超聲引導(dǎo)下置管溶栓聯(lián)合AngioJet 吸栓治療下肢深靜脈血栓的效果

王強(qiáng) 王濤 梁思淵 周龍

浙江省臺州市立醫(yī)院血管外科，浙江臺州 318000

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是下肢深靜脈中血液回流受阻而導(dǎo)致的疾病，多發(fā)生于外科術(shù)后長期臥床后惡性腫瘤患者[1-3]，主要癥狀為下肢腫脹、疼痛、皮膚瘙癢、活動受限等，影響患者日常生活。主要治療方法為盡早在腔靜脈濾器保護(hù)下清除血栓，以預(yù)防血栓脫落引發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism，PE），維護(hù)靜脈瓣膜功能[4]。超聲引導(dǎo)下置管溶栓為經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓，可保護(hù)靜脈瓣膜，治療急性DVT 效果確切，但單獨(dú)使用該治療方法有較高的出血風(fēng)險[5-6]。AngioJet 吸栓為經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)，可迅速開通血管，且對瓣膜及血管壁損傷較小，臨床應(yīng)用廣泛[7]?！渡铎o脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[8]指出，急性期下肢DVT 在抗凝基礎(chǔ)上首選置管溶栓治療，若符合適應(yīng)證，可聯(lián)合行AngioJet吸栓治療，對置管溶栓與AngioJet 吸栓均給予肯定。本研究中下肢DVT 患者采用超聲引導(dǎo)下置管溶栓聯(lián)合AngioJet 吸栓治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月至2020 年1 月浙江省臺州市立醫(yī)院（以下簡稱“我院”）血管外科收治的下肢DVT患者73 例，均為急性中央型或混合型下肢DVT。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患肢均表現(xiàn)為不同程度腫脹、疼痛、活動受限等，術(shù)前經(jīng)下肢深靜脈彩超、D-二聚體檢測等確診為下肢DVT；②身體狀況良好，預(yù)計生存期＞1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重高血壓（血壓＞110/160 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；②合并感染性心內(nèi)膜炎；③病程>30 d；④有溶栓治療禁忌證。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法將73 例患者分為觀察組（37 例）與對照組（36 例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)準(zhǔn)備 采用低分子肝素鈣注射液（生產(chǎn)廠家：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20161014、20180925）抗凝，4000 U 皮下注射，每隔12 h 注射1 次?；颊哂谘雠P狀態(tài)下采用Seldinger 技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈，置入6F 導(dǎo)管鞘，肺動脈造影檢查明確是否出現(xiàn)血栓脫落，造影觀察下肢DVT 范圍、程度，植入先健科技（深圳）有限公司Aegisy 可回收下腔靜脈濾器。

1.2.2 對照組 超聲引導(dǎo)下置管溶栓治療。穿刺患側(cè)腘靜脈建立靜脈通路，順行靜脈造影明確血栓范圍，超聲引導(dǎo)下將5F 16 孔溶栓導(dǎo)管側(cè)孔段置于血栓內(nèi)，并固定導(dǎo)管鞘與溶栓導(dǎo)管?；颊呷芩ê缶卸卧煊埃舸嬖邝撵o脈狹窄、閉塞，可行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)。

1.2.3 觀察組 根據(jù)超聲引導(dǎo)下置管溶栓后的造影結(jié)果進(jìn)行AngioJet 吸栓。穿刺患側(cè)腘靜脈建立靜脈通路，超聲引導(dǎo)下置入6F Angiojet 抽吸導(dǎo)管，連接Solent Omni 血栓清除裝置，以1～2 mm/s 速度由遠(yuǎn)端向近端抽吸，選擇噴藥模式，向血栓內(nèi)噴射30 萬U 尿激酶（生產(chǎn)廠家：吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20160819、20190307），等待20 min后于下肢深靜脈反復(fù)抽吸，重度狹窄節(jié)段增加重復(fù)抽吸次數(shù)，直至達(dá)到滿意結(jié)果，術(shù)中抽血總量＜300 ml，總吸栓時間≤480 s。吸栓后狹窄段減少不足50%可行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)，抽吸結(jié)束后即刻進(jìn)行造影檢查，評估血栓清除情況；將導(dǎo)管撤出，將5F 16 孔溶栓導(dǎo)管側(cè)孔段埋于血栓內(nèi)，并固定導(dǎo)管鞘與溶栓導(dǎo)管。

1.2.4 術(shù)后 兩組術(shù)后均經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶持續(xù)溶栓治療，繼續(xù)口服華法林（生產(chǎn)廠家：上海福達(dá)制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20160521、20190711）或利伐沙班（生產(chǎn)廠家：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20160904、20181206），服藥時間≥6 個月。每間隔24 h 造影檢查血栓溶解情況并適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置。同時繼續(xù)抗凝治療，監(jiān)測凝血酶時間、血小板及纖維蛋白原等指標(biāo)。

1.3 臨床療效

出院時評價兩組療效，患肢張力基本恢復(fù)，活動不受限，周徑差≤1 cm，評定為優(yōu)；患肢張力基本恢復(fù)，活動輕微受限，1.0 cm＜周徑差≤1.5 cm，評定為良；患肢張力有一定程度改善，活動受限仍明顯，1.5 cm＜周徑差≤2.0 cm，評定為中；患肢張力、活動能力無明顯改善，周徑差＞2 cm，則評定為差[9]。

1.4 觀察指標(biāo)

①血栓清除效果[10]：出院時根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行評價，血栓完全溶解或清除率＞90%為Ⅲ級，血栓溶解50%～90%為Ⅱ級，血栓溶解＜50%為Ⅰ級。②手術(shù)情況：統(tǒng)計出院時兩組平均溶栓時間、尿激酶用量及住院時間。③隨訪結(jié)果：術(shù)后3、6、12 個月采用Villalta評分[11]評價治療效果，分值＞5 分評定為存在深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），分值5～14 分為輕中度PTS，＞14 分為重度PTS，提示可能出現(xiàn)靜脈性潰瘍。術(shù)后3 個月，兩組均獲得100%隨訪，術(shù)后6 個月，觀察組失訪2 例，對照組失訪1 例，術(shù)后12 個月，觀察組失訪5 例，對照組失訪6 例。④并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計兩組術(shù)中PE、肝腎功能障礙、血紅蛋白尿、血小板減少、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組血栓清除效果比較

觀察組血栓清除效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血栓清除效果比較[例（%）]

2.3 兩組手術(shù)情況比較

觀察組平均溶栓時間與住院時間短于對照組，尿激酶用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)情況比較（）

表4 兩組手術(shù)情況比較（）

2.4 兩組術(shù)后Villalta 評分比較

整體比較：兩組組間、時間點(diǎn)和交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：與術(shù)后3 個月比較，兩組術(shù)后6、12 個月Villalta 評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)后6 個月比較，兩組術(shù)后12 個月Villalta 評分均升高（P＜0.05）；組間比較：觀察組術(shù)后3、6、12 個月Villalta 評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后Villalta 評分比較（分，）

表5 兩組術(shù)后Villalta 評分比較（分，）

注 與同組術(shù)后3 個月比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后6 個月比較，bP＜0.05；與對照組同一時間點(diǎn)比較，cP＜0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均未出現(xiàn)PE、顱腦出血。觀察組6 例出現(xiàn)血紅蛋白尿，1 例血小板減少，并發(fā)癥發(fā)生率為18.92%（7/37）。對照組有3 例血小板減少，2 例消化道出血，并發(fā)癥發(fā)生率為13.89%（5/36）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.336，P=0.562）。

3 討論

急性下肢DVT 治療目標(biāo)為保護(hù)靜脈瓣膜功能，預(yù)防PE，降低遠(yuǎn)期PTS 發(fā)生率。既往報道指出[12-13]，PE 作為DVT 最嚴(yán)重的并發(fā)癥，致死率高達(dá)7.5%～17.0%。PTS 為下肢DVT 遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率在25%～60%[14]，嚴(yán)重影響患者出院后生活質(zhì)量。下腔靜脈濾器保護(hù)下導(dǎo)管接觸性溶栓可有效降低靜脈內(nèi)血栓負(fù)荷，使靜脈再通，恢復(fù)并維護(hù)靜脈瓣膜功能，但不足之處在于尿激酶用量較大，且有較高的顱內(nèi)出血風(fēng)險[11,15]。經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)可快速、高效清除血栓，恢復(fù)血流，并能夠減少溶栓劑使用率，是目前我國相關(guān)指南推薦的下肢DVT 治療手段[8]。

目前，AngioJet 抽吸系統(tǒng)已在外周動、靜脈血栓疾病中廣泛應(yīng)用，可快速、高效地清除血栓，且安全性高[16-18]。AngioJet 血栓清除裝置可通過驅(qū)動泵產(chǎn)生的高壓、高速水流清除血栓，可在短時間內(nèi)清除血栓并恢復(fù)血流，且能保留瓣膜功能[19-21]。黃寶駿等[22]報道指出，Angiojet 機(jī)械吸栓與接觸性溶栓聯(lián)合治療下肢DVT，出院時優(yōu)良率為84.13%，療效佳。本研究中下肢DVT 患者采用超聲引導(dǎo)下置管溶栓聯(lián)合AngioJet吸栓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合的臨床效果、血栓清除效果優(yōu)于單獨(dú)采用置管溶栓治療，與黃寶駿等[22]研究相似。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組血栓清除Ⅲ級的比例與李云松等[23]報道結(jié)果基本一致，而低于Lee 等[24]報道的75%。提示超聲引導(dǎo)下置管溶栓聯(lián)合AngioJet 吸栓可提高下肢DVT 治療效果。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下置管溶栓聯(lián)合AngioJet 吸栓可縮短溶栓時間，減少尿激酶用量，且術(shù)后恢復(fù)更快，與既往報道一致[25]。溶栓時間縮短可能在于，AngioJet 血栓抽吸前先噴溶栓藥物，從而破壞血栓整體物理結(jié)構(gòu)，加速血栓溶解。同時，AngioJet 導(dǎo)管頭端周圍形成負(fù)壓環(huán)境，可有效擊碎血栓，并將碎掉的血栓吸進(jìn)抽吸導(dǎo)管內(nèi)，因此血栓清除效果更佳，尿激酶使用量減少。而術(shù)后住院時間縮短可能與血栓清除效果好，術(shù)后并發(fā)癥較少有關(guān)。既往報道指出[11]，AngioJet 吸栓治療急性下肢DVT 可快速清除血栓，且能夠降低出血風(fēng)險，有效預(yù)防PE 與PTS 發(fā)生。本研究中置管溶栓患者血小板減少、消化道出血可能與尿激酶使用量大有關(guān)[26]。而AngioJet 抽吸可能會破壞紅細(xì)胞，從而引起血紅蛋白尿、低血壓，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性腎衰、心動過緩等癥狀[27]。本研究并發(fā)癥經(jīng)對應(yīng)治療后均恢復(fù)正常。此外，本研究通過觀察術(shù)后不同時間點(diǎn)Villalta 評分發(fā)現(xiàn)，采用超聲引導(dǎo)下置管溶栓聯(lián)合AngioJet 吸栓治療的患者Villalta 評分較單獨(dú)置管溶栓患者低，提示超聲引導(dǎo)下置管溶栓聯(lián)合Angio-Jet 吸栓治療可有效降低PTS 的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下置管溶栓聯(lián)合AngioJet 吸栓可快速清除下肢DVT，減少尿激酶用量，降低Villalta 評分。但本研究樣本量較少，且隨訪時間較短，未能真實(shí)反映下肢DVT 術(shù)后PTS 發(fā)生情況。因此有關(guān)下肢DVT 術(shù)后的PTS 發(fā)生還有待大樣本、長期隨訪觀察以做進(jìn)一步探討。