DoCare7.0信息系統(tǒng)在CCU重癥患者結(jié)構(gòu)化電子護理記錄的應(yīng)用

王靜，曹英，李艷

目前，醫(yī)院質(zhì)量管理已逐步進入信息化時代，護理管理也由傳統(tǒng)的紙質(zhì)、 低效管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒?、智能化管理模式[1]。冠心病監(jiān)護病房(Coronary Care Unit，CCU)護理記錄能完整呈現(xiàn)患者病情變化全過程，可為醫(yī)護人員救治患者提供依據(jù)。DoCare重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)是利用計算機的功能, 幫助完成患者生命體征數(shù)據(jù)自動采集、護理記錄單自動生成,實現(xiàn)重癥監(jiān)護病房移動護理的信息化管理系統(tǒng)。DoCare重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)(由蘇州麥迪斯頓電子病歷系統(tǒng)平臺開發(fā))在CCU的使用，讓醫(yī)護銜接工作高效運轉(zhuǎn)，實現(xiàn)資源共享，減少監(jiān)護室護士的記錄時間，使其集中精力在患者護理，從而為提高重癥患者的生命質(zhì)量提供保證[2]。DoCare7.0信息系統(tǒng)是通過計算機連接監(jiān)護儀、呼吸機等醫(yī)療儀器,實現(xiàn)患者信息的自動數(shù)據(jù)采集、存儲、展現(xiàn)和處理，為護理人員護理文件書寫與管理提供便捷服務(wù)。本研究將DoCare7.0信息系統(tǒng)應(yīng)用于CCU護理文書管理，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院CCU共34張床位，分為一、二單元各有床位10張、24張。護理人員共45人，其中男3人，女42人；年齡22～43(28.44±5.88)歲。副主任護師1人，主管護師10人，護師18人，護士16人；碩士1人，本科38人，大專6人。兩個單元均收治急性心肌梗死、心力衰竭、重癥心肌炎、惡性心律失常等心血管急危重癥患者。

1.2方法

1.2.1醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)平臺(IIH) 2020年10月至2021年6月使用北大醫(yī)信開發(fā)的電子病歷系統(tǒng)平臺進行重癥護理文書管理，分為患者列表、患者管理、臨床管理、物品管理、護理病歷、運營管理、查詢統(tǒng)計7個模塊。護理病歷中護理記錄單內(nèi)容包括生命體征、管道皮膚、病情變化護理措施及液體出入量記錄等，缺點是醫(yī)囑護理不同步，護理內(nèi)容均需單獨錄入。

1.2.2DoCare7.0信息系統(tǒng)

1.2.2.1DoCare7.0信息系統(tǒng)護理記錄單的設(shè)計 2021年7～12月使用DoCare7.0信息系統(tǒng)進行重癥護理文書管理。DoCare7.0護理記錄單的內(nèi)容及功能由我院分管信息化護理部副主任、監(jiān)護室護士長、高年資責(zé)任護士、信息處工程師共8人成立的研究小組共同設(shè)計，包含患者信息、床位管理、醫(yī)囑同步、護理管理、病歷查詢、查檢表6個模塊：①患者信息。分為患者基本信息、病情總覽與設(shè)備綁定3項，其中病情總覽包括患者的基本資料及疾病信息。②床位管理。包括入科、待出科患者、已出科患者、床頭卡和設(shè)備列表。③醫(yī)囑管理。用藥醫(yī)囑在批量操作中可以選擇執(zhí)行、暫停、繼續(xù)、作廢、還原5種類型，可隨時查看新醫(yī)囑。④護理管理。包括生命體征、基礎(chǔ)護理、出量、入量、評估評分、管路、口腔、護理計劃、皮膚及其他護理記錄。⑤病歷查詢。分為特護單(一)、(二)。⑥查檢表。選項為每日核查，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、壓力性損傷、DVT、非計劃性拔管等發(fā)生率。

1.2.2.2DoCare7.0信息系統(tǒng)的應(yīng)用 護士用工號登錄進入護士工作站，選擇自己管理的床位，依據(jù)護理計劃對患者進行護理操作后，在護理管理一欄中根據(jù)患者實際情況錄入各項數(shù)據(jù)，系統(tǒng)會將已經(jīng)錄入的生命體征數(shù)據(jù)同步到電子體溫單內(nèi)，完成電子體溫單的數(shù)據(jù)采集和自動繪圖工作，根據(jù)每次錄入數(shù)據(jù)自動進行出入量統(tǒng)計及分類匯總工作。新入科患者在進入病區(qū)信息登錄后, 點擊同步患者, 然后至床位管理中修改患者心電監(jiān)護號, 即可實現(xiàn)患者生命體征 (心率、血壓、體溫、血氧飽和度)數(shù)據(jù)的自動采集。核對執(zhí)行給藥及護理操作后，系統(tǒng)會自動將給藥及護理服務(wù)信息記錄到醫(yī)囑單及結(jié)構(gòu)化電子護理記錄單內(nèi)?；A(chǔ)護理的內(nèi)容涵蓋日常護理、壓瘡、術(shù)前準(zhǔn)備、霧化吸入、降溫護理，護理操作后只需在相應(yīng)專欄勾選后便生成護理措施并同步。在管路與皮膚的維護系統(tǒng)非常清淅插入人體示意圖，可以進行左、右、正、反360°旋轉(zhuǎn)，無論是患者壓瘡描述或是管路維護只需點擊圖形相應(yīng)方塊，即可全方位標(biāo)記各類管道置管的長度、時間、部位及皮膚護理措施的描述?？谇磺闆r的記錄也可從口腔結(jié)構(gòu)圖清楚標(biāo)記患者不同部位牙齒是否完整、松動，以及使用抗凝藥物后是否有牙齦出血的觀察記錄。系統(tǒng)自動設(shè)置以上護理措施并將內(nèi)容同步至特護單。新增了患者病情變化時需自行錄入的特殊護理記錄功能。

1.2.2.3DoCare7.0信息系統(tǒng)培訓(xùn)與管理 系統(tǒng)應(yīng)用前, 由我院信息處協(xié)同DoCare7.0信息系統(tǒng)的工程師進行操作培訓(xùn), 介紹DoCare7.0信息系統(tǒng)功能、流程、操作方法及注意事項等?？剖宜凶o理人員接受培訓(xùn)后能熟悉該系統(tǒng)功能, 并熟練掌握系統(tǒng)具體操作方法。護理記錄由每班責(zé)任護士記錄并簽名，下班前自查并進行完善；次日清晨由責(zé)任組長復(fù)查本組護士護理記錄并逐一簽名確認(rèn)，對存在的問題當(dāng)時反饋至當(dāng)事人并核實修改；每周護士長和科室質(zhì)控小組成員抽查，搶救患者必查；每個月護理部質(zhì)控小組進行歸檔病歷檢查并反饋檢查結(jié)果。每個月底科室組織護理質(zhì)量分析會議，進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3評價方法 由科室護理質(zhì)控小組分別收集采用IIH、DoCare7.0信息系統(tǒng)CCU護理記錄各200份，各檢查連續(xù)5 d的相關(guān)記錄，比較醫(yī)囑執(zhí)行記錄準(zhǔn)確率(包括執(zhí)行及時和準(zhǔn)確，1項不達標(biāo)即為不準(zhǔn)確)、護理記錄合格率(包括生命體征、 基礎(chǔ)護理、 出量、 入量、 評估評分、 管路、 口腔、 護理計劃、 皮膚及其他護理記錄10項，每項10分，90分及以上為合格)和查檢表達標(biāo)率(每日查檢并準(zhǔn)確記錄為達標(biāo))。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

IIH、DoCare7.0系統(tǒng)護理文書管理效果比較，見表1。

表1 IIH、DoCare7.0系統(tǒng)護理文書管理效果比較 份

3 討論

3.1DoCare7.0信息系統(tǒng)的使用可提高護理文書書寫質(zhì)量，提高護士工作效率 在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，護理信息化建設(shè)面臨新機遇和新挑戰(zhàn)[3]。DoCare7.0與傳統(tǒng)信息系統(tǒng)比較，能有效提高醫(yī)囑執(zhí)行記錄準(zhǔn)確率、護理記錄合格率以及查檢表達標(biāo)率(均P<0.01)，與相關(guān)研究結(jié)果[4-5]相似。應(yīng)用DoCare7.0信息系統(tǒng)使患者信息的展現(xiàn)、數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析和可視化，減少人工數(shù)據(jù)的錄錯率，及時準(zhǔn)確提供患者的各類參數(shù)，便于責(zé)任護士動態(tài)病情觀察，有助于多學(xué)科團隊協(xié)作和跟蹤患者進展[6-7]。系統(tǒng)框架結(jié)構(gòu)的精簡更加貼近于重癥臨床護理文書的撰寫，也充分體現(xiàn)了把時間還給護士， 增加為患者直接護理時間，從而進行有效的健康教育、病情觀察、基礎(chǔ)護理，提升護理質(zhì)量和工作效率。

3.2DoCare7.0信息系統(tǒng)的使用有利于重癥護理質(zhì)量監(jiān)管及護理科研資料收集 當(dāng)前護理文書書寫質(zhì)量控制，主要局限于護理文書管理和臨床護理層面[8]。DoCare7.0信息系統(tǒng)中插入的臨床治療模型(壓力性損傷部位、各管路人體體表示意圖)及專科護理查檢表，讓護士對重癥患者皮膚護理的描述、管路維護書寫規(guī)范顯著提升，可以精準(zhǔn)查找分析壓力性損傷及非計劃性拔管等護理不良事件發(fā)生率，利于臨床持續(xù)改進及護理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集。移動護理質(zhì)量控制系統(tǒng)實現(xiàn)護理文書無紙化和自動化,優(yōu)化質(zhì)量檢查的形式與方法，對臨床護理和護理管理工作有良好促進作用[9]。另外，系統(tǒng)可保存大量護理資料，可為臨床治療提供依據(jù)，同時方便隨時調(diào)閱，為護理教學(xué)和研究提供資料。

3.3重癥監(jiān)護系統(tǒng)應(yīng)用中存在的問題 ①醫(yī)囑提取時，如院內(nèi)網(wǎng)信號不穩(wěn)定醫(yī)囑管理內(nèi)容很難全部關(guān)聯(lián)同步至護理記錄，仍然部分需手工錄入。②密集采集生命體征數(shù)據(jù)時自動采集干擾識別率低，系統(tǒng)不能主動識別干擾數(shù)據(jù)。③部分模塊功能的使用仍較繁鎖，如同一患者的管路、皮膚書寫維護未能自動默認(rèn)，仍需每班手工重復(fù)選擇。以上問題有待后續(xù)進一步優(yōu)化改進。

4 小結(jié)

護理電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，CCU患者病情危重，醫(yī)生需要隨時了解患者信息,要求護士快速準(zhǔn)確地記錄病情變化及醫(yī)囑執(zhí)行情況。DoCare7.0信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化電子護理記錄便于CCU護士掌握和應(yīng)用，提高重癥護理文書的書寫質(zhì)量和效率。本研究應(yīng)用時間短、觀察的指標(biāo)比較抽象，今后仍需收集更多的臨床資料以評估和對系統(tǒng)不斷改進與優(yōu)化。