下頜第三磨牙拔除術(shù)后可塑形β-磷酸三鈣用于第二磨牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)缺損修復(fù)的效果觀察

婁志鴻 鄭玉波 劉會林 李 志

1 河南省開封市中心醫(yī)院口腔科 475000； 2 開封市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所口腔科

下頜第三磨牙阻生為國內(nèi)常見病癥，發(fā)生率可達(dá)66%以上，且68%以上的阻生牙和第二磨牙相鄰緊密[1]，故臨床對阻生的第三磨牙拔除后，常引發(fā)其臨近的第二磨牙遠(yuǎn)中部位發(fā)生牙槽骨缺失或牙周袋等并發(fā)癥，且有32%患者行拔除術(shù)后2年骨缺損仍>4mm[2]，故行第三阻生磨牙拔除術(shù)同時重視第二磨牙遠(yuǎn)中缺損修復(fù)和牙周組織重建十分必要。研究表明[3]：第三磨牙拔除同時行組織引導(dǎo)再生、牙周治療以及骨缺損移植或填充，對第二磨牙遠(yuǎn)中缺損有較佳效果。本研究采用的可塑形β-磷酸三鈣為聚丙交酯—乙交酯和100% β-磷酸三鈣混合而成，較以往臨床所用的散粉狀β-磷酸三鈣有較佳塑形性，本院試探討其應(yīng)用于下頜第三磨牙拔除術(shù)后拔牙創(chuàng)填充的效果及對第二磨牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)缺損的修復(fù)作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018年1月—2020年1月收治的需行下頜第三磨牙阻生拔除術(shù)患者81例作為受試對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為下頜單側(cè)第三磨牙中低位阻生，經(jīng)影像學(xué)相關(guān)檢查確診；(2)均合并相鄰近的第二磨牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)缺損，且深度在4mm以上；(3)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會許可，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)該區(qū)域合并骨折者；(2)牙周有未控制炎癥或慢性冠周炎者：(3)哺乳及妊娠期婦女等。按抽簽法將其分為兩組，對照組40例，男23例，女17例；年齡17～42歲，平均年齡(26.91±8.08)歲；右側(cè)22例，左側(cè)18例。觀察組41例，男22例，女19例；年齡19～41歲，平均年齡(27.13±7.97)歲；右側(cè)21例，左側(cè)20例。兩組患牙位置、年齡等資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 觀察組用下槽牙利多卡因(質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%，國藥準(zhǔn)字H31021071，上海朝暉藥業(yè)有限公司)神經(jīng)阻滯麻醉，選擇下頜頰側(cè)第二磨牙遠(yuǎn)中到近中牙槽峭處黏膜相應(yīng)的第三磨牙遠(yuǎn)中部位，角形切口切開，翻瓣后，分別分冠、根、挺松進(jìn)行渦輪鉆拔除，后用生理鹽水(國藥準(zhǔn)字H19983149，上海百特醫(yī)療用品有限公司)沖洗,對拔牙窩及第二磨牙遠(yuǎn)中齦下進(jìn)行搔刮，搔刮結(jié)束時1min自第二磨牙遠(yuǎn)中牙根用注射器將可塑形β-磷酸三鈣直接填充到拔牙創(chuàng)，后以絲線進(jìn)行嚴(yán)密無張力縫合。對照組患牙拔除同觀察組，拔除后直接行無張力絲線縫合，讓拔牙創(chuàng)自然愈合。兩組均由同一醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，并于術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月及1年進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)近期療效：均于術(shù)后1周復(fù)查，包含：視覺模擬評分進(jìn)行疼痛(VAS)評分，總分10分，疼痛越明顯者分?jǐn)?shù)越高，標(biāo)準(zhǔn)卡尺測量下頜第一磨牙舌側(cè)牙冠中心到相應(yīng)頰側(cè)表皮長度作為腫脹程度，患者嘴巴張大后上切牙切緣距離下切牙的直線長度作為開口度。(2)新生骨情況：牙槽骨高度改變值(H)，為患者術(shù)后半年牙槽骨高度(H1)與術(shù)后1d高度(H0)間的差值。體積分?jǐn)?shù)(BV/TV)為術(shù)后半年采用錐形束CT(CBCT)，于下頜第一、第二磨牙遠(yuǎn)、中根尖進(jìn)行連線，并自第二磨牙(下頜)牙頸遠(yuǎn)中2mm與該連線間取垂線，取相應(yīng)截面，經(jīng)軟件對目標(biāo)區(qū)選擇后取得。(3)中遠(yuǎn)期影像學(xué)檢查：包含CBCT測量術(shù)前及術(shù)后6個月第二磨牙遠(yuǎn)頰角骨缺損深度(ODD)，標(biāo)準(zhǔn)牙周探針于術(shù)后6個月、1年測量臨床附著水平(CAL)及頰角探診深度(PD)。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 術(shù)后1周兩組腫脹程度及VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)，但對照組開口度較觀察組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組近期療效比較

2.2 兩組新生骨情況比較 術(shù)后6個月觀察組牙槽骨高度改變值及BV/TV均多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組牙槽骨高度改變值及BV/TV比較

2.3 兩組中遠(yuǎn)期影像學(xué)比較 術(shù)后6個月及1年，兩組PD比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后6個月CAL、ODD及術(shù)后1年CAL均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后半年及1年CAL、ODD及PD水平比較

3 討論

下頜第三磨牙，又名智齒，其萌發(fā)初期周邊有明顯腫脹感，患者多自行服用消炎藥以緩解腫脹感，該方式對癥狀較輕微的炎癥腫脹有效，但因第三磨牙位置特殊，距離咽部較近，故易感染產(chǎn)生牙周炎，周圍黏膜、組織等出現(xiàn)食物滯留、糜爛、紅腫癥狀，進(jìn)而形成膿腫、牙髓炎、齲齒，隨著持續(xù)的炎癥存在，可擴(kuò)散至下顎骨，甚至影響患者咀嚼肌，表現(xiàn)出吞咽困難、疼痛等，部分可牽連至面部，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等全身、軀體癥狀，故臨床常對阻生的第三磨牙進(jìn)行拔除[4]。傳統(tǒng)拔除術(shù)多依據(jù)第三磨牙解剖位置的特點，用骨錘敲擊進(jìn)行劈冠、去骨，或使用渦輪鉆拔除，因其下向沖擊力較大，所以術(shù)后患者易發(fā)生進(jìn)食、張口困難以及損傷下頜關(guān)節(jié)等，其還可沖擊牙槽骨、下頜骨，導(dǎo)致牙槽骨閉鎖，甚至出現(xiàn)骨細(xì)胞破壞、供血障礙以及牙槽窩的擴(kuò)大等問題，此外，第二磨牙與其緊鄰，受拔除術(shù)影響，易引起第二磨牙牙槽骨缺失以及牙周袋形成，然而臨床行第三磨牙拔除時，多令第二磨牙自然愈合，不進(jìn)行特殊處理，或?qū)ζ溥M(jìn)行平整根面、刮治牙周齦，切口創(chuàng)填充骨移植物或行組織再生等處理。但有研究表明[5]：≥25歲的患者在行第三磨牙拔除術(shù)后4年仍有40%以上伴有>4mm的骨缺損，故有效修復(fù)該術(shù)后第二磨牙遠(yuǎn)中骨缺損十分必要。

修復(fù)拔牙窩臨床常用材料包括：同種異體、自體骨或人工合成代用骨等，其中自體骨進(jìn)行填充，可較好地誘導(dǎo)新骨形成，降低探診深度，但自體代替骨選取具有創(chuàng)傷性，且來源有限，術(shù)后除拔除區(qū)外，還需注意供區(qū)發(fā)生感染等并發(fā)癥；同類其他個體進(jìn)行移植骨獲取，多采用脫礦凍干骨等，但其供骨來源較少，故應(yīng)用受限[6]。人工合成代用骨材料包含：生物活性玻璃、磷酸鈣鹽等，該類材料多組織相容性良好，可為缺損的骨組織建立框架，引導(dǎo)再生骨的生長和填充[7]，本文中的聚丙交酯—乙交酯和100% β-磷酸三鈣混合而成的可塑形β-磷酸三鈣，較以往粉狀磷酸鈣鹽具有較好的塑形能力，術(shù)后1周復(fù)診結(jié)果顯示，兩組疼痛及腫脹程度比較無明顯差異，但觀察組患者張口度較對照組高，且術(shù)后6個月牙槽骨高度改變值及BV/TV均多于對照組，提示觀察組術(shù)后近期及中遠(yuǎn)期拔牙創(chuàng)愈合較自然愈合的效果佳，與曹暢等[8]結(jié)論一致，此可能是因為該材料中的聚丙交酯—乙交酯在接觸到血液后即可迅速穩(wěn)定、硬化，給不易塑形的β-磷酸三鈣提供構(gòu)架，進(jìn)而迅速地對拔牙創(chuàng)進(jìn)行填充，加之兩者生物相容性良好，故可迅速改善拔除術(shù)創(chuàng)口情況[9]。本文結(jié)果還顯示，術(shù)后6個月及1年，兩組PD比較無顯著差異(P>0.05)，而觀察組術(shù)后6個月CAL、ODD及術(shù)后1年CAL較對照組低(均P<0.05)，提示可塑形β-磷酸三鈣對患者第二磨牙中遠(yuǎn)骨損傷修復(fù)效果良好，這可能是因為第三磨牙阻生的根本原因在于牙弓位置對其萌生產(chǎn)生限制，從而趨向前移生長，對第二磨牙的根部進(jìn)行擠壓，使其估值空間減小，還可導(dǎo)致炎癥因子對第二磨牙根面遠(yuǎn)中骨質(zhì)產(chǎn)生破壞、吸收，引起骨質(zhì)的缺損?？伤苄蔚摩?磷酸三鈣填充后，其中的高分子塑形成分，可依據(jù)創(chuàng)口形狀，與第二磨牙遠(yuǎn)中根部位置密切貼合、塑形，避免了以往填充僅局限于拔牙窩底部的缺點，進(jìn)而更好地修復(fù)第二磨牙中、遠(yuǎn)根部和牙槽，達(dá)到更好地誘導(dǎo)再生骨組織、修復(fù)缺損高度的效果[10]。

綜上所述，行下頜第三磨牙拔除術(shù)的患者，拔除患牙的同時用可塑形β-磷酸三鈣進(jìn)行填充拔牙創(chuàng)，可有效改善患者近期疼痛、面部腫脹等癥狀，還可改善中遠(yuǎn)期第二磨牙牙槽骨高度和骨密度，減少探診深度，對第二磨牙中遠(yuǎn)骨缺損修復(fù)效果良好，值得推廣，但因新生骨體積的判定僅依據(jù)CBCT進(jìn)行檢測，對可塑形β-磷酸三鈣實際吸收程度未納入考慮范圍，雖然其可完全吸收、降解，但因樣本量和時間有限，實際可能存在偏頗，故后續(xù)還需更全面、長期的大樣本研究進(jìn)行驗證。