宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜中CD38、CD138的表達(dá)情況分析*

劉 寶，池余剛△，馮 倩，陳明倩

重慶市婦幼保健院：1.婦科；2.感染科，重慶 400021

宮腔粘連是指各種原因所致宮腔基底層內(nèi)膜損傷后，內(nèi)膜的膠原纖維過度增生而導(dǎo)致肌壁相互粘連。臨床上可能表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)(包括閉經(jīng)、經(jīng)量減少、痛經(jīng))，不孕癥等[1]。宮腔粘連形成的確切機(jī)制仍不清楚，且缺乏較好的預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的指標(biāo)[2]。慢性子宮內(nèi)膜炎(CE)是一種非特異的持續(xù)性炎癥，診斷該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是子宮內(nèi)膜間質(zhì)中發(fā)現(xiàn)異常的漿細(xì)胞浸潤[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，CE可能參與了子宮內(nèi)膜纖維化的過程，加速了宮腔粘連的形成，且宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜中若出現(xiàn)漿細(xì)胞的浸潤,其術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯增加[4-5]。若采用傳統(tǒng)的蘇木精伊紅染色(HE)檢測(cè)漿細(xì)胞，難以將其與子宮內(nèi)膜間質(zhì)的單核細(xì)胞及成纖維細(xì)胞區(qū)分，加上所取活檢組織的局限性，無法準(zhǔn)確診斷CE。有學(xué)者提出，通過檢測(cè)漿細(xì)胞特異性表面抗原CD38、CD138來診斷CE具有更高的靈敏度[6]。但有關(guān)宮腔粘連中CD38及CD138的研究目前較少。因此，本研究采用前瞻性隊(duì)列研究，利用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜中CD38、CD138的表達(dá)情況，并探討其表達(dá)差異與宮腔粘連復(fù)發(fā)及妊娠的關(guān)系，為治療宮腔粘連提供新的思路和方向。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性隊(duì)列研究的方法選取2019年12月至2020年12月在本院就診的宮腔粘連及繼發(fā)不孕行宮腔鏡診治術(shù)的患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[(2019)倫審(科)001號(hào)]，并在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心完成注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900027896)。所有入組患者均簽署知情同意書。通過查閱文獻(xiàn)筆者預(yù)計(jì)女性不孕癥患者中慢性子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率約為15%，宮腔粘連中慢性子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率約為35%[7]，Ⅰ類錯(cuò)誤選取0.05，Ⅱ類錯(cuò)誤選取0.10，通過公式計(jì)算出宮腔粘連組及繼發(fā)不孕組各需93例，按10%失防率計(jì)算每組需納入103例患者。后因失訪和不愿意再取子宮內(nèi)膜等其他因素最終宮腔粘連組納入95例患者，繼發(fā)不孕組97例患者。宮腔粘連組中，年齡31.00(28.00,34.00)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.70(19.15,22.83)kg/m2；妊娠次數(shù)2(1,4)次；清宮次數(shù)2(1,3)次；末次清宮原因：稽留流產(chǎn)35例，人流44例，中孕引產(chǎn)9例，其他7例；術(shù)前美國生育協(xié)會(huì)(AFS)評(píng)分8(6,10)分；術(shù)前月經(jīng)情況：閉經(jīng)8例，經(jīng)量減少83例，經(jīng)量正常4例；術(shù)前宮腔粘連程度：輕度22例，中度38例，重度35例。繼發(fā)不孕組中，年齡31.00(27.50,33.00)歲；BMI 21.41(19.57,24.19)kg/m2；妊娠次數(shù)1(0,2)次；清宮次數(shù)1(0,1)次；末次清宮原因：稽留流產(chǎn)23例，人流32例，剖宮產(chǎn)3例，其他39例。兩組患者在年齡、BMI等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 宮腔粘連組：年齡≤45歲且≥18歲，符合宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)(按照AFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分度，0分為無宮腔粘連，>1～4分為輕度，>4～8分為中度，>8～12分為重度)，有生育要求，有宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)指征且無手術(shù)禁忌，宮腔鏡手術(shù)在月經(jīng)干凈后7 d內(nèi)實(shí)施，閉經(jīng)者隨時(shí)手術(shù)。繼發(fā)不孕組：同期年齡≤45歲且≥18歲的繼發(fā)不孕患者，經(jīng)宮腔經(jīng)檢查確認(rèn)為正常宮腔。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 絕經(jīng)；合并其他生殖系統(tǒng)疾病如感染、腫瘤、結(jié)核等；合并其他內(nèi)科疾?。换加腥橄倌[瘤、乳腺增生等不適宜術(shù)后使用激素疾?。豢梢苫蛞汛_診的與雌、孕激素相關(guān)的疾?。晃疵鞔_原因的陰道出血；有血栓形成高危因素或有血栓性疾病史、家族史；參與本研究前3個(gè)月內(nèi)曾參加過其他研究項(xiàng)目；根據(jù)研究者判斷，不適合參加本研究。

1.3方法

1.3.1患者術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于未閉經(jīng)的患者，月經(jīng)干凈后3～7 d不同房實(shí)施手術(shù)；閉經(jīng)的患者，排除妊娠后隨時(shí)手術(shù)。手術(shù)均由2位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師完成。術(shù)前3～4 h于陰道后穹隆放置米索前列腺醇0.4 mg，術(shù)中均采用生理鹽水作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力設(shè)置為80～100 mm Hg。

1.3.2宮腔粘連分離術(shù) 患者采用靜脈麻醉，在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)。用等離子針形電極分離至與左右輸卵管開口連線基本處于同一水平。術(shù)畢宮腔安置宮腔球囊，5 d后取出。術(shù)中取部分子宮內(nèi)膜進(jìn)行CD38及CD138檢測(cè)。術(shù)后雌激素應(yīng)用劑量遵循《宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)》[8],輕、中度宮腔粘連患者術(shù)后給予雌激素口服(補(bǔ)佳樂) 2 mg，1 d兩次，共口服21 d，而重度粘連患者術(shù)后給予雌激素(補(bǔ)佳樂) 3 mg，1 d兩次21 d，后7 d均加用地屈孕酮10 mg，一天兩次。 月經(jīng)來潮則全部停藥，1～2個(gè)月經(jīng)周期后再次行宮腔鏡檢查。再次取子宮內(nèi)膜檢測(cè)CD38及CD138的表達(dá)。若宮腔鏡復(fù)查滿意，建議2個(gè)月后備孕，隨訪妊娠情況。術(shù)后隨訪時(shí)間5～22個(gè)月。

繼發(fā)不孕組患者，宮腔鏡下未見粘連、縱隔、息肉、肌瘤等子宮內(nèi)疾病，內(nèi)膜平整，無充血等異常表現(xiàn)，取部分子宮內(nèi)膜行CD38及CD138檢測(cè)。

1.3.3CD38、CD138檢測(cè) 子宮內(nèi)膜PBS沖洗干凈，置于4%多聚甲醛中，常規(guī)經(jīng)酒精脫水、石蠟包埋、切片后進(jìn)行CD38、CD138免疫組織化學(xué)(SP)染色(武漢三鷹)。染色結(jié)果及判定：CD38定位于細(xì)胞膜，呈棕黃色線狀為陽性;CD138定位于細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜中，細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜出現(xiàn)棕黃色為陽性[9]。

1.3.4臨床指標(biāo)收集 記錄宮腔粘連患者與繼發(fā)不孕患者的年齡、BMI、妊娠及清宮次數(shù)、末次清宮原因、術(shù)前AFS評(píng)分，術(shù)前月經(jīng)、術(shù)前宮腔粘連程度等基本情況。并分別記錄CD38、CD138陽性及陰性患者AFS評(píng)分差值、宮腔形態(tài)恢復(fù)情況、月經(jīng)恢復(fù)情況及妊娠率等指標(biāo)。宮腔形態(tài)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為：無效，二次宮腔鏡檢查仍見粘連，需再次手術(shù)；好轉(zhuǎn)，宮腔形態(tài)大致正常，宮腔鏡下僅可見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口未見；治愈，宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)可見輸卵管開口[1]。月經(jīng)量的評(píng)估主觀性較強(qiáng)，以患者第一次TCRA術(shù)前月經(jīng)情況為基線，若第一次TCRA術(shù)后月經(jīng)量無明顯改善甚至減少為無效；若月經(jīng)量較術(shù)前增多，但未達(dá)到正常月經(jīng)量為好轉(zhuǎn)；若月經(jīng)量恢復(fù)到正常水平則為治愈。采用電話、微信或短信的隨訪方式，詢問術(shù)后3、6、9、12個(gè)月的妊娠情況，B超提示宮內(nèi)見妊娠囊視為受孕。

2 結(jié) 果

2.1宮腔粘連組與繼發(fā)不孕組患者情況比較 宮腔粘連組CD38陽性、CD138陽性、CD38和CD138雙陽性的比例均明顯高于繼發(fā)不孕組(43.16%vs.8.25%,65.26%vs.11.34%,42.11%vs.5.15%，P<0.001)。兩組SP染色圖見圖1。

注：A、B為CD38在繼發(fā)不孕組和宮腔粘連組中的表達(dá)，C、D為CD138在繼發(fā)不孕組和宮腔粘連組中的表達(dá)。圖1 CD38、CD138在繼發(fā)不孕組及宮腔粘連組中的表達(dá)(×400)

2.2宮腔粘連患者CD38、CD138表達(dá)陽性組與陰性組一般情況比較 CD38陽性組和陰性組之間、CD138陽性組和陰性組之間、CD38及CD138雙陽性組和CD38、CD138陰性組(其中之一或均陰性)之間在年齡、BMI、清宮及妊娠次數(shù)、術(shù)前AFS評(píng)分、術(shù)前月經(jīng)、術(shù)前宮腔粘連程度方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CD38及CD138雙陽性組和CD38、CD138陰性組末次清宮原因比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較，CD38及CD138雙陽性組末次清宮因引產(chǎn)或胎盤殘留的比例較CD38、CD138陰性組更高(P<0.05)；但CD38陽性組和陰性組之間、CD138陽性組和陰性組之間末次清宮原因比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 宮腔粘連患者CD38、CD138表達(dá)陽性組與陰性組一般情況比較或n(%)]

續(xù)表1 CD38/CD138表達(dá)陽性組與陰性組一般情況比較或n(%)]

2.3宮腔粘連患者CD38、CD138表達(dá)陽性組與陰性組術(shù)后情況比較 CD38陽性組、CD138陽性組、CD38及CD138雙陽性組AFS評(píng)分差值較CD38陰性組、CD138陰性組和CD38、CD138陰性組更小(P<0.05)，宮腔形態(tài)恢復(fù)情況更差(P<0.05)。CD138陽性組、CD38及CD138雙陽性組二次宮腔術(shù)前AFS評(píng)分較CD138陰性組和CD38、CD138陰性組更高(P<0.05)，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況更差(P<0.05)。各組間術(shù)后妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)單療程多西環(huán)素治療后CD38及CD138的轉(zhuǎn)陰率分別為60.98%、61.29%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 CD38、CD138表達(dá)陽性組與陰性組術(shù)后情況比較或n(%)]

3 討 論

宮腔粘連的發(fā)病率較高，反復(fù)人工流產(chǎn)、清宮所致的宮腔粘連發(fā)生率高達(dá)25%～30%[1,8]。宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)治療是TCRA，但粘連分離后復(fù)發(fā)率可能高達(dá)62.5%，妊娠成功率僅22.5%～33.3%[2]。目前宮腔粘連的確切發(fā)病機(jī)制仍不清楚，且缺乏可靠的預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的指標(biāo)。1981年，TAYLOR等[10]就提出亞急性或CE是宮腔粘連形成的危險(xiǎn)因素。2017年一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果亦表明，合并CE的宮腔粘連患者粘連復(fù)發(fā)率明顯高于未合并CE的宮腔粘連患者[4]。這些結(jié)果表明CE與宮腔粘連的發(fā)生及復(fù)發(fā)密切相關(guān)。診斷CE的“金標(biāo)準(zhǔn)”是在組織切片中發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞浸潤，但傳統(tǒng)的HE染色識(shí)別漿細(xì)胞較為困難，近年來CD38和CD138被認(rèn)為是識(shí)別漿細(xì)胞很好的標(biāo)志物[11-12]。CD38是一種多功能蛋白，具有許多獨(dú)特的生物學(xué)特性及功能，且其主要在活化前β細(xì)胞、β細(xì)胞、漿細(xì)胞、胸腺細(xì)胞中表達(dá)。研究表明，漿細(xì)胞中的CD38著色性強(qiáng)，因此通過觀察漿細(xì)胞中CD38的表達(dá)情況可以提高識(shí)別漿細(xì)胞的精準(zhǔn)度[13]。而CD138是一種多配體聚糖，它是漿細(xì)胞中最具有特異性的指標(biāo)，約95%的石蠟切片中漿細(xì)胞膜表面均能檢測(cè)到CD138的表達(dá)[14]。因此本研究希望通過檢測(cè)宮腔粘連患者內(nèi)膜中CD38、CD138的表達(dá)情況，并隨訪其與宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)率及妊娠率的關(guān)系，為預(yù)測(cè)宮腔粘連的復(fù)發(fā)提供新的指標(biāo)，并為治療宮腔粘連提供新的方向。

本研究結(jié)果顯示，宮腔粘連組CD38陽性、CD138陽性、CD38和CD138雙陽性的比例均明顯高于對(duì)照組(P<0.05),且較文獻(xiàn)報(bào)道的宮腔粘連患者中CE的比例更高[4]。提示檢測(cè)CD38、CD138的表達(dá)情況，可能有助于提高對(duì)漿細(xì)胞的檢出率，對(duì)于常規(guī)HE染色未辨認(rèn)的漿細(xì)胞可通過免疫組織化學(xué)法進(jìn)行更加準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)而提高CE的檢出率，降低漏診率。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，CD38及CD138雙陽性組末次清宮因引產(chǎn)或胎盤殘留的比例較CD38、CD138陰性組更高(P<0.05)。有研究報(bào)道，產(chǎn)后胎盤殘留或引產(chǎn)清宮較其他原因更容易導(dǎo)致宮腔粘連[15]，因此筆者推測(cè)可能是因?yàn)樘ケP粘連或者引產(chǎn)對(duì)子宮的損傷更大，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)展為CE的概率上升，而更多的患者表現(xiàn)出CD38及CD138均陽性。

進(jìn)一步的研究結(jié)果表明，CD38陽性組、CD138陽性組、CD38及CD138雙陽性組AFS評(píng)分差值較CD38陰性組、CD138陰性組和CD38、CD138陰性組更小(P<0.05)，宮腔形態(tài)恢復(fù)情況更差(P<0.05)。CD138陽性組、CD38及CD138雙陽性組二次宮腔術(shù)前AFS評(píng)分較CD138陰性組和CD38、CD138陰性組更高(P<0.05)，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況更差(P<0.05)。提示CD38、CD138可能有助于預(yù)測(cè)宮腔粘連的復(fù)發(fā)情況。但各組間術(shù)后妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

目前關(guān)于CE形成原因及其引起或加重宮腔粘連的機(jī)制仍不明確，有學(xué)者指出，CE形成的主要病因是病原微生物的感染，其治療應(yīng)根據(jù)子宮內(nèi)膜病原微生物的培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)合理選擇抗菌藥物[7]。而CE可通過影響血液循環(huán)障礙、局部免疫變化，并增加細(xì)胞因子的產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致慢性組織缺氧和炎癥增強(qiáng)，促進(jìn)纖維化發(fā)展，最終加速宮腔粘連的發(fā)生[16]。因此，筆者推測(cè)CE是宮腔粘連形成的原因之一，但宮腔粘連的粘連程度與多種因素相關(guān)，如有條件可以對(duì)CE患者行內(nèi)膜病原微生物的培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)以指導(dǎo)后續(xù)治療。值得注意的是，CD38與CD138在人類各組織細(xì)胞中分布較廣泛，其對(duì)子宮內(nèi)膜中的漿細(xì)胞檢測(cè)的特異度與靈敏度亦有所差異，因此CD38與CD138聯(lián)合檢測(cè)可能有助于提高檢測(cè)的準(zhǔn)確率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，CD38陽性組和陰性組之間、CD138陽性組和陰性組之間、CD38及CD138雙陽性組和CD38、CD138陰性組之間在術(shù)前宮腔粘連程度方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且經(jīng)單療程多西環(huán)素治療后CD38及CD138的轉(zhuǎn)陰率分別為60.98%、61.29%，這較CICINELLI等[17]報(bào)道的23%有效率高，但較LIU等[5]報(bào)道的93.59%有效率低。導(dǎo)致這些差異的具體原因尚不明確，但為筆者下一步的研究指明了方向。

綜上所述，本研究證實(shí)CD38、CD138作為CE的標(biāo)志物在宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜中高表達(dá)，且其表達(dá)差異與宮腔粘連的復(fù)發(fā)及生殖預(yù)后可能有一定關(guān)系。采用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜中CD38、CD138的表達(dá)簡便易行，為治療宮腔粘連提供了新的思路。但CE造成或促進(jìn)宮腔粘連的具體機(jī)制尚不明確，而CD38、CD138陽性患者經(jīng)多西環(huán)素治療后其轉(zhuǎn)陰率并不理想，仍需后期進(jìn)一步研究。