我國初步建立現代血友病防治體系

文圖/《中國當代醫(yī)藥》主筆 潘鋒

楊仁池教授做學術報告

為更好地完善血友病綜合治療，讓血友病患者獲得接近健康正常人的生活，北京血友之家罕見病關愛中心日前在天津舉辦“中國血友病交流大會”。會上，多位我國知名血液學及其相關領域專家應邀到會分享了最新血友病診療進展，探討了中國血液學未來發(fā)展新動向。其中，中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院血栓與止血診療中心主任楊仁池教授所作的《中國血友病防治的遠期目標：屬地化管理同質化診療》主題報告，全面回顧了近年來我國血友病診療體系發(fā)展狀況，闡明了血友病患者管理的未來發(fā)展新動向，引起了與會人員的廣泛關注。

建立中國血友病協(xié)作組

楊仁池教授介紹說，血友病是一種X 染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，可分為血友病A 和血友病B，兩種血友病的臨床表現基本相同，外傷或手術后延遲性出血是血友病的特點。輕型患者一般很少出血，只有在損傷或手術后才發(fā)生；重型患者自幼即有出血，身體的任何部位都可出血；中間型患者出血的嚴重程度介于輕型和重型之間。如果患者出現上述癥狀且不能用其他原因來解釋，就應考慮可能是血友病并進行相關實驗室檢查以便確診。

楊仁池教授說，1985年，中國醫(yī)學科學院血液學研究所成立國內第一家血友病中心，由楊天楹教授牽頭成立了全國血友病協(xié)作組。1990年，經原衛(wèi)生部與外交部協(xié)商，批準中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院代表中國加入世界血友病聯(lián)盟（WFH），成為其國家成員組織中的一員。為提高我國醫(yī)務工作者和血友病患者及其家庭成員對血友病的認識，WFH 于1993年5月11日至14日在天津召開首屆WFH 中國血友病講習班，來自全國各地的血液病?？漆t(yī)生、護士、檢驗人員和從事輸血的200 多名專業(yè)人員參加，對促進我國血友病防治的普及推廣發(fā)揮了重要作用。

在WFH 的支持下，2004年，我國6 家具有血友病工作基礎的單位發(fā)起成立了中國血友病協(xié)作組（HTCCNC），6 家單位分別是中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、廣州南方醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院、山東省血液中心。在中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組領導下，在WFH以及加拿大姐妹中心專家的大力支持下，中國血友病協(xié)作組每年舉辦各種規(guī)模的面向血友病醫(yī)生、護士、康復師、檢驗師等專業(yè)學習班，對有志于從事血友病防治的醫(yī)務人員進行培訓，學習班為中國血友病防治工作培養(yǎng)了一批高素質的專業(yè)隊伍。同時，還組織開展患者和家屬教育活動，已舉辦十余次全國血友病大會。全國血友病大會面向血友病防治的多學科專業(yè)人員和血友病患者及家屬，使中國血友病防治工作與國際相關領域前沿逐步接軌。中國血友病協(xié)作組的努力得到了國內外有關方面的認可，WFH 于2009年正式將中國納入其全球共同進步聯(lián)盟（GAP）項目，并于2010年授予中國血友病協(xié)作組的六家創(chuàng)始中心為“WFH 中國血友病培訓中心”。

楊仁池教授介紹，目前HTCCNC 主要開展登記注冊、出血凝血檢查實驗診斷技術培訓、護理培訓、康復理療物理治療培訓和兒科工作組5 個方面的工作，有效帶動全國部分三甲醫(yī)院和省級醫(yī)療機構的血友病防治工作，推動向邊遠地區(qū)和基層醫(yī)院的進一步覆蓋。近年來，我國血友病診療區(qū)域協(xié)作網逐步完善，初步建立起血友病分級診療體系，使得全國血友病診療能力和患者疾病管理能力不斷提高。

新版指南提供診療規(guī)范

楊仁池教授介紹，HTCCNC 成立之后，國內又成立了中國罕見病血液病工作組/中國醫(yī)師協(xié)會整合醫(yī)學分會、中國罕見病聯(lián)盟血友病學組等學術組織，各學術組織致力推進我國血友病學科建設，制訂了一系列血友病防治有關的專家共識或指南，倡導各級政府出臺系列政策，為血友病防治保駕護航。此外，還針對性地提出具有中國特色的小劑量預防治療方案，建立了具有中國特色的血友病關節(jié)超聲評估積分，逐步完善全國血友病病例信息管理系統(tǒng)，推動血友病基因治療臨床研究取得重大進展。

近年來，血友病防治領域發(fā)展迅速，為了幫助臨床工作者提高血友病防治水平，為患者提供更好的預防指導和更加規(guī)范合理的診療，由楊仁池教授主編，多名中國血友病協(xié)作組編委專家合作編撰的《中國血友病管理指南（2021 版）》應運而生，并于2021年11月1日正式上線發(fā)布。楊仁池教授介紹，血友病作為一種伴隨患者終身的遺傳性疾病，常伴發(fā)多種并發(fā)癥，需要進行綜合管理，既往制定的共識或指南多是發(fā)表在中華醫(yī)學會的系列刊物或其他學術期刊上，均有字數的限制，相關內容不能詳盡表達。在中國血友病協(xié)作組以及國內同道的通力合作下，2021 版指南內容詳盡，約20 萬字，包括15個章節(jié)的內容，對規(guī)范治療血友病具有重要作用。

楊仁池教授認為，2021 版指南內容是臨床一線專家結合臨床實踐編撰的，同時參考了國際的最新進展，為藥品監(jiān)管部門、醫(yī)保相關部門等政府機構制定政策提供了新的參考；為患者提供了指導；也為國內的一些生產血友病治療產品的相關企業(yè)提供了參考。其中，2021 版指南的最大亮點是加入了合并血栓性疾病的治療建議。在既往血友病患者的治療中只關注出血的問題，但是現在發(fā)現有些患者會發(fā)生血栓。患者本身容易出血，發(fā)生血栓后需要溶栓或抗凝治療，又增加了出血的可能性。在這種情況下，血友病治療就像“踩鋼絲”，一方面要防止出血，另外一方面還要治療血栓，增加了治療難度。2021 版指南加入了抗栓治療的一般原則與注意事項以及合并靜脈血栓栓塞癥及心血管疾病的治療，用以指導臨床實踐?？梢哉f，2021版指南為血友病臨床工作者提供了更為全面的診療規(guī)范，內容不僅包括替代治療，還包含有手術治療、圍手術期管理、口腔管理、合并血栓性疾病的治療以及伴抑制物的處理等，就血友病患者可能發(fā)生的其他合并癥提供了多學科指導意見。

據介紹，日前發(fā)布的《藥物代謝動力學指導血友病A 治療的中國專家共識》，其目的是指導國內的同行給血友病A 患者提供個體化精準預防治療方案。此前，臨床給病人進行個體化預防治療，大都是一個統(tǒng)一的劑量給予所有患者，但實際上每一個患者在不同階段需要的凝血因子量是不同的。另外，仍在發(fā)育過程中的患者尤其小孩子，其凝血因子的清除也不太一樣，所以如果不分情況給患者固定的劑量，有的患者可能會出血，而有的患者則會被過度治療。因此，首先對每一個血友病患者進行精準測算，然后再根據藥代動力學數據給病人提供個體化的精準預防治療，可以最大限度減少患者出血風險，也有利于節(jié)省有限的凝血因子資源。

楊仁池教授介紹說，為規(guī)范血友病的診治，除2021 版指南外，中國血友病協(xié)作組近年來還會同有關專家先后制定了《血友病診斷與治療中國專家共識》（2011年版、2013年版和2017年版）、《兒童血友病診療指導原則/診療規(guī)范》（2011年版、2017年版和2019年版）、《獲得性血友病A 診斷與治療中國專家共識（2014年版）》《中國血友病骨科手術圍術期處理專家共識》《凝血因子FⅧ/FⅨ抑制物診斷與治療中國指南（2018年版）》和《血友病治療中國指南（2020年版）》等規(guī)范性文件。此外，我國學者還結合臨床經驗提出了自己的超聲評分系統(tǒng)、凝血因子藥物代謝動力學評估方法等，為我國血友病診療提供了客觀的評估工具。目前國內部分血友病中心已開發(fā)血友病自我管理系統(tǒng)，以現代化手段提高患者和家屬的自我管理能力。

建設中國三級血友病中心

據了解，2010年，原衛(wèi)生部開始建立血友病病例信息管理制度，指定中國醫(yī)學科學院血液學研究所為國家血友病病例信息管理中心。2012年，原衛(wèi)生部印發(fā)通知，提出建立血友病分級診療體系，確定血友病定點醫(yī)療機構，成立省級血友病專家組，大力開展血友病知識宣傳，提高縣醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構血友病篩查能力和常規(guī)治療水平，統(tǒng)籌推進藥品供應和醫(yī)療保障工作，完善血友病病例信息管理制度，加強信息登記和報送網絡建設，做好血友病病例信息登記和統(tǒng)計工作。全國血友病病歷信息采集系統(tǒng)的建立，使全國各中心能夠直接上報血友病病例。截至2021年5月，全國血友病病歷信息采集系統(tǒng)共登記血友病病例36 049 例，其中例數超過500 例的有24 家中心。但總體來看，中國血友病中心的數量仍然較少且水平參差不齊，仍有較多中心沒有開展抑制物和WVF 相關檢驗。

楊仁池教授說：“眾所周知，中國罕見病患者群體的求醫(yī)問診之路非常漫長，確診之后也面臨無藥可用的局面。因此，以血友病中心為樣板，聯(lián)合社會各界力量推動血友病三級診療體系建設，推動血友病診療水平提升，必將為中國包括血友病在內的罕見病防治事業(yè)發(fā)展帶來標桿作用和深遠影響。”

楊仁池教授介紹，2019年，國家制定了《中國三級血友病中心建設標準》，并在《臨床血液學雜志》上發(fā)表?！吨袊壯巡≈行慕ㄔO標準》參考了2014年歐洲發(fā)表的《歐洲血友病中心標準》和《亞太血友病防治原則》。但中國標準與國外不同之處在于：我國把中心分為三個部分，第一個部分是血友病綜合管理中心，相當于國外的CCC；第二個部分是血友病診療中心，包括診斷和治療，這也是國外沒有的；第三個部分跟國外一樣叫作血友病治療中心HTC，但其職能不太一樣，國外的HTC 也包括診斷，中國的HTC 就是治療中心。也就是說，不管是縣級醫(yī)院還是一個社區(qū)醫(yī)院，只要能夠給患者提供合理規(guī)范的治療就可以。

2019年，我國開始建立罕見病登記制度與兒童血液病登記制度。HTCCNC 與中國罕見病聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)起血友病中心評估。為進一步提高我國血友病診療水平，2020年，HTCCNC 與中國罕見病聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)起中國血友病中心能力建設項目，根據HTCCNC 制定的血液病中心建設標準和血友病中心評估細則，對提出申請的醫(yī)療機構在血友病管理能力方面進行綜合評估，符合標準的醫(yī)療機構授予血友病中心稱號。該項目旨在通過評估促進我國血友病診療能力的提升，讓更多血友病患者受益。截至2021年12月，已有215 家醫(yī)院向國家血友病病例信息管理平臺上報了數據，108 家醫(yī)院提出了評估申請，70 家醫(yī)院通過了國家血友病病例信息管理中心的數據審核，38 家醫(yī)院通過現場評審并獲得授牌?！跋Ｍ纻兝^續(xù)努力，按照頒布的血友病中心建設標準和評估細則積極準備，加強MDT 建設，爭取在硬件和軟件上盡快達到相關要求，為健康中國助力，為提高我國血友病患者的診療水平繼續(xù)貢獻力量?！睏钊食貙椖堪l(fā)展充滿信心。

全方位提升患者保障水平

楊仁池教授表示，血友病是一種并不罕見的罕見病，目前國內血友病患者約10 萬人，登記病例3 萬人左右。近十年來，我國血友病患者的綜合管理得到了快速發(fā)展，血友病診療中心的建設幫助患者得到了從診斷、治療、并發(fā)癥管理到提高生活質量等多方面的服務，但更好地進行患者的長期管理以及實現個體化治療等，仍需各方不斷努力。

楊仁池教授介紹說，出血嚴重影響血友病患者生活質量。血友病患者作為一個完整的個體，不僅僅是凝血因子缺乏就補充凝血因子，而是涉及到很多方面。比如：關節(jié)出血需要由骨科來處理；一般人都會有的齲齒，牙齒有漏洞需要補牙，這時就需要口腔科醫(yī)生；如果是手術康復或者關節(jié)出血以后的康復還涉及到了康復科。此外，血友病患者從一出生就是病人，這就會涉及到兒科、產科等，可見血友病的治療必須是多學科的集體合作。多學科參與的綜合治療模式是現代血友病治療的最理想模式，可以使血友病患者的生存質量得到很大提高。一項血友病患者接受多學科綜合治療和非綜合治療對比研究顯示，接受綜合治療的血友病患者平均壽命明顯延長,而住院天數、關節(jié)疾病患病率、年門診次數、失業(yè)率明顯降低。為此，血友病患者應該在血友病診療中心接受綜合治療團隊的診療與隨訪。

據介紹，作為罕見病群體，血友病患者是不幸的。但幸運的是，社會與醫(yī)學的進步正在幫助他們走向健康，患者家庭、醫(yī)務人員、血友病病友、公益組織、醫(yī)藥企業(yè)、政府部門等多方面人員凝心聚力，同心同行，一直在為提高中國血友病患者的生存質量而努力，實現了從治療藥物、治療方法，以及支付保障、社會關注的全方位提升。

楊仁池教授認為，相較于十幾年前，我國血友病防治整體水平已經有了長足進步，未來可以從以下幾個方面發(fā)力：一是國內醫(yī)藥企業(yè)通過創(chuàng)新提供更多的“好藥”，豐富血友病治療手段。二是血友病領域防治專業(yè)人士應更加努力，為中國血友病的診治貢獻智慧和力量，患者組織能夠持續(xù)發(fā)展壯大，開展更好的互助活動。三是出臺更好的政策為血友病患者治療提供保障，減少他們的后顧之憂。

楊仁池教授指出，成人血友病預防治療目前還沒有被納入醫(yī)保，希望各地醫(yī)保部門統(tǒng)籌考慮如何將醫(yī)保政策落地，使其真正惠及血友病患者。另一方面，患者也要珍惜醫(yī)療資源，合理使用醫(yī)保資金?？上驳氖牵涍^各方的呼吁和努力，2017年國家新出臺的醫(yī)保目錄將兒童血友病的預防治療納入了醫(yī)保。此外，客觀來說，血友病是一個經濟負擔很重的罕見病，當前還不能僅僅依靠擴大醫(yī)保覆蓋面來解決全部問題，制藥企業(yè)、基金會、商業(yè)保險都應參與其中，形成以國家醫(yī)保為主體、多方共付的保障模式，切實為血友病患者提供支持，真正實現“屬地化管理”“同質化診療”，幫助血友病患者過上正常人的生活。

楊仁池教授還認為，當前，我國血友病防治仍有不足，沉重的診療負擔、有限的治療手段、缺失的交流途徑等都是今后需要努力改進的方向。未來血友病防治工作的重點還是要進一步提高預防治療的覆蓋率，讓更多患者加入到長期管理中來，這樣才能進一步提高血友病患者的生活質量，降低致殘率。（封面圖為中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院楊仁池教授）