基于計劃行為理論的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)對慢性腎衰竭血液透析患者心境障礙及應(yīng)對方式的影響

趙紅 尹建華 徐莉莉 楊靜

安徽省合肥市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽合肥 230061

據(jù)統(tǒng)計，我國每年慢性腎衰竭患病率約10%，若未及時采取有效治療，患者晚期死亡率高達22%，該病目前主要靠血液透析來治療，但受疾病與治療等因素影響，患者生活質(zhì)量較差[1-3]，因此，血液透析期間實施有效干預(yù)措施尤為關(guān)鍵。在慢性腎衰竭患者血液透析中，常規(guī)護理干預(yù)可一定程度降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，但仍存在積極創(chuàng)新、改進空間[4-5]。計劃行為理論是以期望價值理論為問題思考構(gòu)架的認(rèn)知心理學(xué)理論，指由態(tài)度、個體對自身的感知和社會規(guī)范共同調(diào)控人體行為的一種理論模式，該理論認(rèn)為行為態(tài)度決定行為意向，預(yù)期的行為結(jié)果及結(jié)果評估又決定行為態(tài)度[6]。慢性腎衰竭血液透析由于治療時間長、費用高，患者在行為態(tài)度及行為意向方面易出現(xiàn)偏差[7]。基于此，本研究首次將基于計劃行為理論的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)應(yīng)用于慢性腎衰竭血液透析患者中，分析其對患者心境障礙及應(yīng)對方式的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽省合肥市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2017 年1 月至2020 年1 月收治的100 例慢性腎衰竭血液透析患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床證實為慢性腎衰竭；②接受維持血液透析治療，使用動靜脈內(nèi)瘺透析；③患者清醒可配合，患者家庭收入＞4000 元/月，且家屬支持血液透析治療、護理工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識模糊或言語溝通障礙；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎郯橛行哪X血管重度病變；④合并惡性腫瘤；⑤合并全身性重度感染性疾?。虎藓喜⒏嗡ソ?。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各50 例。兩組性別、年齡、病程、血液透析時間、疾病類型、置管部位、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)護理干預(yù)，如護理人員告知患者院內(nèi)環(huán)境、規(guī)章制度、病房環(huán)境、主治醫(yī)生、責(zé)任護士等信息，消除患者陌生感，向患者講述慢性腎功能衰竭及血液透析相關(guān)知識，提高患者對疾病及治療的認(rèn)知程度，動機訪談式與患者溝通交流，掌握患者負(fù)性情緒產(chǎn)生原因，并予以針對性疏導(dǎo)，定期巡視病房，陪同患者進行血液透析治療，并予以并發(fā)癥預(yù)防措施等。

1.2.2 觀察組 予以基于計劃行為理論的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，包括（1）理論框架?；谟媱澬袨槔碚撛O(shè)計研究，該理論框架包含5 個要素：行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向及行為，該理論認(rèn)為行為態(tài)度、重要他人支持、知覺行為控制三者愈正向，其行為意向愈正向，就愈易促成其行為產(chǎn)生。根據(jù)Ajzen 的計劃行為理論，血液透析是一種行為，而行為由行為意向決定；同時，行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制又影響著行為意向，基于此，形成血液透析的計劃行為理論框架，如行為態(tài)度（血液透析行為態(tài)度）、主觀規(guī)范（重要他人對其態(tài)度）、知覺行為控制（血液透析知覺行為控制）共同提高行為意向（血液透析意向），進而改變患者行為（血液透析實際行為）。（2）組建護理小組。組建基于計劃行為理論的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)小組，小組成員包括護理部副主任1 名、科護士長1 名，主管護師3 名，護士6 名，小組成員運用頭腦風(fēng)暴分析影響慢性腎衰竭血液透析患者心境狀態(tài)及應(yīng)對方式的主要原因有：患者對慢性腎衰竭血液透析治療認(rèn)知不足；心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重，缺乏家庭支持；健康宣教效果不理想；血液透析治療依從性差等?；谏鲜鲈?，小組成員結(jié)合計劃行為理論制訂優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)計劃，如血液透析行為態(tài)度，改變患者對血液透析所持有的態(tài)度，提高患者對血液透析認(rèn)知；血液透析主觀規(guī)范，將指令性規(guī)范轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊咦陨硎痉缎砸?guī)范，通過他人支持減輕患者執(zhí)行特定行為時感知的社會壓力；知覺行為控制，通過行為訓(xùn)練使患者感知到控制血液透析行為過程中的難易程度，提高患者對行為的控制力，并建立健康行為。具體內(nèi)容如下。

入院時目標(biāo)變量為血液透析行為態(tài)度、血液透析主觀規(guī)范，具體措施：血液透析健康教育，通過小型授課、發(fā)放宣傳手冊、播放幻燈片等方式進行，內(nèi)容包括①血液透析使用儀器、操作原理、治療慢性腎衰竭機制，血液透析與其他治療方法的區(qū)別，對慢性腎衰竭的治療效果，幫助患者緩解因?qū)膊〖爸委煼椒ㄕJ(rèn)知不全而引起的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；②觀看血液透析治療過程，邀請同類疾病血液透析患者現(xiàn)身說法，講述血液透析治療體驗及對病情改善情況，幫助患者了解血液透析治療，增強治療信心；③介紹相關(guān)指南推薦血液透析時間，如2～4 次/周，2～4 h/次。④邀請患者加入護理小組在內(nèi)的血液透析微信群，告知患者隨時提出疑問，微信群內(nèi)醫(yī)護人員會及時一一解答；并推薦患者關(guān)注慢性腎衰血液透析治療公眾號，公眾號定期推送慢性腎衰竭及血液透析相關(guān)知識，如病因、機制、注意事項、并發(fā)癥發(fā)生率等，便于患者隨時隨地掌握慢性腎衰竭血液透析治療。

住院期間目標(biāo)變量為血液透析主觀規(guī)范、血液透析知覺行為控制，具體措施：個體化指導(dǎo)，時間為2～4 次/周，45～60 min/次；內(nèi)容包括①并發(fā)癥指導(dǎo)。指導(dǎo)其血液透析，并告知患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥及應(yīng)對措施，如透析期間，護理人員認(rèn)真記錄患者生命體征變化，若患者出現(xiàn)惡心、出汗或頭痛等癥狀后，及時告知責(zé)任醫(yī)師，并協(xié)助其及時進行對應(yīng)處理，避免低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生；引導(dǎo)患者提前了解透析失衡綜合征出現(xiàn)的具體原因，提前做好應(yīng)對措施，盡量避免透析失衡綜合征出現(xiàn)，若患者出現(xiàn)透析綜合征，須在通知責(zé)任醫(yī)師同時，提前做好給患者吸氧準(zhǔn)備，幫助患者降低血流量，避免癥狀加重；指導(dǎo)患者盡量動作輕柔，大小便、咳嗽時保護置管，一旦發(fā)現(xiàn)脫管，立即壓迫止血，及時聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員緊急處理；若導(dǎo)管脫出部分短，患者無其他血管通路，嚴(yán)格消毒重新縫合固定。②個體化生活指導(dǎo)。強調(diào)血液透析在慢腎衰竭治療中的重要性，指導(dǎo)其家屬學(xué)會對患者進行病情觀察，注意患者血壓心率變化，注意指導(dǎo)患者保暖防止其受涼，發(fā)現(xiàn)異常時，及時報告醫(yī)師處理，并遵循醫(yī)囑監(jiān)督患者用藥，防止患者私自停藥或增減藥物劑量；根據(jù)臨床責(zé)任護士與患者共同制訂菜譜，為患者提供膳食，注意謹(jǐn)慎攝入含鈉、鉀食物，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如瘦肉、雞蛋等，且應(yīng)保持高蛋白、低脂、高維生素，控制日常飲水，保持大便通暢，防止貧血、鈣磷代謝異常發(fā)生；注意日常生活中避免碰撞、劇烈活動，佩戴護腕，防止手臂損傷；同時在責(zé)任醫(yī)師同意情況下，陪伴患者在院內(nèi)散步，若散步期間出現(xiàn)頭暈、心悸等情況，立即在家屬陪同下回病房進行處理，并叮囑患者適當(dāng)活動，如出現(xiàn)出現(xiàn)頭暈、心悸等情況，立即報告醫(yī)生進行處理。

出院后目標(biāo)變量為血液透析行為態(tài)度、血液透析主觀規(guī)范、血液透析知覺行為控制，通過電話隨訪方式進行，頻率30～60 min/次，1 次/周，內(nèi)容包括①運動指導(dǎo)：幫助患者處理血液透析治療出院期間出現(xiàn)問題及困難，根據(jù)患者身體情況，鼓勵其參與慢跑、太極拳等強度較小的運動，運動時由家屬陪同，防止運動時出現(xiàn)異常情況，若出現(xiàn)不適反應(yīng)，應(yīng)立即停止運動，在家屬陪同下回家進行處理，必要時來院處理。②家屬支持：了解患者需求，幫助其完成合理要求，鼓勵家屬進行陪伴，指導(dǎo)家屬組織親友聚會，如a 邀請親朋好友聚餐，聚餐過程中倡導(dǎo)家人們自己動手洗菜、做飯、創(chuàng)意擺盤等，享受自身勞動成果，聚餐結(jié)束后，組織游戲，游戲輸者洗碗，2 次/周；b 組織家人們一起釣魚、踏青等，期間組織患者與家人們進行小游戲、比賽，鼓勵患者參與其中放松心情，4 次/周；c.舉行家庭交流會，引導(dǎo)患者與家屬講述內(nèi)心真實想法，針對對方想法進行坦誠交流，解釋其中誤會，解除患者心理負(fù)擔(dān)，4 次/周，幫助患者獲得家庭支持，從而緩解負(fù)性情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。微信群答疑時間：每周六晚8∶00～9∶00；內(nèi)容為解決患者關(guān)于血液透析問題，引導(dǎo)群內(nèi)患者可自由討論，促使其自由傾訴內(nèi)心真實想法，并據(jù)此由組內(nèi)醫(yī)護人員進行解答。

1.3 觀察指標(biāo)

①心境障礙，護理前后采用焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[8]評價患者焦慮、抑郁主觀感受，SAS 評分＞50 分以上為焦慮，SDS 評分＞53 分為抑郁，分值越高，焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。該問卷總內(nèi)容效度分別為0.90、0.85，Cronbach’s α 系數(shù)為0.85、0.80，具有良好信效度。②自我感受負(fù)擔(dān)，護理前后采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（self-perceived burden，SPB）[9]，該量表包括經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)及身體負(fù)擔(dān)，總分50分，分值越低，自我感受負(fù)擔(dān)越輕。經(jīng)預(yù)實驗，該問卷總內(nèi)容效度分別為0.89，Cronbach’s α 系數(shù)為0.82，具有良好信效度。③應(yīng)對方式，護理前后采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（medical coping method questionnaire，MCMQ）[10]進行評估，問卷包括面對、回避、屈服3 個方面，共20 個條目，每項1～5 分，面對評分越高、回避與屈服評分越低，應(yīng)對方式越積極。該問卷總內(nèi)容效度分別為0.92，Cronbach’s α 系數(shù)為0.87，具有良好信效度。④自我管理行為，護理前后采用自我管理行為量表[11]評價，內(nèi)容包括伙伴關(guān)系、問題解決、執(zhí)行自我護理及情緒處理，總分100 分，分值越高，自我管理行為越良好。該問卷總內(nèi)容效度分別為0.82，Cronbach’s α 系數(shù)為0.79，具有良好信效度。⑤并發(fā)癥發(fā)生率，包括貧血、高血壓、感染等。⑥生活質(zhì)量，護理前后采用簡明健康狀況調(diào)查量表-36（the MOS 36－item short form health survey，SF-36）評估兩組護理前后生活質(zhì)量[12]，共100分，分值越高，表示生活質(zhì)量越好。經(jīng)預(yù)實驗，該問卷總內(nèi)容效度分別為0.95，Cronbach’s α 系數(shù)為0.89，具有良好信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后心境障礙評分比較

護理前，兩組焦慮、抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組焦慮、抑郁評分均低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理前后心境障礙評分比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP＜0.05

2.2 兩組護理前后自我感受負(fù)擔(dān)評分比較

護理前，兩組自我感受負(fù)擔(dān)各維度及總評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組自我感受負(fù)擔(dān)各維度及總評分均低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前后自我感受負(fù)擔(dān)評分比較（分，）

表3 兩組護理前后自我感受負(fù)擔(dān)評分比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP＜0.05

2.3 兩組護理前后應(yīng)對方式評分比較

護理前，兩組面對、回避、屈服評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組應(yīng)對方式評分中面對評分高于護理前，回避、屈服評分低于護理前，且觀察組面對評分高于對照組，回避、屈服評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理前后應(yīng)對方式評分比較（分，）

表4 兩組護理前后應(yīng)對方式評分比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP＜0.05

2.4 兩組護理前后自我管理行為比較

護理前，兩組自我管理行為各維度及總評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組自我管理行為各維度及總評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護理前后自我管理行為比較（分，）

表5 兩組護理前后自我管理行為比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP＜0.05

2.5 兩組護理前后生活質(zhì)量評分比較

護理前，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組生活質(zhì)量評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組護理前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表6 兩組護理前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP＜0.05

2.6 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

慢性腎衰竭是腎功能長期退化的結(jié)果，全身臟器均可受累，臨床治療以手術(shù)、藥物及透析為主，腎移植為最優(yōu)首選，但血液透析在慢性腎衰竭患者中接受度較高，原理是通過半透膜交換血液與透析液中物質(zhì)，將多余水、代謝廢物及電解質(zhì)排到透析液中，起到平衡水電解質(zhì)與酸堿及替代腎臟作用[13-15]。但由于大部分透析患者缺乏對疾病認(rèn)知與了解，治療過程中可能會引發(fā)并發(fā)癥，危害患者生命健康，加之血液透析療程長、費用高，患者負(fù)性情緒嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[16-17]。

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療護理也得到了極大提升，對慢性腎衰竭患者的血液透析治療，可結(jié)合優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)進行干預(yù)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床治療效果。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)相對傳統(tǒng)護理模式，可提高患者健康知曉率，從而提高護理質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系[18-19]?；谟媱澬袨槔碚摰膬?yōu)質(zhì)護理服務(wù)從健康信念、知識、行為與危險控制全面提升慢性腎衰竭血液透析患者生活質(zhì)量。計劃行為理論是一類較為成熟的理論干預(yù)框架，針對慢性腎衰竭血液透析患者需求與特點，提出更具敏感性的干預(yù)策略。本研究計劃行為理論通過幫助患者感知自身并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，采用健康教育向患者傳授慢性腎衰竭及血液透析相關(guān)知識，通過行為目標(biāo)的制訂、行為訓(xùn)練的實踐提升患者健康行為能力，提高患者生活質(zhì)量。

行為態(tài)度是指行為主體對某種行為所存在的一般而穩(wěn)定的傾向或立場，由行為信念、行為結(jié)果評價共同決定[20-21]。本研究基于行為態(tài)度的干預(yù)一方面通過小型授課、發(fā)放宣傳手冊、播放幻燈片等形式向患者講述慢性腎衰竭及血液透析相關(guān)知識、注意事項、并發(fā)癥發(fā)生率，促使患者正確認(rèn)識慢性腎衰竭及血液透析治療，并通過病友交流會、同類疾病成功案例現(xiàn)身說法，促使患者對自身行為益處及后果的聯(lián)想；另一方面通過健康教育強化患者疾病康復(fù)意識，只有患者積極配合醫(yī)護人員工作，才可避免不良事件發(fā)生，提高治療效果。結(jié)果顯示觀察組護理后面對評分高于對照組，回避、屈服評分低于對照組，提示慢性腎衰竭患者干預(yù)后表現(xiàn)為積極參與血液透析治療，愿意為自我行為承擔(dān)健康責(zé)任，并積極采取有益于血液透析的健康行為。

主觀規(guī)范是個體在決定是否執(zhí)行特定行為時感知的社會壓力，反映重要他人或團體對個體行為決策的影響[22-23]。慢性腎衰竭患者血液透析是一項系統(tǒng)工程，既涉及到醫(yī)生、護士、患者、家屬及陪護人員等對血液透析風(fēng)險的識別能力及并發(fā)癥預(yù)防知識的專業(yè)水平與技能，也涉及到管理者對血液透析護理各個環(huán)節(jié)的重視與有效管理。本研究通過健康知識宣教、環(huán)境規(guī)范、家屬積極參與，發(fā)揮群體對患者不良行為的監(jiān)督、健康行為的引導(dǎo)，幫助患者主動克服困難，促進患者健康行為實施意向并付諸實際行動。本研究中，觀察組護理后自我感受負(fù)擔(dān)各維度及總評分低于對照組，提示其有益于血液透析的健康行為。

知覺行為控制是指個人對執(zhí)行某特定行為的控制能力的主觀評價與個體感知到的難易程度，反映主體對內(nèi)部知識、技能、意志力的認(rèn)知與外部時間、他人合作等的認(rèn)知[24-25]。成功的行為不僅取決于一個有利的意圖，更取決于一個足夠的行為控制水平。本研究注重于慢性腎衰竭患者獲取血液透析必要知識，感受其風(fēng)險及益處，并積極實施行為能力訓(xùn)練，提升患者成功體驗及信心，使其自覺采取配合行為，結(jié)果顯示觀察組護理后自我管理行為各維度及總評分均高于對照組，提示計劃行為理論可通過鼓勵家屬陪同患者，強化家屬對慢性腎衰竭血液透析的認(rèn)知，從而獲得其對患者的理解與支持，最終達到減輕患者自我感受負(fù)擔(dān)的目的。

何秀娟[26]指出，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)應(yīng)用于慢性腎衰竭腹膜透析患者護理中，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組，提示優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有助于減少慢性腎衰竭患者腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生?；诖?，本研究對慢性腎衰竭血液透析患者實施于計劃行為理論干預(yù)，結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），但本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示計劃行為理論對降低慢性腎衰竭血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生具有積極意義，還需臨床多中心、多渠道取樣，做進一步研究。此外，計劃行為理論通過強化宣教加深患者及其家屬對血液透析的正確態(tài)度，同時采取個性化指導(dǎo)，使患者自覺采取有益于血液透析行為，并鼓勵家屬積極參與支持，緩解患者負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，基于計劃行為理論的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)應(yīng)用于慢性腎衰竭血液透析患者中，可解除患者心境障礙，緩解自我感受負(fù)擔(dān)，改善應(yīng)對方式，提高自我管理行為，且對降低并發(fā)癥發(fā)生具有積極意義，提高患者生活質(zhì)量。