潛行刨削術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的效果分析

華小勝 戴新龍 周 川

江蘇省泗洪縣第一人民醫(yī)院普外科 223900

復(fù)雜性肛瘺治療難度、復(fù)發(fā)率均較高，手術(shù)是復(fù)雜性肛瘺的主要治療手段，但難點(diǎn)在于因瘺管常累及外括約肌，損害外括約肌功能，如何在提高手術(shù)治療效果的同時(shí)，充分保留肛門(mén)括約肌功能，防止肛門(mén)失禁是治療的難點(diǎn)與重點(diǎn)。肛門(mén)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與保留括約肌潛行刨削術(shù)均是治療復(fù)雜性肛瘺的常用術(shù)式，其中保留括約肌潛行刨削術(shù)是近幾年形成的新型微創(chuàng)術(shù)式，其在清除瘺管炎癥組織、確保治療效果方面價(jià)值顯著[1-2]。搜索臨床研究，發(fā)現(xiàn)有關(guān)對(duì)比肛門(mén)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與保留括約肌潛行刨削術(shù)兩種術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺方面的研究較少，故本文擬對(duì)比兩種術(shù)式治療復(fù)雜性肛瘺患者的臨床療效及相關(guān)功能，旨在提高復(fù)雜性肛瘺患者的整體獲益水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。前瞻性選取2019年3月—2021年7月本院收治的64例復(fù)雜性肛瘺患者，根據(jù)治療方案不同將其分為兩組：A組32例，男21例，女11例；年齡25～45歲，平均年齡(35.23±3.15)歲；病程2～25個(gè)月，平均病程(13.45±2.56)個(gè)月；瘺管分型：經(jīng)括約肌型8例，括約肌間型22例，括約肌上型2例；瘺管數(shù)目1～3個(gè)，平均瘺管數(shù)目(2.21±0.23)個(gè)。B組32例，男23例，女9例；年齡28～46歲，平均年齡(35.41±3.21)歲；病程2～23個(gè)月，平均病程(13.32±2.43)個(gè)月；瘺管分型：經(jīng)括約肌型9例，括約肌間型21例，括約肌上型2例；瘺管數(shù)目1～3個(gè)，平均瘺管數(shù)目(2.18±0.21)個(gè)。兩組患者上述基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可對(duì)比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜性肛瘺診斷滿足《肛瘺診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2020版)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；初次手術(shù)；入組前未接受相關(guān)治療；患者及家屬知情并自愿簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：特異性肛瘺患者；合并凝血功能障礙或服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林；合并精神疾患影響研究開(kāi)展；合并結(jié)直腸惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 A組：開(kāi)展保留括約肌潛行刨削術(shù)：患者麻醉成功后側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，儀器：美國(guó)linvatatec公司內(nèi)鏡和刨削系統(tǒng)，通過(guò)術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲明確瘺管走形，利用4mm鏡頭，LED光源引導(dǎo)，經(jīng)肛瘺外口用超聲刀切削瘺管組織，刨削瘺管壁，管壁可見(jiàn)紅潤(rùn)新鮮組織適宜，牽拉荷包線，穿過(guò)切閉器，激發(fā)切閉內(nèi)口，術(shù)畢止血并清除壞死組織，然后對(duì)肛瘺內(nèi)口掛線、引流，最后用橡皮線系緊創(chuàng)面肉芽組織，每天緊線1次，直至肉芽完全脫落。

1.3.2 B組：開(kāi)展肛門(mén)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)：麻醉、術(shù)前準(zhǔn)備同A組，注射雙氧水，明確內(nèi)口位置，瘺管中置入探針標(biāo)記，觸診明確內(nèi)外括約肌間溝，做一約2.0cm的弧形切口，游離括約肌間瘺管后，外側(cè)口部位注雙氧水來(lái)定位瘺管、結(jié)扎，清理干凈瘺管外側(cè)，沖洗、置入引流，術(shù)畢縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果。術(shù)后4周，參照文獻(xiàn)[4]中方法判定。顯效：創(chuàng)面愈合，患者臨床癥狀與體征消失；有效：創(chuàng)面愈合程度>50%，臨床癥狀改善明顯；無(wú)效：患者自述無(wú)明顯改善?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 圍術(shù)期相關(guān)情況。對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間，其中創(chuàng)面完全上皮化視為創(chuàng)面愈合。

1.4.3 疼痛程度、肛門(mén)失禁及肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。疼痛程度：分別于術(shù)后1d、3d、1周采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估疼痛程度，0～10分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。肛門(mén)失禁情況：對(duì)比術(shù)前、術(shù)后，利用Wexner功能量表[6]從大便性狀、氣體、排便頻率等5個(gè)方面評(píng)估，滿分5分，分值越高提示肛門(mén)失禁情況越嚴(yán)重。肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月后，采用合肥奧源科技公司生產(chǎn)的ZGJ-D3型鋼廠壓力監(jiān)測(cè)儀，按照說(shuō)明書(shū)檢測(cè)肛管靜息壓、肛管最大收縮壓。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 兩組治療總有效率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.566，P=0.109>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比[n(%)]

2.2 圍術(shù)期相關(guān)情況 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與B組相比，A組術(shù)中出血量較少，創(chuàng)傷愈合時(shí)間及住院時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)情況對(duì)比

2.3 肛門(mén)失禁情況 術(shù)前兩組患者Wexner功能評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組Wexner功能評(píng)分均升高，但A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組Wexner功能評(píng)分對(duì)比分)

2.4 疼痛程度 與B組相比，A組術(shù)后1d、3d、1周的VAS評(píng)分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.5 肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 術(shù)前，兩組肛管靜息壓與肛管最大收縮壓對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月，與B組相比，A組患者肛管靜息壓與肛管最大收縮壓均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

精確探尋內(nèi)外口位置，徹底清除感染灶，準(zhǔn)確處理內(nèi)口是治療復(fù)雜性肛瘺的關(guān)鍵。本文結(jié)果顯示，兩組治療總有效率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式治療效果均理想。分析原因：肛門(mén)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)術(shù)中由內(nèi)而外切開(kāi)，其臨床優(yōu)勢(shì)在于保留完整肛門(mén)括約肌，對(duì)組織損傷小，利于患者術(shù)后愈合；操作便捷且針對(duì)復(fù)發(fā)的患者行二次手術(shù)的影響較小，但該種術(shù)式在早期瘺管壁未完全建立的肛瘺患者的開(kāi)展受限[7]。保留括約肌潛行刨削術(shù)是在光源引導(dǎo)下刨削瘺管直至內(nèi)口處，規(guī)避了瘺管間盲區(qū)與內(nèi)口區(qū)域的損傷，利于確保手術(shù)效果。

本文結(jié)果還顯示，與B組相比，A組術(shù)中輸出量較少，創(chuàng)傷愈合時(shí)間及住院時(shí)間均較短，術(shù)后1d、3d、1周VAS評(píng)分與術(shù)后Wexner功能評(píng)分以及術(shù)后1個(gè)月的肛管靜息壓和肛管最大收縮壓均較低，提示保留括約肌潛行刨削術(shù)利于促進(jìn)患者術(shù)后愈合，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，改善肛腸動(dòng)力學(xué)，確保肛門(mén)功能。保留括約肌潛行刨削術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于：(1)術(shù)中采取可視旋轉(zhuǎn)刨削刀，能夠確保手術(shù)視野清晰，利于徹底清除感染灶，而針對(duì)肛管直腸環(huán)的瘺管，能達(dá)到僅剔除致病瘺管，而將損傷、破壞程度、范圍最小化，規(guī)避術(shù)中不必要損傷，利于緩解術(shù)后疼痛；(2)采用自主研發(fā)的肛瘺微創(chuàng)器械，刨削術(shù)后創(chuàng)面新鮮，炎性分泌物少，且減少肛周皮膚切開(kāi)范圍，對(duì)肛門(mén)功能影響較小，可有效縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，利于術(shù)后患者恢復(fù)；(3)利于術(shù)中觀察瘺管走向與內(nèi)口定位，特別是針對(duì)內(nèi)口位置模糊的患者，利于在正中位切開(kāi)肛竇及肛腺，減少可疑內(nèi)口的漏診；(4)保留括約肌潛行刨削術(shù)是順應(yīng)微創(chuàng)外科發(fā)展趨勢(shì)下應(yīng)時(shí)而出的微創(chuàng)術(shù)式，微創(chuàng)、高清、利于操作，采用沖吸一體化，能減少旋切時(shí)脫落的感染碎屑?xì)埩簟？傊?，保留括約肌潛行刨削術(shù)的各項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，利于提高其在復(fù)雜性肛瘺患者整體效益水平。

綜上所述，保留括約肌潛行刨削術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺效果顯著，利于確保肛門(mén)功能，緩解術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)中出血，縮短創(chuàng)面愈合及住院時(shí)間，改善肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，值得在臨床推薦。