基于奧馬哈系統(tǒng)的精細化飲食指導干預(yù)對食管癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)及康復的影響

黃荔麗

莆田學院附屬醫(yī)院，福建省莆田市 351100

食管癌為全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，在我國惡性腫瘤發(fā)病率排行中也位于前列，且發(fā)病率呈不斷上升趨勢[1]。其主要臨床表現(xiàn)為吞咽障礙，因此導致患者進食困難，無法滿足日常營養(yǎng)需求，且腫瘤為消耗性疾病，故食管癌患者常合并營養(yǎng)不良癥狀[2]。食管癌的主要治療手段為手術(shù)治療，但由于病灶位置較為特殊，手術(shù)切除病灶后對食管正常的生理結(jié)構(gòu)也產(chǎn)生一定的影響，導致患者的吸收功能也受到影響；同時患者術(shù)后需要維持一段時間的禁食及胃腸減壓狀態(tài)，導致患者電解質(zhì)水平也發(fā)生紊亂，進一步加重患者的營養(yǎng)不良狀況，影響術(shù)后恢復，因此術(shù)后需要予以患者科學有效的飲食指導，改善患者的營養(yǎng)狀況[3]。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system)是源于美國的一種護理運作系統(tǒng)，目前已在國內(nèi)外多個醫(yī)院、公共健康部門等機構(gòu)被證實具有應(yīng)用價值，其主要通過全面評估患者的臨床癥狀及體征，以規(guī)范化、數(shù)據(jù)化為原則從行為、認知、狀況三方面對患者進行干預(yù)，提供精細化護理[4]。故本文主要探討基于奧馬哈系統(tǒng)的精細化飲食指導干預(yù)對食管癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)及康復效率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2021年1月于我院進行手術(shù)治療的食管癌患者60例作為觀察對象。納入標準：(1)根據(jù)病理活檢等結(jié)果確診為食管癌[5]；(2)均予以腫瘤切除術(shù)及食管胃腸吻合術(shù)；(3)年齡>18歲；(4)對本研究知情同意并已簽字。排除標準：(1)存在胃食管等部位手術(shù)史；(2)術(shù)后經(jīng)檢查證實存在吻合口并發(fā)癥；(3)合并有精神類疾病無法配合研究。將患者隨機分為常規(guī)組和奧馬哈組，每組30例。常規(guī)組：男18例，女12例，年齡20～75歲，平均年齡(50.29±4.55)歲，病理類型為鱗狀細胞癌19例、腺癌5例、小細胞癌3例、其他類型3例，手術(shù)方式為經(jīng)裂孔食管內(nèi)翻拔拖術(shù)(THE)8例，改良lovr-lewis術(shù)5例，全腔鏡下改良McKeown術(shù)17例。奧馬哈組：男16例，女14例，年齡19～70歲，平均年齡(50.34±4.16)歲，病理類型為鱗狀細胞癌20例、腺癌3例、小細胞癌2例、其他類型5例，手術(shù)方式為經(jīng)裂孔食管內(nèi)翻拔拖術(shù)(THE)7例，改良lovr-lewis術(shù)5例，改良lovr-lewis術(shù)18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 常規(guī)組患者術(shù)后予以常規(guī)飲食指導干預(yù)，如在患者恢復進食時向其發(fā)放飲食指導相關(guān)手冊，由責任護士對患者的日常飲食進行指導，并于床旁指導患者進食以及觀察患者進食后的反應(yīng)，若出現(xiàn)高熱、嗆咳及反流等表現(xiàn)，及時告知主管醫(yī)生和予以相應(yīng)處理措施。

奧馬哈組患者在術(shù)后常規(guī)飲食護理基礎(chǔ)上予以基于奧馬哈系統(tǒng)的精細化飲食指導干預(yù)，具體措施為：(1)成立奧馬哈干預(yù)小組：小組成員為護士長、資深護士以及研究生護士等。(2)培訓：對科室的護士進行關(guān)于奧馬哈系統(tǒng)以及精細化飲食指導相關(guān)理論及方案的培訓，促進護理人員對奧馬哈系統(tǒng)的了解程度，便于更好地執(zhí)行和管理。(3)基于奧馬哈系統(tǒng)的精細化飲食指導方案：方案主要從環(huán)境、生理、社會心理、健康行為4個方面進行指導。①環(huán)境方面主要干預(yù)目標為合理利用醫(yī)療資源，盡可能降低費用，其主要可通過指導患者辦理好外地醫(yī)保及特殊病種門診，盡可能利用能利用的醫(yī)療資源，并根據(jù)患者具體的經(jīng)濟條件為患者選擇營養(yǎng)素及飲食品種。②生理方面主要干預(yù)目標為向患者提供足夠的營養(yǎng)支持、有效緩解患者疼痛等，其主要通過對患者術(shù)后的疼痛癥狀進行科學管理，合理使用鎮(zhèn)痛藥及止疼泵等，科學指導患者術(shù)后活動，盡量將患者術(shù)后疼痛水平維持在3級以下，避免發(fā)生術(shù)后爆發(fā)痛；術(shù)后早期給予患者營養(yǎng)支持，護理指導操作盡量集中于日間進行，避免因晚間操作對患者睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響。③社會心理方面主要干預(yù)目標為緩解患者心理壓力以及向患者和家屬科普食管癌手術(shù)及術(shù)后相關(guān)知識，其主要通過定期組織術(shù)后經(jīng)驗分享會，邀請術(shù)后恢復效果較好的患者分享經(jīng)驗；鼓勵患者早期開展鍛煉并參與社會活動；根據(jù)患者具體情況計算經(jīng)口飲食量和種類，并制定相關(guān)飲食卡放于患者床尾，由護士長每天檢查責任護士對飲食清單的執(zhí)行情況；護士長定期舉行飲食制作相關(guān)活動，在現(xiàn)場模擬流質(zhì)、半流質(zhì)等飲食制作方法，并制定相關(guān)要求，并以提問的形式對患者存在的問題商討解決措施。④健康行為方面主要干預(yù)目標為有效降低患者進食后反流、嗆咳以及延遲排空等癥狀的發(fā)生率，促進患者恢復正常飲食，其主要指導措施為術(shù)后第3天即開始進行咬肌、舌肌、聲帶閉合、聲門吞咽等訓練，訓練2～3次/d，約5min/次，從而促進患者吞咽功能的恢復；在患者開始進食前先進行洼田飲水試驗，根據(jù)嗆咳等級等予以不同飲食指導，若嗆咳等級處于3級以上，則指導患者進行縮喉進食法，以稠流質(zhì)食物為主；若嗆咳等級處于2級以上，患者第一次進食時護士需守在床旁進行指導和觀察；而可以自主進食的患者在進食過程中采取抬頭姿勢進食，低頭姿勢吞咽?；颊唛_始進食后，指導患者按照少食多餐的原則進食，由流質(zhì)逐漸過渡到普食，叮囑其勿過飽進食，避免發(fā)生胸悶、反流等癥狀。進食后維持直立姿勢半小時左右；睡覺時采取高枕臥位姿勢，并于睡前2h禁食。此外，術(shù)后第1天即可指導患者進行胃腸功能恢復操鍛煉，促進患者術(shù)后胃部排空。(4)術(shù)后精細化飲食指導：首先，從患者術(shù)后飲食的心理、生理、社會支持、健康行為等方面存在的問題進行評估；然后，責任護士基于患者存在的問題選用合適條目加以描述；同時，責任護士通過奧馬哈結(jié)局評價系統(tǒng)對患者再次進行認知、行為及狀況三方面的評估，并根據(jù)患者的健康問題從心理、生理及認知等層面為患者制定干預(yù)計劃。奧馬哈干預(yù)小組護理人員對干預(yù)計劃實施評價和管理后由責任護士實施。最終總體干預(yù)質(zhì)量由護士長控制。

1.3 評價指標 (1)評價兩組干預(yù)后環(huán)境、生理、社會心理、健康行為4個方面存在問題的改善情況，用Likert 5分法進行評價，主要從認知、行為、狀況3項內(nèi)容評價，分值越高，表明存在的問題程度越輕。(2)評價干預(yù)前后患者的營養(yǎng)狀況，通過比較患者血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白三項指標水平進行評價。(3)評價患者術(shù)后恢復情況，通過比較兩組術(shù)后排氣時間、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率進行評價。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后環(huán)境、生理、社會心理、健康行為改善情況比較 干預(yù)后，奧馬哈組在環(huán)境、生理、社會心理、健康行為4個方面的認知、行為、狀況的評分均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)后環(huán)境、生理、社會心理、健康行為改善情況比較分)

2.2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前，兩組患者前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白以及白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，奧馬哈組患者的前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白以及白蛋白水平均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較

2.3 兩組術(shù)后恢復情況比較 奧馬哈組患者排氣時間、住院時間短于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

3 討論

食管癌作為消化系統(tǒng)類腫瘤疾病，其術(shù)前及術(shù)后均會對患者日常飲食產(chǎn)生影響，導致患者營養(yǎng)攝入不足，尤其是在術(shù)后，患者機體產(chǎn)生的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)需要恢復，營養(yǎng)需求因此更高，故可進一步加重患者的營養(yǎng)不良。因此術(shù)后的日常進食對患者的營養(yǎng)狀態(tài)及恢復狀況極為重要，但錯誤的進食方法不但無法為患者提供營養(yǎng)支持，甚至可能導致反流、胃排空障礙等癥狀發(fā)生，導致患者營養(yǎng)不良進一步加重。

奧馬哈系統(tǒng)為一項已在國外臨床、教育等多個領(lǐng)域展開應(yīng)用的評價工具，其中包含的問題分類系統(tǒng)可應(yīng)用于針對患者具體的臨床表現(xiàn)提出護理問題，使護理人員對患者問題的評估更加全面，且臨床上近年來已將其逐漸應(yīng)用于精細化護理管理中[6-7]。故本文主要探討基于奧馬哈系統(tǒng)的精細化飲食指導干預(yù)對食管癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)及康復效率的影響。結(jié)果顯示，干預(yù)后奧馬哈組在環(huán)境、生理、社會心理、健康行為4個方面的認知、行為、狀況的評分均顯著高于常規(guī)組。分析其原因為，通過對科室護理人員進行奧馬哈系統(tǒng)以及精細化飲食指導相關(guān)理論及方案的培訓，使科室護士對于基于奧馬哈系統(tǒng)的精細化飲食指導掌握程度加深。而基于奧馬哈系統(tǒng)的精細化飲食指導通過評估環(huán)境、生理、社會心理、健康行為等多個方面為患者制定飲食指導措施，既了解到患者的經(jīng)濟狀況，也了解到其生理、心理等狀況，因此可以更加全面地解決患者術(shù)后存在的問題，從而給予更加科學和合理的飲食指導計劃。同時，干預(yù)后，奧馬哈組患者的前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白以及白蛋白水平均顯著高于常規(guī)組。結(jié)果表明基于奧馬哈系統(tǒng)的精細化飲食指導更有助于改善食管癌術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)。分析其原因為，患者在術(shù)前因吞咽困難等臨床表現(xiàn)，導致營養(yǎng)不良的發(fā)生，手術(shù)治療后因改變消化道的正常生理結(jié)構(gòu)以及手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，可進一步加重患者的營養(yǎng)不良癥狀。而奧馬哈系統(tǒng)通過對患者各方面存在的問題進行評估，使護士對患者狀況更加了解，在此基礎(chǔ)上予以患者精細化飲食指導，具體包括從患者術(shù)后即開展胃腸功能的恢復鍛煉，然后鍛煉患者的吞咽功能，并且在患者開始進食前測定患者的吞咽功能，根據(jù)不同的功能等級給予不同的飲食指導措施，為患者提供有效的飲食指導，使患者更順利地完成飲食恢復過渡期，并更有效地獲得營養(yǎng)支持，進而改善自身營養(yǎng)狀況。此外，奧馬哈組患者排氣時間、住院時間短于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，其原因為基于奧馬哈系統(tǒng)的精細化飲食指導在術(shù)后早期即予以患者胃腸功能、吞咽功能的恢復鍛煉，使患者以更好地功能狀態(tài)攝食，補充營養(yǎng)。而機體營養(yǎng)狀態(tài)的提升對免疫能力以及愈合能力均有一定程度的提升作用，因此可以更有效地促進患者術(shù)后恢復[8-10]。

綜上，基于奧馬哈系統(tǒng)的精細化飲食指導通過對食管癌術(shù)后患者多個方面存在的護理問題進行評估，基于問題為患者制定精細化、個體化的飲食指導，使患者的營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，進而有利于患者術(shù)后的恢復。