老年心力衰竭合并肺部感染患者的病原學(xué)特征及危險(xiǎn)因素分析*

王明嬌，陳 娟，劉 波，曾素根

四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川成都 611135

心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，以心肌收縮力降低、心臟泵血能力減弱等為主要臨床特征，是多種心血管疾病發(fā)展的終末期階段[1]。肺部感染是心衰的常見(jiàn)誘因，同時(shí)也是誘導(dǎo)心衰發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素。老年心衰患者機(jī)體功能退化，免疫力降低，常伴有不同程度的體循環(huán)或肺循環(huán)瘀血，導(dǎo)致肺部順應(yīng)性較低，極易發(fā)生肺部感染，且肺部感染又可進(jìn)一步加重老年心衰患者的心功能受損，使機(jī)體代謝率增加，如此形成惡性循環(huán)，疾病經(jīng)久難愈[2]。目前，老年心衰患者合并肺部感染的確切機(jī)制尚未闡明，有研究者認(rèn)為其與年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能分級(jí)等危險(xiǎn)因素有關(guān)[3]。因此，本研究回顧性分析研究老年心衰患者合并肺部感染的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月本院收治的符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)的心衰患者387例為研究對(duì)象，根據(jù)是否合并醫(yī)院內(nèi)肺部感染分為感染組和非感染組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為心衰，臨床資料完整；(2)符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)院內(nèi)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)體溫>38 ℃，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診；(4)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整；(2)入院24 h內(nèi)死亡或出院；(3)合并除肺部感染以外的其他部位急慢性感染；(4)合并精神疾??；(5)合并自身免疫性疾病；(6)合并肺結(jié)核、肺癌等肺部疾?。?7)合并其他惡性腫瘤。

1.2方法

1.2.1病原菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn) 收集患者深部痰液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，行氣管插管者使用一次性吸痰管抽取痰液(以白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野為合格標(biāo)本，對(duì)于不合格的痰液標(biāo)本二次送檢)，需兩次以上培養(yǎng)出同一種致病菌，同時(shí)需結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)檢查才能判定為致病菌感染；同時(shí)送雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)(如果第一次標(biāo)本不合格或?yàn)殛幮越Y(jié)果時(shí)，重新取標(biāo)本送檢)。菌株分離及鑒定均參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版)》[6]進(jìn)行。菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)使用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品，型號(hào)：VITEK 2 Compact 60)進(jìn)行鑒定。耐藥性試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)，藥敏紙片由英國(guó)Oxoid公司提供，參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[7]判定藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.2.2臨床資料收集 收集所有納入患者的臨床資料，包括性別、年齡、心功能分級(jí)、心衰病程、基礎(chǔ)疾病等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。篩選單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行二元Logistic回歸分析，并用比值比(OR)表示危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)大小。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1心衰患者的肺部感染率及病原菌分布 387例老年心衰患者合并肺部感染175例，肺部感染率為45.2%。檢出病原菌173株，其中革蘭陽(yáng)性菌15株，占8.67%，以金黃色葡萄球菌為主，其次為紋狀棒狀桿菌；革蘭陰性菌158株，占91.33%，以鮑曼不動(dòng)桿菌為主，其次為肺炎克雷伯菌。見(jiàn)表1。

表1 老年心衰患者合并肺部感染的病原菌分布特征

2.2老年心衰患者合并肺部感染的主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析 主要革蘭陰性菌鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢替坦耐藥率較高，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素耐藥率較低，對(duì)多黏菌素B、替加環(huán)素敏感；肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑啉耐藥率較高，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、厄他培南、亞胺培南耐藥率較低，對(duì)頭孢替坦、美洛培南、阿米卡星、多黏菌素B、替加環(huán)素敏感；嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較高，對(duì)米諾環(huán)素敏感。見(jiàn)表2。

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率

2.3老年心衰合并肺部感染患者的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、性別、高血壓狀態(tài)、糖尿病狀態(tài)、心功能分級(jí)老年心衰患者肺部感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 老年心衰合并肺部感染患者的單因素分析[n(%)]

續(xù)表3 老年心衰合并肺部感染患者的單因素分析[n(%)]

2.4心衰合并肺部感染患者的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、糖尿病是老年心衰患者合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 老年心衰患者合并肺部感染的多因素二元Logistic回歸分析

3 討 論

肺部感染是心血管疾病最重要的并發(fā)癥之一，老年心衰患者機(jī)體免疫力降低，多器官退行性改變被視為合并肺部感染的主要原因[8-9]。而肺部感染又是導(dǎo)致心衰加重的重要因素[10]，二者相互影響，互為因果，最終導(dǎo)致患者機(jī)體功能下降，病情反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存。

本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌是引發(fā)老年心衰患者發(fā)生肺部感染的主要病原菌，這與先前的相關(guān)研究結(jié)果大致相同[11]。但本研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和嗜麥芽窄食單胞菌成為了革蘭陰性菌中的主要致病菌，這與之前研究得出的銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、單核細(xì)胞增生李斯特菌等為主要致病菌有所不同[12-13]，提示不同環(huán)境下的肺部感染患者的病原菌分布有較大差異。造成本研究結(jié)果與先前研究結(jié)果差異的原因可從兩方面來(lái)理解：一是不同醫(yī)院環(huán)境條件下的致病菌分布有差異；二是不同目標(biāo)人群的機(jī)體免疫功能狀態(tài)可能存在一定差異。

有研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌是心衰合并肺部感染患者中檢出率最高、耐藥最多的耐藥菌[14]，與本研究結(jié)果一致。因此，臨床針對(duì)老年心衰并發(fā)肺部感染患者進(jìn)行抗感染治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)選用敏感抗菌藥物，以減少耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素耐藥性較低，這或許對(duì)于臨床用藥有一定的啟發(fā)。同時(shí)，還可以適當(dāng)考慮采用多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的方法有針對(duì)性地進(jìn)行治療，以降低致病菌的耐藥性，并發(fā)揮最佳抗菌療效。

既往研究結(jié)果提示，老年心衰合并肺部感染與年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、住院時(shí)間等多種危險(xiǎn)因素有關(guān)[15-17]。本研究結(jié)果顯示，不同年齡、性別、高血壓狀態(tài)、糖尿病狀態(tài)及心功能分級(jí)老年心衰合并肺部感染患者感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且年齡(≥70歲)、糖尿病是老年心衰患者合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

糖尿病是老年心衰患者合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示老年心衰患者要定期監(jiān)測(cè)血糖，一旦血糖升高，要對(duì)可能發(fā)生的肺部感染高度重視。研究表明，老年心衰患者如果體內(nèi)含糖量升高，將會(huì)為細(xì)菌繁殖提供有利條件，因此容易引起肺部感染[18]。同時(shí)，高血糖能夠降低白細(xì)胞的功能及數(shù)量，影響T細(xì)胞功能和細(xì)胞因子的生成，從而降低細(xì)胞的免疫功能，這也是高血糖誘發(fā)肺部感染的重要途徑[19]。

年齡是患者不可控制的因素，老年患者多器官功能衰竭，免疫力下降極易誘發(fā)肺部感染，而肺部感染又可加重器官衰竭。研究指出，心血管系統(tǒng)是患者肺部感染后需要重視的系統(tǒng)，而慢性心衰合并肺部感染最容易引起患者多器官功能衰竭[1]。因此，臨床對(duì)高齡群體應(yīng)尤其重視，務(wù)必做好控制感染的積極預(yù)防。

綜上所述，年齡、糖尿病與老年心衰患者合并肺部感染密切相關(guān)。積極控制這些危險(xiǎn)因素非常重要，臨床要重視高齡且合并基礎(chǔ)疾病患者的干預(yù)，積極糾正原發(fā)病，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生肺部感染的患者要嚴(yán)格按照病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果合理使用抗菌藥物進(jìn)行治療，以提高臨床療效。