT先測量體表與壁層胸膜直線距離，局麻時避免針尖超過該長度，減少刺破胸膜造成氣胸而導致后續(xù)無法定位；定位好層面及進針方向后依據(jù)體表至病灶距離將定位針送至結節(jié)周圍（圖1c），一般在半徑5 mm內(nèi)，如果出現(xiàn)氣胸則根據(jù)CT復測病灶與胸壁距離改變定位針方向及深度；確定定位針尖位于病灶周圍滿意后，激發(fā)結節(jié)定位針內(nèi)鉚釘，確定鉚釘定位確切后結束定位操作（圖1d）?；颊咂脚P于病床，避免活動。術中依據(jù)定位針所在位置（圖2a）楔形切除病灶，將切除組織剖開尋找結節(jié)并確定鉚釘完整性（圖2b），圖中箭頭所指為鉚釘固定于結節(jié)周圍。55例患者精準切除病灶并行術中冰凍明確病理，依據(jù)結果決定下一步手術方式。

圖1 CT引導下肺結節(jié)定位針術前定位

圖2 術中定位針位置

2 結 果

55例患者，53例為單針定位，2例為雙針定位（見表1）；55例患者均順利完成操作定位（成功率100%），平均定位時間（15±4.65）min，結節(jié)平均直徑（14±6.23）mm。其中9例患者穿刺結束行CT掃描見少量氣胸，4例患者見肺內(nèi)血腫，均未予以特殊處理。術中見1例患者出血大約200 mL。所有患者在定位結束后直接臥床推入手術室，均順利完成胸腔鏡下手術，無中轉開胸病例，術中見定位針定位滿意。術后病理提示浸潤性腺癌29例；炎性假瘤4例；淋巴結2例；錯構瘤1例；微浸潤腺癌10例；原位腺癌10例；轉移瘤1例。

表1 55例患者臨床資料及結果

3 討 論

3.1 肺結節(jié)的診治方法 肺結節(jié)是直徑小于3 cm的類圓形完全被肺實質包圍的病變。臨床中遇此類肺部病變，要診斷結節(jié)。目前診斷方法有CT掃描、18-氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、纖維支氣管鏡、經(jīng)皮穿刺活檢、經(jīng)支氣管穿刺活檢等。經(jīng)皮和支氣管鏡穿刺活檢能夠獲取病理，優(yōu)點是創(chuàng)傷性小，缺點是取材少易導致活檢失敗，不能明確診斷腫瘤播散等。此外，有些患者出現(xiàn)新的孤立性肺結節(jié)，在沒有出現(xiàn)良性鈣化征象，應考慮潛在的惡性。對于此類患者，胸腔鏡下手術切除是既能明確診斷又能治療的一種最佳方法。本次研究有1例轉移瘤就是類似病例。隨著腔鏡技術的發(fā)展和手術器械的改進，VATS已成為一種常規(guī)的切除孤立性肺結節(jié)的方法。然而，在那些結節(jié)直徑≤10 mm，距離胸膜表面＞5 mm，或者通過影像學檢查考慮病灶為純磨玻璃改變的患者中，可能術中因無法尋及結節(jié)需要中轉開胸或者行肺葉切除。我們之前研究[3]得出定位后行胸腔鏡手術組創(chuàng)傷小、出血少及術后恢復快，效果明顯優(yōu)于開放手術組。

3.2 肺結節(jié)定位方法 常見以下幾種定位方式：①觸診定位和解剖定位，這與術者臨床經(jīng)驗有極大相關性，且不能排除術中定位不確定出現(xiàn)中轉開胸或者補充性肺葉切除。②術前或術中在病灶周圍部位注射對比劑（如亞甲藍、碘油等）定位，常見的為亞甲基藍染料，由于過度注射亞甲基藍染料造成彌漫性染色導致結節(jié)定位失敗，亞甲基藍注射的成功率約為85%[4]。③使用輔助定位設施，如彈簧圈、hookwire針、新型肺結節(jié)定位鉚釘?shù)?。較常用的是CT引導下hookwire術前定位，我們既往使用hookwire定位后發(fā)現(xiàn)容易造成氣胸導致定位失敗、術中脫鉤、甚至鉤體在肺內(nèi)移動造成被動性肺葉切除，這與余杰等[5]研究結果類似。我們采用帶鉚釘?shù)亩ㄎ会?，具有以下?yōu)點：定位準確，操作簡單，發(fā)生大量氣胸概率較hookwire定位針低；肺萎陷不會改變鉚釘?shù)奈恢茫T釘仍然準確固定在結節(jié)上；某些患者肺結節(jié)位置較深，楔形切除困難，在保證切緣足夠前提下實施肺段、肺葉切除術，定位可利于術后尋找病灶。

3.3 肺結節(jié)術前定位的常見并發(fā)癥 ①肺結節(jié)術前定位最常見的并發(fā)癥是氣胸。本次研究氣胸發(fā)生率為16.3%（9/55）。由于患者氣胸量少、無任何臨床癥狀，隨即進行手術治療，故未予胸腔閉式引流，隨后的胸腔鏡手術中順利根據(jù)定位切除病灶。我們一般在局部麻醉時穿刺針盡量避免刺入胸腔，定位后囑患者平靜呼吸并避免活動，這樣可以減少患者定位時及定位后氣胸的發(fā)生率?；颊咴诙ㄎ缓蠹皶r接受手術，避免氣胸量增加造成患者不適。②使用hookwire術前定位除造成氣胸外，還可能出現(xiàn)金屬鉤移位致肺部撕裂、損傷肋間血管造成血胸[6]、術后穿刺處胸壁疼痛[7]等并發(fā)癥。本次研究有4例患者出現(xiàn)肺內(nèi)血腫，可能與鉚釘刺破肺內(nèi)血管所致；未見定位針移位及患者術后訴穿刺處疼痛，可能與鉚釘較為牢固的固定于病灶周圍，不易隨著肺呼吸而移動。

本次研究，我們術后病理顯示惡性病變約占87.7%，結果與汪志海利用hookwire定位的報道相似[8]。以上數(shù)據(jù)表明，我們要積極應對臨床上遇見的高危肺結節(jié)。但是，本次研究病例數(shù)較少，可能有更多穿刺定位并發(fā)癥沒有被發(fā)現(xiàn)，希望多家醫(yī)院、多家中心、多科室相互協(xié)作，完善研究結果。

總之，CT引導下新型鉚釘定位針定位后實施胸腔鏡下肺結節(jié)切除術基本可以定位及治療高危的肺結節(jié)，并且風險相對較小，并發(fā)癥較少，患者易于接受，值得臨床進一步推廣。