經(jīng)顱、經(jīng)蝶分期手術(shù)治療巨大垂體腺瘤的應(yīng)用效果觀察

張銘蘭

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科外科，河南省洛陽(yáng)市 471000

垂體腺瘤來(lái)源于垂體腺前葉腫瘤，其發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中排在前列，以良性腫瘤多見(jiàn)，惡性極罕見(jiàn)，一般可根據(jù)大體形態(tài)分為微小垂體瘤、大垂體瘤與巨大垂體瘤[1]，其中巨大垂體瘤是指瘤體直徑≥3cm的垂體瘤，由于該病能使垂體激素分泌過(guò)量，因此其能引起人體代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致重要臟器損傷[2]。目前針對(duì)該疾病的治療方式以手術(shù)為主，如經(jīng)顱手術(shù)、經(jīng)蝶手術(shù)等，不僅能最大限度地切除腫瘤，改善神經(jīng)功能，還能保留垂體正常功能[3]，但據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道垂體瘤全切術(shù)操作相對(duì)較難，術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率也較高，因此如何選擇巨大垂體腺瘤手術(shù)方式是我院神經(jīng)外科手術(shù)的重要難題之一，特別是腫瘤延伸至第三腦室時(shí)，進(jìn)行單純經(jīng)顱術(shù)還無(wú)法滿足全切要求[4]?；诖耍以簩⒔?jīng)顱、經(jīng)蝶分期手術(shù)用于我院80例巨大垂體腺瘤患者中，以期為垂體腺瘤手術(shù)提供有效依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月—2020年2月于我院神經(jīng)腫瘤科治療的80例巨大垂體腺瘤患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合巨大垂體腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，腫瘤直徑>30mm；(2)臨床資料完整詳實(shí)且各項(xiàng)生命體征正常；(3)無(wú)精神意識(shí)障礙且無(wú)本研究手術(shù)禁忌證[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病、惡性腫瘤等；(2)伴有全身或局部感染。根據(jù)手術(shù)方式不同將所選患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=48)與對(duì)照組(n=32)。其中實(shí)驗(yàn)組男25例，女23例，平均年齡24～69(46.52±12.08)歲，平均入院時(shí)長(zhǎng)2～7(4.15±2.02)個(gè)月，腫瘤類型：泌乳素分泌型垂體瘤27例、生長(zhǎng)激素分泌型垂體瘤13例、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌型垂體瘤8例；對(duì)照組男18例，女14例，平均年齡25～68(46.89±11.61)歲，平均入院時(shí)長(zhǎng)2～7(4.08±2.01)個(gè)月，腫瘤類型：泌乳素分泌型垂體瘤15例、生長(zhǎng)激素分泌型垂體瘤10例、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌型垂體瘤7例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前所有患者均進(jìn)行腦垂體激素水平、糖耐量試驗(yàn)、血清生長(zhǎng)激素、胰島素水平、血糖等檢查，其中對(duì)照組采用單純經(jīng)顱手術(shù)，行全麻下并采取仰臥位，將上身抬高15°～30°，頭架固定使頭位稍高并偏向右側(cè)，略偏15°～30°，有利于抬額葉及暴露蝶鞍部，嚴(yán)格消毒患者鼻孔、鼻腔及上唇，口咽部填塞無(wú)菌紗布，并在鼻腔置入浸有苯腎上腺素的棉布片刻，以減輕鼻黏膜充血；然后于患者頭皮采用發(fā)際內(nèi)冠狀切口，避免切口瘢痕；打開(kāi)骨瓣后，根據(jù)X檢查額竇大小，切口與眶上緣平行，避免鋸開(kāi)額竇，內(nèi)外形成“H”形切口，然后切開(kāi)硬腦膜；使用腦壓板輕抬額葉底面外側(cè)，切記不可用力牽拉腦組織，待接近鞍區(qū)時(shí)顯微鏡觀察鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，撕開(kāi)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，顯露神經(jīng)；確定為垂體瘤后切除腫瘤，徹底止血后結(jié)束手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)顱、經(jīng)蝶分期手術(shù)，Ⅰ期經(jīng)額入路切除鞍上及腦室內(nèi)腫瘤，同對(duì)照組；2～3個(gè)月后復(fù)查垂體激素及鞍區(qū)影像學(xué)檢查后，根據(jù)結(jié)果行Ⅱ期經(jīng)鼻—蝶入路顯微手術(shù)切除鞍內(nèi)腫瘤，術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，在患者右側(cè)或左側(cè)鼻腔放入硬內(nèi)鏡，先用30°視鏡發(fā)現(xiàn)蝶竇開(kāi)口，然后在內(nèi)鏡旁側(cè)用Kerrison咬骨鉗，將一側(cè)蝶竇向犁骨后方及對(duì)側(cè)蝶竇開(kāi)口擴(kuò)大至1.52cm；待充分顯露蝶竇后，使用咬骨鉗去除蝶竇中隔至鞍底，高速鉆開(kāi)蝶竇前壁，并置入徑8mm直徑的內(nèi)鏡；采用電凝將硬腦膜切開(kāi)，經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用特制顯微器械，切除垂體瘤。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組腫瘤切除效果。(2)比較兩組出血量以及出血時(shí)長(zhǎng)。(3)比較兩組垂體功能下降、尿崩、顱內(nèi)出血、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組全切率比較 實(shí)驗(yàn)組全切41例、大部分切除7例，全切率為85.42%；對(duì)照組全切20例、大部分切除12例，全切率為62.50%；兩組全切率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.568，P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組出血量為(120.44±22.28)ml，出血時(shí)長(zhǎng)為(92.46±31.96)min；對(duì)照組出血量為(142.31±25.41)ml，出血時(shí)長(zhǎng)為(121.74±36.18)min。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.065、3.807，P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.526，P=0.019<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

巨大垂體腺瘤是鞍區(qū)較為常見(jiàn)的腫瘤之一，位于人體顱內(nèi)，其周圍遍布許多重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)及血管，如下丘腦、頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、垂體柄、動(dòng)眼神經(jīng)等，由于其生長(zhǎng)形狀不規(guī)則，增大到一定程度時(shí)就會(huì)壓迫正常垂體及周圍組織，出現(xiàn)頭痛、視野缺損等現(xiàn)象，同時(shí)還能導(dǎo)致垂體功能障礙，給患者帶來(lái)不良影響[7]，目前針對(duì)此疾病來(lái)說(shuō)藥物治療效果并不理想，因此對(duì)于藥物無(wú)法控制的腫瘤可采取手術(shù)切除，如經(jīng)顱入路、經(jīng)蝶竇入路等，以達(dá)到解除壓迫、緩解病癥的目的[8]。但據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，單純經(jīng)顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥較多，同時(shí)病變?nèi)谐男Ч膊⒉皇呛芾硐搿６?jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，相比于單純經(jīng)顱入路手術(shù)來(lái)說(shuō)，具有操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可以更清晰地顯露腫瘤、視神經(jīng)、頸動(dòng)脈及垂體柄，有助于保護(hù)上述結(jié)構(gòu)，更多地切除鞍上的腫瘤[9]。

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)在垂體腺瘤切除治療中取得了較好的成績(jī)，大多數(shù)患者采用經(jīng)顱入路或經(jīng)蝶竇入路任何一種方式均能取到得較好的治療效果，但由于經(jīng)蝶竇入路手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較低，故臨床多使用經(jīng)蝶竇入路手術(shù)[10]；但由于巨大垂體腺瘤生長(zhǎng)形狀不規(guī)則，擴(kuò)展方向也多樣，以上兩種入路方式各有其存在的價(jià)值，治療入路選擇還未有準(zhǔn)確定論，因此對(duì)于巨大垂體腺瘤的切除選擇適合的入路是至關(guān)重要的[11]。廖登勇等[12]指出根據(jù)巨大垂體腺瘤患者腫瘤的生長(zhǎng)情況進(jìn)行分析，Ⅰ期經(jīng)額入路切除鞍上及腦室內(nèi)腫瘤，3個(gè)月后復(fù)查垂體激素及鞍區(qū)影像學(xué)檢查后，根據(jù)結(jié)果行Ⅱ期經(jīng)鼻—蝶入路顯微手術(shù)切除鞍內(nèi)腫瘤，安全有效，全切率較高,尤其針對(duì)晚期可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性垂體瘤可有效減少?gòu)?fù)發(fā)，表明經(jīng)顱、經(jīng)蝶分期手術(shù)應(yīng)用于巨大垂體腺瘤患者中療效顯著，通過(guò)每一步入路的明確解剖標(biāo)記，明確鞍內(nèi)腫瘤情況，從而減少腫瘤遺漏的發(fā)生率，提高腫瘤切除率[13]，與本研究具有一致性。此外實(shí)驗(yàn)組出血量及出血時(shí)長(zhǎng)均明顯少于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，可見(jiàn)安全性相對(duì)較高，更易被患者接受，分析原因可能由于手術(shù)操作無(wú)須分離鼻中隔，完整保留鼻中隔，不僅能保護(hù)患者正常嗅覺(jué)，還能避免鼻中隔穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少出血；同時(shí)通過(guò)腫瘤內(nèi)鏡直視切除，減少盲目操作可能引發(fā)的并發(fā)癥[14]；與此同時(shí)當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)可直接采用內(nèi)鏡單鼻腔入路切除腫瘤，對(duì)患者而言手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血風(fēng)險(xiǎn)較小，術(shù)后恢復(fù)較快，還能縮短患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療開(kāi)銷，在保證患者安全的同時(shí)還能有效減少腫瘤體積，因此分期手術(shù)是目前治療巨大垂體腺瘤最安全的方法之一[15]。

綜上所述，巨大垂體腺瘤患者選擇先經(jīng)顱再經(jīng)蝶分期手術(shù)，可有效提高臨床效果，且并發(fā)癥少，值得推廣。