幽門螺桿菌陰性與陽性可切除胃癌的臨床特征比較

彭 進(jìn) 王偉寧 譚 智 葉冠男 周 震

湖南省長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院消化內(nèi)科 410001

幽門螺桿菌感染可引起淺表性胃炎，繼而發(fā)展為萎縮性胃炎，導(dǎo)致胃酸分泌喪失，進(jìn)而發(fā)展為異型增生和胃癌[1]。與幽門螺桿菌感染陽性胃癌(H.pylori infection positive gastric cancer,HPIP-GC)相比，幽門螺桿菌感染陰性胃癌(H.pylori infection negative gastric cancer,HPIN-GC)的發(fā)生率明顯較低[2]。先前的研究表明[3]，HPIN-GC與HPIP-GC具有不同的臨床病理特征和預(yù)后，但由于定義上的差異，這些研究并未顯示出一致的結(jié)果。胃癌的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的、多因素過程，其中HP感染起著重要作用，是宿主遺傳易感因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果[4]。一些環(huán)境因素，包括吸煙、硝化鹽食物和大量飲酒等已被確認(rèn)為胃癌的獨(dú)立高風(fēng)險(xiǎn)因素，此外，激活致癌和/或失活抑癌通路的遺傳和表觀遺傳改變的積累也在細(xì)胞腫瘤的發(fā)生中起著關(guān)鍵作用[5]。因此，本文綜合考慮環(huán)境因素、遺傳易感因素、分子因素以及幽門螺桿菌感染因素等來確定HPIN-GC的特征。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 選擇2010年1月—2019年12月我院收治的340例胃癌患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次確診；(2)年齡18～80歲；(3)經(jīng)病理學(xué)診斷確診為胃癌；(4)臨床資料及隨訪資料完整；(5)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未接受內(nèi)窺鏡或手術(shù)切除；(2)失訪或病歷不完整；(3)未接受血清胃蛋白酶原(Pepsinogen,PG)檢測(cè)。入院后通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的基線資料，包括年齡、性別、吸煙、飲酒和一級(jí)親屬的胃癌家族史等。在內(nèi)窺鏡檢查時(shí)檢查或測(cè)量受試者的身高和體重，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。根據(jù)國際肥胖特別工作組對(duì)亞太地區(qū)人群的標(biāo)準(zhǔn)，BMI分為正常(<23)、超重(23～24.9)和肥胖(≥25)。根據(jù)第7版美國癌癥協(xié)會(huì)分期手冊(cè)確定腫瘤的位置、大小、組織學(xué)特征和TNM期。

1.2 方法

1.2.1 血清PG試驗(yàn)與組織學(xué)檢查對(duì)胃萎縮的評(píng)價(jià)：患者入院后，空腹采集靜脈血，使用免疫比濁法測(cè)定PGⅠ和Ⅱ的濃度。PGⅠ/Ⅱ比值≤3.0認(rèn)為患者合并萎縮性胃炎。采用HE染色對(duì)每例患者的活檢標(biāo)本進(jìn)行萎縮性胃炎和腸化生的檢測(cè)，以評(píng)價(jià)幽門螺桿菌(H.pylori，Hp)的感染情況。采用更新的悉尼評(píng)分系統(tǒng)(0=無，1=輕度，2=中度，3=重度)記錄胃黏膜的組織學(xué)特征。

1.2.2 幽門螺桿菌檢測(cè)：取患者活檢標(biāo)本，進(jìn)行組織學(xué)、快速尿素酶試驗(yàn)和培養(yǎng)3種檢測(cè)，以確定Hp感染狀況。將組織標(biāo)本固定在福爾馬林中，通過改良的Giemsa染色評(píng)估Hp的存在，另取胃黏膜區(qū)標(biāo)本進(jìn)行Hp培養(yǎng)，其余組織標(biāo)本用于快速尿素酶試驗(yàn)。Hp感染被定義為這3種檢測(cè)方法中至少有1個(gè)陽性結(jié)果。為了排除既往Hp感染史，筆者進(jìn)一步采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)每個(gè)患者血清中Hp抗體特異性免疫球蛋白G(IgG)的血清陽性率。

1.2.3 免疫組化檢測(cè)：所有胃組織用多聚甲醛固定，梯度乙醇脫水，二甲苯中水化，石蠟包埋。連續(xù)切片約4μm，在100°C條件下進(jìn)行抗原修復(fù)。與兔抗人p53一抗(1∶1 000稀釋，美國Abcam)。與辣根過氧化物酶標(biāo)記的二抗室溫下孵育120min。采用ABC試劑盒進(jìn)行顯色。采用PBS代替第一抗體作為陰性對(duì)照。

1.2.4 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測(cè):從患者的石蠟包埋組織中提取腫瘤DNA，從周圍正常組織中提取正常組織DNA，檢測(cè)5個(gè)微衛(wèi)星標(biāo)不穩(wěn)定(Microsatellite instability,MSI)標(biāo)志物，包括BAT-25、BAT-26、D2S123、D5S346和D17S250的表達(dá)情況。2或2個(gè)以上標(biāo)志物陽性被認(rèn)為是高頻微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，而<2個(gè)標(biāo)志物陽性被認(rèn)為是低頻率微衛(wèi)星不穩(wěn)定或微衛(wèi)星穩(wěn)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用單因素方差分析，組間比較采用SNK法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床病理特征比較 340例患者通過3項(xiàng)活檢檢測(cè)，28例(8.24%)患者被確診為HPIN-GC，322例患者確診為HPIP-GC。兩組的年齡、性別、腫瘤大小、Lauren分型無明顯差異(P>0.05)。與HPIP-GC組相比，HPIN-GC組患者的T分期、N分期、TNM分期及PGⅠ/PGⅡ比值明顯較高，血清PGⅡ水平明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床病理特征比較

2.2 兩組患者組織分子特征 HPIN-GC組MSI-H發(fā)生率為21.43%，顯著高于HPIP-GC組的8.07%(P<0.05)。HPIN-GC組p53陽性率為28.57%，高于HPIP-GC組的18.63%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者組織分子特征

2.3 影響患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析 Cox多因素分析顯示，腫瘤大小、MSI狀態(tài)、P53表達(dá)及幽門螺桿菌感染是影響胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響患者生存率多因素分析

3 討論

Hp是至今發(fā)現(xiàn)唯一存在于人體胃部?jī)?nèi)的一種細(xì)菌，中國人Hp感染率非常高，有約60%的人群為該菌攜帶者。Hp已被證明與胃癌、胃炎、消化性潰瘍的發(fā)生密切相關(guān)，已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[6]。目前，檢測(cè)Hp的方法很多，包括組織學(xué)檢查、快速尿素酶試驗(yàn)、Hp培養(yǎng)、Hp抗體檢測(cè)等。Hp一旦在嚴(yán)重萎縮的黏膜和進(jìn)展性胃病中長(zhǎng)期定植后，可引起胃萎縮和腸化生，因此，根據(jù)傳統(tǒng)的檢測(cè)方法，很難確定進(jìn)展期胃萎縮和腸化生的胃癌患者是否曾感染過Hp[7]。在本文中，采用組織學(xué)和血清學(xué)雙重標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，PGⅠ/Ⅱ≤3.0合并中重度胃萎縮和腸化生的存在也被認(rèn)為是既往Hp的可能。因此，本文中HPIN-GC的實(shí)際患病率為8.24%，與以前韓國和日本研究報(bào)道的結(jié)果相當(dāng)。

已知癌基因和抑癌基因、細(xì)胞周期調(diào)節(jié)基因和DNA修復(fù)基因的遺傳、表觀遺傳改變與胃癌的發(fā)生有關(guān)。最近的研究表明，胃腸道癌變至少有兩條不同的遺傳途徑，包括抑制子和突變子途徑。以MSI為特征的突變子通路和以p53改變?yōu)榇淼囊种谱油繁徽J(rèn)為在腫瘤的發(fā)生中起重要作用[8]。雖然本文中HPIN-GC的病例數(shù)量有限，但HPIN-GC和HPIP-H之間的MSI-H比例也存在顯著差異。p53抑癌基因是人類癌癥中最常見的突變基因，它的改變或失活可以使DNA受損的細(xì)胞逃脫正常生長(zhǎng)，導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。據(jù)報(bào)道[9]，p53在胃癌中的陽性表達(dá)率為4%～71%。Hp可以通過非突變機(jī)制和突變機(jī)制影響p53的功能。由于突變型P53蛋白的半衰期比野生型P53蛋白的半衰期長(zhǎng)，腫瘤中P53的過度表達(dá)被認(rèn)為是P53突變的另一種形式[10]。因此，深入研究HPIN-GC的分子遺傳學(xué)對(duì)于了解HPIN-GC的確切致癌機(jī)制，尋找HPIN-GC的早期診斷標(biāo)志物具有重要意義。

綜上所述，HPIN-GC的發(fā)病率較低，其臨床病理特征與HPIP-GC相似，但臨床分期較晚，是否合并Hp感染是影響胃癌患者的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。但本研究有幾個(gè)局限性：(1)雖然結(jié)合使用了多種診斷方法，將Hp檢測(cè)結(jié)果假陰性的可能性降到最低，但未進(jìn)行PCR檢測(cè)。與其他診斷技術(shù)相比，PCR更敏感，但通常不在臨床環(huán)境中使用。(2)本研究?jī)H包括內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療的胃癌，排除了姑息化療或保守治療的進(jìn)展期胃癌患者。(3)HPIN-GC在本研究隊(duì)列中例數(shù)相對(duì)較少。