嗜酸性肉芽腫性血管炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

常曉琳 楊英 張文秀

【中圖分類(lèi)號(hào)】R543 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）11--01

嗜酸性肉芽腫性血管炎（Eosinophilic? granulomatosis with polyangitis，EGPA），2012年前稱(chēng)為Churg-Strauss綜合征，是一種累及中小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，主要特征為哮喘、高嗜酸粒細(xì)胞血癥和血管外嗜酸粒細(xì)胞性肉芽腫，臨床表現(xiàn)多樣，肺、心臟、胃腸道、皮膚、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)等均可受累，本文報(bào)道一例以消化道受累為表現(xiàn)的EGPA，以提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

病例資料

患者男，66歲，因腹痛3天伴腹瀉、血便1天于2018年7月11日入院。患者3天前無(wú)誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，程度較輕，呈陣發(fā)性，未在意。1天前程度較前加重，不能忍受，伴腹瀉、便血，約20余次，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)等不適，遂急診收住院。 既往史：“鼻竇炎”病史多年，2年前雙上肢出現(xiàn)皮膚損害。查體：體溫36.9℃，脈搏109次/分，呼吸20次/分，血壓102/60mmHg。消瘦，急性面容。雙上肢皮膚可見(jiàn)多個(gè)0.3-1.0cm的褐色斑丘疹。雙肺呼吸音稍粗，可聞及少許哮鳴音。全腹壓痛，以左下腹最為明顯，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性。胸腹部CT：1.右肺上葉及雙肺下葉片狀高密度影、邊緣模糊;2.腹水，結(jié)腸壁水腫，以乙狀結(jié)腸為著，乙狀結(jié)腸位置上移，系膜滲出明顯，待排血運(yùn)異常。心電圖大致正常。心臟超聲：心動(dòng)過(guò)速;主動(dòng)脈硬化;左室舒張功能減低、收縮功能正常;彩色血流示三尖瓣少量返流。入院后急行剖腹探查術(shù)，見(jiàn)：盆腔中約500ml血性腹水，乙狀結(jié)腸中段可見(jiàn)長(zhǎng)約20cm的腸管發(fā)黑（距離腹膜反折25cm）并腫脹明顯，對(duì)應(yīng)的系膜亦腫脹明顯，給予部分乙狀結(jié)腸切除并造瘺術(shù)。病理結(jié)果：乙狀結(jié)腸急性缺血性腸炎，局部粘膜和肌層退變壞死，腸壁內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)顯著的靜脈炎改變，局部靜脈壁纖維素樣壞死及靜脈內(nèi)血栓形成，靜脈周?chē)罅渴人嵝粤＜?xì)胞浸潤(rùn)，形態(tài)學(xué)提示為嗜酸性肉芽腫性血管炎、化膿性腹膜炎。術(shù)后診斷：嗜酸性肉芽腫性血管炎、乙狀結(jié)腸壞死伴急性腹膜炎。術(shù)后給予抗感染、化痰、解痙、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，病情恢復(fù)可。9天后復(fù)查胸部CT：兩肺胸膜旁磨玻璃影，20天后復(fù)查胸部CT：兩肺胸膜旁磨玻璃影消失。5個(gè)月后行腸管還納術(shù)。隨訪21個(gè)月病情穩(wěn)定。

討論

EGPA是一種罕見(jiàn)風(fēng)濕免疫性疾病，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，EGPA每年新發(fā)病率為0.11-2.66/100萬(wàn)人，總患病率10.7-14/100萬(wàn)人，發(fā)病年齡常為7-74歲，平均為38-54歲[1]。我國(guó)尚無(wú)此方面的流行病學(xué)研究。

EGPA的病因不十分明確，免疫、遺傳和環(huán)境因素可能與發(fā)病有關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）組織器官浸潤(rùn)和ANCA介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷被認(rèn)為是EGPA最重要的發(fā)病機(jī)制。EGPA的典型病理學(xué)改變?yōu)镋OS組織浸潤(rùn)、壞死性血管炎和血管外肉芽腫形成[2]，但在同一標(biāo)本中三種典型病理改變共存很少。EGPA臨床表現(xiàn)多樣，一般分三個(gè)階段：前驅(qū)期 哮喘是前驅(qū)期的主要特征，且多是EGPA首發(fā)癥狀，大部分患者有慢性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉等上氣道癥狀，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等。EOS浸潤(rùn)期? 主要表現(xiàn)為心、肺、消化道EOS浸潤(rùn)，肺部受累最多見(jiàn)，胸部影像學(xué)檢查可見(jiàn)游走性的單側(cè)或雙側(cè)斑片影、結(jié)節(jié)影、彌漫性肺間質(zhì)改變，這些也是EGPA的特征性改變[3]。心臟病變常見(jiàn)且多樣、早發(fā)，表現(xiàn)為心肌炎、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心瓣膜病等，心臟受累是EGPA預(yù)后的高危因素，是導(dǎo)致死亡的最重要原因[4]。EOS可侵犯胃腸道黏膜，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、消化道出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)腸穿孔等。血管炎期 發(fā)熱、體重減輕、疲勞等全身癥狀較突出。哮喘癥狀減輕，皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等的病變較明顯。約70%患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，其中周?chē)窠?jīng)病變是血管炎期特征性表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累占神經(jīng)系統(tǒng)病變的1/4，可表現(xiàn)為腦梗死、腦出血、驚厥、昏迷等，這也是患者死亡的另一個(gè)高危因素[1，4]。約50%患者可出現(xiàn)多樣化的皮膚損害，如斑丘疹、紅斑、潰瘍、瘀點(diǎn)瘀斑等，皮下結(jié)節(jié)、皮膚紫癜是最常見(jiàn)的類(lèi)型，皮下結(jié)節(jié)病檢對(duì)診斷有特異性。約25%患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、腎功能不全等腎臟受累表現(xiàn)，甚至發(fā)現(xiàn)為慢性腎功能衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，外周血EOS增多（絕對(duì)值>1.5×109或EOS>10%）是EGPA的重要特征之一，但經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后EOS也可正常[4]。約40%患者的ANCA陽(yáng)性。其他的指標(biāo)如IgE水平、C反應(yīng)蛋白、血沉也可升高。EGPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)曾做過(guò)多次修訂，現(xiàn)采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)于1990年制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①哮喘史;②外周血EOS占白細(xì)胞比例>10%;③鼻竇旁病變;④肺部游走性浸潤(rùn)病變;⑤神經(jīng)病變（單發(fā)性或多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎）;⑥病理活檢證實(shí)血管EOS浸潤(rùn)。以上標(biāo)準(zhǔn)符合4條及4條以上者，即可診斷EGPA，該診斷的特異度達(dá)99.7%，靈敏度為85.0%[3]。未經(jīng)治療的EGPA患者病情可迅速惡化，3個(gè)月病死率達(dá)50%。EGPA的治療原則是積極控制病情，避免臟器不可逆損害。目前多采用五因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Five-factor-score，F(xiàn)FS）[5]決定治療方案。當(dāng)FFS=0時(shí)，可單用糖皮質(zhì)激素治療，能獲得90%以上緩解率。當(dāng)FFS≥1時(shí)，除使用大劑量糖皮質(zhì)激素外，還需聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等可用于維持期治療。根據(jù)EULAR共識(shí)，對(duì)有急進(jìn)性腎小球腎炎、肺泡出血、周?chē)窠?jīng)病的患者，可行血漿置換作為輔助治療。此外，靶向藥物也逐漸應(yīng)用于治療?？笽L-5單克隆抗體美泊利單抗是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)用于治療EGPA的藥物，有臨床試驗(yàn)表明，其可誘導(dǎo)EGPA達(dá)到臨床緩解，減少嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，并減少糖皮質(zhì)計(jì)數(shù)使用劑量?？笽gE人源化單克隆抗體奧馬珠單抗治療EGPA時(shí)，可使哮喘癥狀及肺功能得到明顯改善，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)亦有明顯下降。干擾素、抗CD-20單克隆抗體、抗TNF-α拮抗劑均可嘗試用于常規(guī)治療無(wú)效的EGPA患者。

此患者為老年男性，本次以腹痛、腹瀉、便血等消化道癥狀就診，既往反復(fù)有“鼻竇炎、肢體皮膚損害”等表現(xiàn)，查體有皮膚損害、肺部哮鳴音、急腹癥等體征，故初步考慮皮炎、肺部感染、急性腹膜炎，術(shù)后病理診斷嗜酸性肉芽腫性血管炎。患者有皮膚、呼吸道、消化道等多系統(tǒng)受損的特點(diǎn)，提示臨床診療過(guò)程中對(duì)多臟器多系統(tǒng)病變的患者，在考慮多發(fā)病、常見(jiàn)病的同時(shí)應(yīng)注意考慮全身性疾病尤其是風(fēng)濕免疫性疾病的可能，及時(shí)完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，爭(zhēng)取做到早診斷早治療，避免發(fā)生漏診誤診。

參考文獻(xiàn)：

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