培元抗癌湯聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼片治療晚期原發(fā)性肝癌脾虛血瘀型的療效及對(duì)外周血免疫細(xì)胞和腫瘤標(biāo)志物的影響

高琰妍 沈家歡 金曉新 孟小茹 何世林

(中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心腫瘤科，天津 300162)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是我國居民高發(fā)的一種惡性腫瘤，多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)入病情晚期，失去手術(shù)根治性切除的機(jī)會(huì)。對(duì)于此類患者，既往多采取肝動(dòng)脈化療栓塞等介入治療方法，對(duì)延長生存時(shí)間有一定幫助，但療效并不理想[1]。隨著對(duì)PLC研究的不斷進(jìn)展，運(yùn)用抗腫瘤血管生成的靶向藥物成為晚期PLC治療的重要策略。甲磺酸阿帕替尼片為一種抗血管生成靶向藥物，可通過影響血管內(nèi)皮生長因子受體-2(VEGFR-2)與相應(yīng)受體結(jié)合而阻止腫瘤血管生成，繼而發(fā)揮抗腫瘤作用[2]。最新研究發(fā)現(xiàn)，中藥辨證治療PLC可減輕靶向藥的毒副反應(yīng)，同時(shí)有助于增強(qiáng)抗腫瘤效果[3]。2019年5月至2021年5月，我們應(yīng)用培元抗癌湯聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼片治療晚期PLC 脾虛血瘀型47例，并與單純應(yīng)用甲磺酸阿帕替尼片治療47例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者外周血免疫細(xì)胞和腫瘤標(biāo)志物的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[4]中PLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①有肝硬化、乙型和(或)丙型肝炎病毒感染的證據(jù)；②影像學(xué)診斷顯示具有肝癌“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)；③血清甲胎蛋白(AFP)>400 U/L，排除妊娠、活動(dòng)性肝病等其他原因所致AFP異常增高。中醫(yī)診斷參照《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中PLC脾虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀：脘腹脹滿，脅痛，腹水，面色萎黃，納少，便溏，乏力；舌脈：舌紫黯，有瘀斑，苔厚膩，脈細(xì)數(shù)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；TNM分期為Ⅳ期[4]；入組前2個(gè)月未接受放療、化療，或經(jīng)上述治療后疾病進(jìn)展者；預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月者；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(批號(hào)：2019217)，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他癌癥者；合并活動(dòng)性腦轉(zhuǎn)移者；心、腎、肺功能嚴(yán)重異常者；對(duì)受試藥物有使用禁忌者；年齡<18歲；精神障礙者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 未遵醫(yī)囑治療者；不接受相應(yīng)分組者；治療過程中參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 因出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)或其他醫(yī)療不良事件而不宜繼續(xù)治療；中途退出研究者。

1.2 一般資料 全部94例均為中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心腫瘤科晚期PLC住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組47例，男29例，女18例；年齡48～76歲，平均(62.17±6.03)歲；病程6個(gè)月～2年，平均(1.28±0.31)年；腫瘤直徑2.4～5.9 cm，平均(4.75±0.68) cm；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.3～25.1，平均22.56±2.42。對(duì)照組47例，男31例，女16例；年齡47～78歲，平均(61.51±6.28)歲；病程8個(gè)月～2年，平均(1.34±0.35)年；腫瘤直徑2.3～5.8 cm，平均(4.71±0.63) cm；BMI 19.6～25.4，平均22.79±2.56。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予甲磺酸阿帕替尼片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140103)0.5 g，每日1次口服，可結(jié)合患者耐受情況調(diào)整用量。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用培元抗癌湯。藥物組成：炙黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，女貞子15 g，玄參15 g，杜仲15 g，炒麥芽15 g，補(bǔ)骨脂15 g，姜半夏15 g，陳皮10 g，砂仁10 g，莪術(shù)10 g，土鱉蟲10 g，王不留行12 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組療效。②觀察2組毒副反應(yīng)[6]發(fā)生情況，包括高血壓、蛋白尿、手足綜合征、骨髓抑制，并計(jì)算總發(fā)生率。③比較2組治療前后外周血免疫細(xì)胞水平。治療前后采集2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，3500 r/min 離心10 min，取上清液，于-80 ℃環(huán)境下保存?zhèn)溆?。采用流式?xì)胞儀(FACSCalibur型，美國BD公司)檢測(cè)血清CD3+、CD4+、CD8+、自然殺傷(NK)細(xì)胞水平，并計(jì)算CD4+/CD8+。④比較2組治療前后腫瘤標(biāo)志物水平。治療前后采用全自動(dòng)生化分析儀(7180型，日本HITACHI公司)，采用放射免疫法檢測(cè)血清甲胎蛋白(AFP)水平，試劑盒由北京熱景生物技術(shù)股份有限公司提供；電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)水平，試劑盒由上海超研生物科技有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)修改版實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(mRECIST)[7]評(píng)價(jià)療效。完全緩解(CR)：未見病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影，AFP轉(zhuǎn)為正常，且維持4周以上；部分緩解(PR)：病灶動(dòng)脈期顯影直徑縮小1/2或以上，AFP有所下調(diào)，并維持4周以上；穩(wěn)定(SD)：病灶動(dòng)脈期顯影直徑縮小1/2以下，或增大1/4以下；進(jìn)展(PD)：病灶動(dòng)脈期顯影直徑增大1/4或以上，或出現(xiàn)新病灶?？陀^緩解率=(CR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組客觀緩解率68.09%(44/47)，對(duì)照組46.81%(22/47)，2組客觀緩解率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較 2組高血壓、蛋白尿、手足綜合征、乏力、骨髓抑制發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組毒副反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。見表2。

表2 2組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

2.3 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平比較 2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平比較

2.4 2組治療前后血清AFP、CEA、CA19-9水平比較 2組治療后血清AFP、CEA、CA19-9水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清AFP、CEA、CA19-9水平比較

3 討論

新生血管形成是包括PLC在內(nèi)的諸多惡性腫瘤發(fā)生、進(jìn)展的基礎(chǔ)。新生血管可為腫瘤生長、增殖提供營養(yǎng)，而腫瘤細(xì)胞也需要依靠血管播散方式向人體其他部位轉(zhuǎn)移[8]。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及其受體VEGFR尤其是VEGFR-2的持續(xù)表達(dá)是新生血管形成的關(guān)鍵介導(dǎo)者，故抑制VEGFR-2的表達(dá)是控制腫瘤生長、轉(zhuǎn)移的重要方式[9]。作為我國研發(fā)的一種抗血管生成藥物，甲磺酸阿帕替尼能與VEGFR-2的腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，使VEGFR-2功能失活，進(jìn)而起到阻遏下游信號(hào)通路、抑制血管形成等作用。經(jīng)研究證實(shí)，甲磺酸阿帕替尼在晚期PLC患者中表現(xiàn)出較好的抗腫瘤活性，可使患者生存獲益[10]。但長時(shí)間大劑量給藥易出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、手足綜合征等毒副反應(yīng)，且給藥劑量與毒副反應(yīng)程度呈正相關(guān)。有研究證實(shí)，在晚期PLC患者進(jìn)行靶向藥治療期間輔助應(yīng)用中醫(yī)藥，對(duì)減輕靶向藥副作用、延長患者生存時(shí)間具有積極作用[11]。

PLC屬中醫(yī)學(xué)肝積、積聚范疇，《靈樞·百病始生》載“虛邪之中人也……留著于脈，稽留而不去，息而成積”，《景岳全書》論述“脾腎不足……多有積聚之病”，指出正氣虧虛、脾腎不足是積聚發(fā)生的重要原因。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PLC發(fā)生與外感邪毒、情志失暢、飲食不節(jié)等因素有關(guān)，上述因素可導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)氣血不通，脾虛失運(yùn)，造成血瘀、痰毒蘊(yùn)結(jié)肝臟而生腫瘤。因此，PLC以脾臟虛弱為本，以氣血瘀滯、痰毒互結(jié)為標(biāo)。治宜益氣健脾，化瘀解毒。培元抗癌湯方中炙黃芪補(bǔ)脾益氣培元，炒白術(shù)燥濕健脾，陳皮理氣健脾，女貞子、杜仲滋肝補(bǔ)腎，玄參清熱解毒，王不留行活血通經(jīng)，炒麥芽健脾開胃，行氣消食，補(bǔ)骨脂溫脾止瀉，姜半夏消痞散結(jié)，砂仁辛溫理氣，莪術(shù)、土鱉蟲破血逐瘀，通經(jīng)止痛。諸藥合用，共奏健脾益氣、化瘀解毒之功。本研究將培元抗癌湯和甲磺酸阿帕替尼片聯(lián)合用于晚期PLC治療，結(jié)果顯示，治療組客觀緩解率高于對(duì)照組(P<0.05)，且治療組毒副反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明培元抗癌湯聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼片治療晚期PLC脾虛血瘀型，可提高客觀療效，減少毒副反應(yīng)發(fā)生。分析其原因，可能與培元抗癌湯的藥理作用有關(guān)，黃芪含有的黃芪皂苷、多糖可通過促進(jìn)白細(xì)胞介素2(IL-2)、干擾素等生成而發(fā)揮抗腫瘤作用，同時(shí)可提高骨髓造血功能[12]；白術(shù)可改善癌細(xì)胞表型，抑制癌細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移[13]；陳皮含有的黃酮化合物可降低腫瘤血管生成因子水平，影響新生血管生成[14]；玄參可通過下調(diào)機(jī)體內(nèi)多種炎癥趨化因子表達(dá)水平而發(fā)揮抗疲勞作用[15]；補(bǔ)骨脂可抑制DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶、細(xì)胞毒性，并可通過多種途徑發(fā)揮抗腫瘤作用[16]；莪術(shù)含有的莪術(shù)醇、姜黃素可通過抑制癌基因及相關(guān)蛋白表達(dá)而對(duì)腫瘤起到抑制作用[17]。

NK細(xì)胞為人體重要的免疫細(xì)胞，與抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)密切相關(guān)。CD3+為成熟T淋巴細(xì)胞的標(biāo)志，由CD4+和CD8+兩大T淋巴細(xì)胞亞群構(gòu)成。CD4+為一種輔助性T淋巴細(xì)胞，可起到免疫調(diào)節(jié)作用。CD8+為一種細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，對(duì)靶細(xì)胞存在殺傷作用。CD4+/CD8+可反映人體細(xì)胞免疫功能的穩(wěn)定性，其穩(wěn)定對(duì)于保持正常免疫應(yīng)答極為關(guān)鍵。研究表明，上調(diào)NK細(xì)胞、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平可增強(qiáng)人體免疫力，提高腫瘤細(xì)胞清除能力[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+水平低于對(duì)照組(P<0.05)，提示培元抗癌湯聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼片治療可有效對(duì)抗靶向藥對(duì)人體免疫功能的抑制效應(yīng)，改善免疫功能，繼而有助于提高抗腫瘤效果。

此外，AFP、CEA、CA19-9均為PLC重要的腫瘤標(biāo)志物，其水平越高，PLC患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高[19]，故監(jiān)測(cè)血清AFP、CEA、CA19-9水平有助于預(yù)測(cè)PLC患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清AFP、CEA、CA19-9水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，提示培元抗癌湯聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼片治療晚期PLC，可能通過有效下調(diào)血清AFP、CEA、CA19-9水平而使PLC患者獲得良好預(yù)后。

綜上所述，培元抗癌湯聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼片治療晚期PLC脾虛血瘀型，可有效提高客觀緩解率，改善細(xì)胞免疫功能，下調(diào)血清AFP、CEA、CA19-9腫瘤標(biāo)志物水平，并能減少高血壓、蛋白尿、骨髓抑制等毒副反應(yīng)的發(fā)生。目前，有關(guān)培元抗癌湯的具體抗腫瘤機(jī)制尚未清晰闡明，有待今后利用基因組學(xué)、蛋白組學(xué)等多種技術(shù)對(duì)培元抗癌湯的抗腫瘤機(jī)制進(jìn)行深入研究，以充分揭示培元抗癌湯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。