介入技術(shù)在兒童先天性心臟病外科術(shù)后肺動(dòng)脈分支狹窄中應(yīng)用價(jià)值研究

鄧曉嫻，張剛成，沈群山，李云燕，鄭 璇

1.武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071

肺動(dòng)脈分支狹窄(pulmonary artery branch stenosis，PBS)是兒童先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)外科矯正術(shù)后的常見并發(fā)癥[1]。不同CHD外科術(shù)后PBS發(fā)生率有所差異，法洛四聯(lián)癥外科術(shù)后PBS發(fā)生率高達(dá)40%左右，其他復(fù)雜CHD術(shù)后PBS的發(fā)生率為4.7%～21.4%[2]。CHD外科術(shù)后PBS二次外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，因此，介入治療成為這類患者的首選治療方法。本研究旨在探討介入技術(shù)在兒童CHD外科術(shù)后PBS中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取武漢亞洲心臟病醫(yī)院自2016年6月至2021年3月收治的6例CHD外科術(shù)后PBS患者為研究對(duì)象，所有患者均接受介入治療。6例患者中，男性4例，女性2例；年齡1～15歲，平均年齡6.2歲；體質(zhì)量8.2～61.5 kg，平均體質(zhì)量22.4 kg；外院動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)后右肺動(dòng)脈狹窄介入球囊擴(kuò)張1例(患者1，1歲，8.7 kg)，法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后左肺動(dòng)脈狹窄介入支架植入1例(患者2，8歲，19.2 kg)，肺動(dòng)脈閉鎖矯治術(shù)后左肺動(dòng)脈狹窄介入球囊擴(kuò)張1例(患者3，5歲，15.0 kg)，法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)后左右肺動(dòng)脈狹窄分別行左右肺動(dòng)脈介入球囊擴(kuò)張1例(患者4，1歲，8.2 kg)，肺動(dòng)脈吊帶矯治術(shù)后左肺動(dòng)脈狹窄介入球囊擴(kuò)張1例(患者5，15歲，61.5 kg)，肺動(dòng)脈閉鎖矯治術(shù)后左右肺動(dòng)脈狹窄、左肺動(dòng)脈介入球囊擴(kuò)張、右肺動(dòng)脈介入支架植入1例(患者6，7歲，21.5 kg)。所有患者術(shù)前均行心臟超聲或/和心臟CT增強(qiáng)掃描，診斷為CHD術(shù)后左或/和右肺動(dòng)脈狹窄。本研究所有患者監(jiān)護(hù)人對(duì)各類檢查方法和治療均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 介入材料 球囊擴(kuò)張導(dǎo)管為波科Sterling OTW球囊、波科Sterling Monorail球囊、百多力球囊，球囊擴(kuò)張支架為波科SD支架、雅培Ominilink Elite支架，導(dǎo)引導(dǎo)管為8F波科MACH1。

1.2.2 介入方法及術(shù)后處理 在全身麻醉或局部麻醉下穿刺右股靜脈并肝素化(50 U/kg)，常規(guī)右心導(dǎo)管檢查、肺動(dòng)脈造影，確定狹窄位置及程度。檢查完畢后，根據(jù)病變特點(diǎn)選擇球囊擴(kuò)張或/和支架植入?；颊?選擇6 mm×20 mm波科Sterling OTW球囊擴(kuò)張；患者2選擇6 mm×18 mm波科SD支架植入(圖1)；患者3選擇8 mm×20 mm波科Sterling Monorail球囊擴(kuò)張；患者4先后選擇8 mm×20 mm波科Sterling OTW球囊和10 mm×20 mm波科Sterling OTW球囊對(duì)左右肺動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張(圖2～3)；患者5選擇10 mm×20 mm波科Sterling OTW球囊擴(kuò)張；患者6左肺動(dòng)脈選擇8 mm×40 mm百多力球囊擴(kuò)張(圖4)，右肺動(dòng)脈選擇9 mm×19 mm雅培Ominilink Eite支架植入(圖5)。所有患者手術(shù)當(dāng)天給予靜脈抗生素預(yù)防感染，術(shù)后口服阿司匹林3～5 mg/(kg·d)6個(gè)月。

圖1 6 mm×18 mm波科SD支架(紅色箭頭)植入狹窄的左肺動(dòng)脈

圖2 8 mm×20 mm波科Sterling OTW球囊擴(kuò)張狹窄的左肺動(dòng)脈

圖3 10 mm×20 mm波科Sterling OTW球囊擴(kuò)張狹窄的右肺動(dòng)脈

圖4 8 mm×40 mm百多力球囊擴(kuò)張狹窄的左肺動(dòng)脈

圖5 9 mm×19 mm雅培Ominilink Eite支架(紅色箭頭)植入狹窄的右肺動(dòng)脈

1.3 觀察指標(biāo) 比較介入治療前后的狹窄直徑和跨狹窄處壓差；觀察術(shù)后即刻的介入并發(fā)癥發(fā)生情況和隨訪中的不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后即刻無心跳驟停、心包積液、惡性心律失常等介入并發(fā)癥?；颊?治療前后狹窄直徑分別為2.5 mm和6.0 mm，跨狹窄處壓差分別為46 mmHg和25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?；颊?治療前后狹窄直徑分別為1.5 mm和5.0 mm，跨狹窄處壓差分別為50 mmHg和23 mmHg。患者3治療前后狹窄直徑分別為2.5 mm和8.0 mm，跨狹窄處壓差分別為34 mmHg和25 mmHg?；颊?治療前后狹窄直徑分別為2.0 mm和6.0 mm，跨狹窄處壓差分別為74 mmHg和36 mmHg(左)；狹窄直徑分別為1.9 mm和6.0 mm，跨狹窄處壓差分別為53 mmHg和49 mmHg(右)?；颊?治療前后狹窄直徑分別為2.0 mm和6.0 mm，跨狹窄處壓差分別為30 mmHg和15 mmHg。患者6治療前后狹窄直徑分別為5.5 mm和12.5 mm，跨狹窄處壓差分別為21 mmHg和13 mmHg(左)；狹窄直徑分別為3.3 mm和11.9 mm，跨狹窄處壓差分別為33 mmHg和17 mmHg(右)。介入治療后，跨狹窄處壓差由治療前的(42.63±16.70)mmHg降至治療后的(25.38±12.00)mmHg，狹窄直徑由治療前的(2.65±1.27)mm升至治療后的(7.68±2.92)mm。隨訪1～5年，平均隨訪時(shí)間2.5年，患者3在隨訪第4年因再狹窄于外院行支架植入，其余5例患者均未發(fā)生栓塞、支架移位或斷裂等，6例患者均存活。

3 討論

PBS是CHD(尤其是復(fù)雜CHD)外科術(shù)后的常見并發(fā)癥，與吻合口瘢痕形成、血管牽拉扭曲、內(nèi)皮細(xì)胞增生等因素相關(guān)[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)雜CHD外科術(shù)后PBS發(fā)生率為4.7%～40.0%[4]。北京安貞醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)道，200例法洛四聯(lián)癥外科術(shù)后患者中，有152例出現(xiàn)肺動(dòng)脈狹窄[5]。壓差明顯的PBS會(huì)引起患者右心壓力增高、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、雙側(cè)肺血不匹配等，導(dǎo)致右心功能不全，從而影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。

二次外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，且分支狹窄，外科手術(shù)難以到達(dá)，因此，介入治療成為兒童CHD外科術(shù)后PBS的首選治療方法。介入治療包括球囊擴(kuò)張和支架植入。自Rocchini等[6]在1984年報(bào)道了球囊擴(kuò)張技術(shù)在肺動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用后，該項(xiàng)技術(shù)在肺動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用日益廣泛并取得了良好效果。2021年，Zsofia等[7]采用球囊擴(kuò)張技術(shù)對(duì)法洛四聯(lián)癥術(shù)后60例患者的134條肺血管進(jìn)行了擴(kuò)張，除6條血管外，其余血管均擴(kuò)大，最窄直徑中位數(shù)增加了1.0 mm，證實(shí)了球囊擴(kuò)張對(duì)CHD術(shù)后PBS的改善作用。然而，由于血管壁的彈性回縮，球囊擴(kuò)張存在再狹窄可能，該技術(shù)不能完全滿足臨床需求，因此，支架植入應(yīng)運(yùn)而生。國(guó)外學(xué)者O′Laughlin等[8]在1991年報(bào)道了支架植入在肺動(dòng)脈中的應(yīng)用。國(guó)內(nèi)學(xué)者張智偉等[9]在1998年報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例行肺動(dòng)脈狹窄支架植入的患者。此后，越來越多的臨床研究證實(shí)了支架植入在PBS中的有效性[10]。同樣，支架植入也存在局限性，如嬰幼兒患者隨著肺動(dòng)脈的發(fā)育而導(dǎo)致支架再擴(kuò)張受限等。

有研究提出，支架植入優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張[11-12]。但筆者認(rèn)為，兩種介入技術(shù)存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，需根據(jù)患者年齡、病情特點(diǎn)、狹窄長(zhǎng)度和程度、各中心經(jīng)驗(yàn)等采取不同的治療方案。支架植入在嬰幼兒中的應(yīng)用較少、并發(fā)癥發(fā)生率較高[13]，因此，對(duì)于嬰幼兒多行球囊擴(kuò)張，盡量避免因患兒生長(zhǎng)發(fā)育、支架不匹配而出現(xiàn)再狹窄。但對(duì)于局限單支肺動(dòng)脈狹窄的年長(zhǎng)患兒多行支架植入[14]。本組6例患者共處理8支血管，其中，6支行球囊擴(kuò)張，2支行血管植入支架，行球囊擴(kuò)張者年齡相對(duì)偏小，而支架植入者年齡相對(duì)偏大。本研究中，1例球囊擴(kuò)張患者隨訪第4年因再狹窄外院行支架植入，兩種介入技術(shù)的互補(bǔ)應(yīng)用和介入優(yōu)勢(shì)最大化在該患者身上得到了完美體現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示：介入治療后，跨狹窄處壓差下降，狹窄直徑增大；隨訪中，除1例患者因再狹窄外院行支架植入以外，其余5例患者均未發(fā)生栓塞、支架移位或斷裂等，且6例患者均存活。這提示，介入技術(shù)對(duì)CHD外科術(shù)后PBS患者的治療效果顯著，其可有效擴(kuò)張病變分支血管，降低狹窄段前后壓差，增大狹窄處最小直徑，提高患者生活質(zhì)量，減少CHD外科術(shù)后不良心血管事件。

綜上所述，介入技術(shù)在兒童CHD外科術(shù)后PBS的治療中安全可行，可作為CHD外科術(shù)后PBS的有效治療方法。但介入技術(shù)目前仍存在局限性，如術(shù)后近期和遠(yuǎn)期再狹窄等問題，有待于今后更先進(jìn)技術(shù)和更理想器械的發(fā)明進(jìn)一步解決；而對(duì)于球囊擴(kuò)張和支架植入的選擇，需根據(jù)各中心經(jīng)驗(yàn)、患者年齡、病變特點(diǎn)等綜合考慮抉擇。