家庭固定照顧者回授法干預(yù)在SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者術(shù)后的應(yīng)用

高 璐

河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 467000

跟骨骨折是足部常見骨折類型，約占跗骨骨折的60%，占人體骨折的2%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占60.75%，因跟骨具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，若骨折后處理不當，極易對行走功能造成不良影響[1]。目前，內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折取得顯著效果，但術(shù)后通常需家屬照護，協(xié)助其逐步恢復(fù)足部功能。跟骨骨折術(shù)后，患者生活受限，自我照護能力不足，家庭固定照顧者在術(shù)后康復(fù)中承擔著重要角色，故對其進行有效干預(yù)，對增強固定照顧者照顧能力、協(xié)助患者恢復(fù)肢體功能、促進術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。回授法又稱回饋教學法，指護理人員健康教育后，讓患者或家屬采用自己語言或理解方式進行演示或復(fù)述學到的健康信息，是促進健康的干預(yù)模型之一。目前，回授法干預(yù)已成為美國質(zhì)量局(AHRQ)和醫(yī)療保健研究中心推薦的34種“全面性預(yù)防措施”之一，在神經(jīng)膠質(zhì)瘤[2]、心血管疾病[3]、糖尿病[4]等醫(yī)學領(lǐng)域顯示出積極應(yīng)用效果。鑒于此，本文初次嘗試將家庭固定照顧者回授法干預(yù)應(yīng)用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者管理工作中，具體實施和效果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年5月—2020年5月我院收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者98例，根據(jù)建檔順序不同分為2組，每組49例。觀察組：男28例，女21例；年齡23～82歲，平均年齡(53.69±6.74)歲；骨折類型：Ⅱ型26例，Ⅲ型23例；患側(cè)：左側(cè)23例，右側(cè)26例；家庭固定照顧者：父母24例，子女18例，其他7例。對照組：男26例，女23例；年齡20～81歲，平均年齡(51.98±7.32)歲；骨折類型：Ⅱ型24例，Ⅲ型25例；患側(cè)：左側(cè)25例，右側(cè)24例；家庭固定照顧者：父母22例，子女19例，其他8例。2組上述基線資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：存在明確外傷史；患側(cè)足跟部存在明顯疼痛、腫脹、畸形、活動受限、異?；顒蛹肮遣粮械润w征或癥狀；X線或CT檢查診斷為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；新鮮性、未經(jīng)任何其他處理、閉合性骨折者；均于我院行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療；手術(shù)順利完成，術(shù)后生命體征平穩(wěn)；積極參與本研究，簽署研究同意書。(2)排除標準：開放性骨折者；病理性骨折者；陳舊性骨折者；同側(cè)下肢合并血管、神經(jīng)損傷者；伴有精神障礙難以溝通者；無家庭固定照顧者；隨訪期間失聯(lián)者。

1.3 方法 入院后所有患者均行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后給予2組不同干預(yù)措施，具體如下：

1.3.1 對照組：對家庭固定照顧者行常規(guī)干預(yù)。管床護士對家庭固定照顧者進行常規(guī)健康宣教，宣教方式為結(jié)合多媒體進行集體宣教，宣教內(nèi)容包括理論+實操，強調(diào)術(shù)后飲食、運動、日常生活及患者心理等方面照護；囑咐照顧者在患者照護期間出現(xiàn)任何疑惑可隨時咨詢，以減輕照顧者負擔。

1.3.2 觀察組：在上述基礎(chǔ)上行家庭固定照顧者回授法干預(yù)，干預(yù)準備及具體實施如下：(1)成立專業(yè)回授團隊：團隊成員由1名骨科醫(yī)師、1名康復(fù)醫(yī)師、3名責任護士組成，對團隊成員進行有關(guān)培訓(xùn)，包括回授法基本概念和知識、應(yīng)用進展、實施流程和方法。(2)明確職責和準備：骨科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師根據(jù)骨科專業(yè)知識、跟骨特點及康復(fù)需要負責編制《跟骨骨折術(shù)后康復(fù)指南》，內(nèi)容包括跟骨解剖結(jié)構(gòu)、跟骨骨折發(fā)生原因、高危人群、治療方法、術(shù)后注意事項、飲食指導(dǎo)、早中晚期運動指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等內(nèi)容，內(nèi)容以圖文結(jié)合形式呈現(xiàn)，以便患者和家屬充分理解指南內(nèi)容；責任護士對家庭固定照顧者實施健康教育工作，并將指南中晦澀難懂的醫(yī)學術(shù)語轉(zhuǎn)換成為通俗易懂語言，以便照顧者做到真正理解和掌握。(3)回授法干預(yù)實施：①知識和技能宣教：根據(jù)照顧者對跟骨骨折知識掌握情況，將照顧者缺乏的知識與技能作為本次宣教的重點，結(jié)合指南，采用通俗易懂的語言進行一一講解，協(xié)助照顧者全面、系統(tǒng)地掌握健康知識內(nèi)容；并將指南發(fā)放于照顧者，囑咐其多翻看學習；每次宣教時間控制在30min內(nèi)，以免過多占用照顧者時間。②照顧者復(fù)述：宣教后的第2天，對照顧者進行前日教育內(nèi)容提問，提問時注意談話方法和技巧，采用開放式交談，如向照顧者講解足部功能恢復(fù)時，可這樣問“為了確保我已把術(shù)后功能恢復(fù)方法講解清楚，您能復(fù)述一遍嗎？”或“為了確保我已將術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法講解明白，您能親自演示一遍嗎？”等。③掌握情況評估：根據(jù)照顧者復(fù)述情況，評估其對跟骨骨折知識、照護技能是否已完整準確掌握，若照顧者無法完整、準確復(fù)述宣教內(nèi)容，則重復(fù)①、②、③步驟進行循環(huán)回授法宣教，直至照顧者完全掌握健康知識和照護技能；在評估階段，若患者照顧者無法完成操作或準確回答問題，切忌責備，需給予鼓勵，并將責任歸結(jié)于責任護士未對健康知識講解清楚，以免產(chǎn)生護患矛盾，增加照顧者心理矛盾，影響教育效果。④宣教延伸：當照顧者完全掌握健康知識和照護技能后，再次對其提問，以強化家庭固定照顧者深刻理解宣教內(nèi)容，亦可對其掌握情況進行延伸，充分調(diào)動其積極性和主觀能動性，協(xié)助患者進行術(shù)后康復(fù)，如當照顧者準確完成操作后，此時詢問：“您還有什么疑問嗎？”“您對這項操作有什么好的建議嗎？”。⑤康復(fù)效果追蹤：出院后，通過微信語音通話或視頻通話完成為期1個月的追蹤隨訪，通過微信群發(fā)送《跟骨骨折術(shù)后的康復(fù)指南》相關(guān)知識，每2周1次評估照顧者知識和技能掌握與落實情況，目的是持續(xù)性回授法干預(yù)，給予照顧者延續(xù)性知識和照護技能支持，以提高其照護能力、減輕照護負擔，協(xié)助患者盡快恢復(fù)肢體功能。

1.4 觀察指標 (1)干預(yù)前、出院后1個月2組家庭固定照顧者照顧能力和照護負擔，專家指導(dǎo)下設(shè)計“照顧者照顧能力調(diào)查問卷”，內(nèi)容包括照顧技能、照顧知識2個維度，每個維度10分，評分越高，提示受試者照顧能力越高；照顧者負擔量表(ZBI)評估照護負擔情況，量表包含責任負擔、個人負擔2個維度，共22個條目，5級計分法，根據(jù)評分分為輕度負擔(<21分)、中度負擔(21～39分)和重度負擔(≥40分)。(2)出院后1個月，統(tǒng)計2組10m行走時間和6min步行距離(6MWT)。(3)2組干預(yù)前、出院時、出院后1個月足部功能，Maryland足部評分系統(tǒng)(MFS)評估，從外形、功能、疼痛方面對足部功能進行評估，共100分，評分越高，提示受試者足部功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 家庭固定照顧者照顧能力和照護負擔 干預(yù)前2組家庭固定照顧者照顧能力和照護負擔相比無顯著差異(P>0.05)；出院后1個月觀察組家庭固定照顧者照顧能力高于對照組，照護負擔低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組家庭固定照顧者照顧能力和照護負擔對比

2.2 10m行走時間和6MWT 出院后1個月，觀察組10m行走時間短于對照組，6MWT長于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組10m行走時間和6MWT對比

2.3 足部功能 干預(yù)前2組MFS評分相比無顯著差異(P>0.05)；出院時、出院后1個月觀察組MFS評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組MFS評分對比分)

3 討論

跟骨骨折患者術(shù)后自護能力有限，術(shù)后照顧者是其康復(fù)和生活起居的主要協(xié)助者。研究顯示，照顧者因缺乏相應(yīng)的專業(yè)知識和照護技能，使其在術(shù)后照護方面存在較大的隨意性、盲目性和不科學性[5]。調(diào)查顯示，醫(yī)護人員向患者家屬進行宣教后，超過50%的家屬會在短時間內(nèi)遺忘，且保留的信息也并非完全正確[6]。因此，對跟骨骨折患者固定照顧者實施科學有效的健康宣教，對促進術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。

回授法干預(yù)是臨床應(yīng)用較為廣泛的健康教育方法，與常規(guī)“填鴨式”教育不同，回授法首先向受教育者強調(diào)重點宣教內(nèi)容，再讓其復(fù)述相關(guān)內(nèi)容，利于評估其知識和技能掌握情況，以及時給予錯誤信息糾正和再教育，確保接受教育信息的完整性和準確性。劉娟[7]證實，信息回授法能顯著提升COPD患者吸入劑使用技術(shù)，協(xié)助其掌握更多健康知識，增強治療依從性。魏杰[8]報道，應(yīng)用回授法，通過雙向信息傳遞模式，能提高妊娠期高血壓患者治療依從性，降低剖宮產(chǎn)率。有研究報道，99%的骨折患者照顧者存在照顧負擔，且有88%的照顧者照顧負擔處于中重度水平[9]。鑒于此，本文將其應(yīng)用于跟骨骨折患者的家庭固定照顧者，結(jié)果顯示，出院后1個月，觀察組家庭固定照顧者照顧能力高于對照組，照護負擔低于對照組(P<0.05)，考慮原因在于回授法干預(yù)將健康宣教的整個過程分為院內(nèi)和院外兩個時間段，具有全面、持續(xù)性等特點，其間強調(diào)知識和技能宣教，并注重教育內(nèi)容的復(fù)述，通過提問、示范兩種方式評估照顧者知識掌握情況，根據(jù)評估結(jié)果進行循環(huán)再教育，這對提升照顧者照顧能力至關(guān)重要；患者出院后進行為期1個月的追蹤隨訪，一方面為照顧者提供持續(xù)性知識和照顧技能支持，另一方面可為照顧者答疑解惑，不僅能提高照顧者照顧能力，還能顯著降低其照顧負擔，使照顧行為得心應(yīng)手。此外，有效的康復(fù)鍛煉是跟骨患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵，高亞麗[10]研究認為，在骨折患者康復(fù)護理中，應(yīng)遵循主被動結(jié)合、科學合理、循序漸進原則，逐步恢復(fù)肢體功能。出院后，患者康復(fù)功能鍛煉主要依賴于固定照護者，在回授法干預(yù)期間，對照顧者功能康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容進行重點宣教，宣教后鼓勵其進行復(fù)述或演示、示范，確保照顧者完全掌握操作技能；同時考慮到康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)性和復(fù)雜性，對照顧者進行反復(fù)指導(dǎo)和再教育；出院后又給予持續(xù)性回授法干預(yù)，不但能不間斷地給予智力支持，還能及時進行糾正和指導(dǎo)，這對促進跟骨患者早期康復(fù)、恢復(fù)肢體功能具有重要作用。本文結(jié)果顯示，出院后1個月，觀察組10m行走時間短于對照組，6MWT長于對照組，MFS評分高于對照組(P<0.05)，可見家庭固定照顧者回授法干預(yù)在加速患者康復(fù)進程、恢復(fù)肢體功能方面具有重要作用。

綜上所述，家庭固定照顧者回授法干預(yù)有助于提升照顧者照護能力，減輕照護負擔，加速跟骨骨折患者康復(fù)進程，改善足部功能。