針刺聯(lián)合中藥棒冰刺激治療卒中后吞咽障礙臨床研究

劉 靜，惠振亮，齊玉潔，阮紹萍，吳鵬亮，徐海青，陳 均

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

臨床工作中發(fā)現(xiàn)，腦血管疾病的患病率在不斷增加，發(fā)病年齡也愈加年輕化，我國(guó)是全世界范圍內(nèi)腦血管疾病病死率最高的國(guó)家[1]。腦卒中后，患者常出現(xiàn)肢體功能、言語(yǔ)功能、吞咽功能障礙等表現(xiàn)。研究顯示，吞咽功能障礙的發(fā)生率約占30%～60%[2]，稱為“卒中后吞咽障礙”(Post-stroke dysphagia，PSD)。PSD的發(fā)生多與延髓麻痹或假性延髓麻痹有關(guān)，是由于腦干及吞咽相關(guān)腦神經(jīng)核受損所造成的，主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳。長(zhǎng)期嗆咳帶給患者的傷害，不僅影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，重者可導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎，甚至還可因?yàn)槌霈F(xiàn)窒息而危及生命安全[3-4]。因此，結(jié)合該病的生理病理特點(diǎn)，尋找一種切實(shí)可行、內(nèi)外同治的有效療法尤為重要。針灸治療卒中后吞咽障礙不僅安全，并且療效顯著，還可改善與協(xié)調(diào)卒中后吞咽障礙患者的吞咽動(dòng)作[2]，并通過(guò)針刺不同穴位產(chǎn)生有效的治療作用[5]，從而提高吞咽攝食能力[6]，運(yùn)用針刺“啟咽竅”之力，為臨床提供新的治療方式[7-8]。同時(shí)，聯(lián)合本科室治療特色，將中藥制成棒冰，使得傳統(tǒng)與創(chuàng)新相結(jié)合?；诖?，本研究對(duì)陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病一科60例卒中后吞咽障礙患者的兩種治療方案進(jìn)行對(duì)照分析，旨在積極尋求更加安全、有效的治療方案，促進(jìn)患者盡早康復(fù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 錄入陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病一科2021年1月至2021年12月住院治療的腦卒中后吞咽困難患者共60例，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男16例，女14例；年齡45～73歲，平均(57.77±9.93)歲；病程20～80 d，平均(52.60±18.00)d；出血性卒中12例，缺血性卒中18例。對(duì)照組30例，男13例，女17例；年齡46～75歲，平均(58.40±9.25)歲；病程20～76 d，平均(54.87±15.25) d；出血性卒中13例，缺血性卒中17例。兩組患者一般資料具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：可見(jiàn)半身不遂、偏身感覺(jué)異常、飲水嗆咳、吞咽困難、口舌斜、言語(yǔ)不清或失語(yǔ)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱MRI、CT檢查確診為腦卒中，符合《中國(guó)急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識(shí)2018》[10]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并可見(jiàn)：①流涎；②飲水嗆咳；③攝食困難，咀嚼無(wú)力，吞咽延遲；④食物從口角漏出；⑤進(jìn)食費(fèi)力、量少，聲音嘶?。虎奘澄餃粼诳谇换蜓什康?。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病20～80 d；能配合檢查及治療；洼田飲水試驗(yàn)>Ⅱ級(jí)；45歲<年齡<75歲；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定者；不能配合檢查、治療者；卒中后吞咽障礙合并有腫瘤患者；暈針者；有嚴(yán)重出血傾向者；依從性差者。

60例患者均參與完成治療，無(wú)脫落病例。治療期間，除治療組2例各出現(xiàn)1次輕微的局部皮下血腫，后自行消散外，余未見(jiàn)不良反應(yīng)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：患者均接受卒中內(nèi)科基礎(chǔ)治療配合吞咽功能康復(fù)治療。內(nèi)科治療：改善微循環(huán)，控制血壓、血糖、血脂，抗血小板聚集等常規(guī)治療措施，必要時(shí)可鼻飼飲食。吞咽功能訓(xùn)練：口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、頰肌運(yùn)動(dòng)、舌體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、冷刺激、下頜運(yùn)動(dòng)及咀嚼訓(xùn)練、軟腭訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練、口腔感知覺(jué)訓(xùn)練、促吞咽反射訓(xùn)練等，1次/d，40 min/次，持續(xù)1個(gè)月。

1.2.2 治療組：在上述治療的基礎(chǔ)上給予針刺加中藥棒冰刺激中醫(yī)特色治療：①針刺：舌三針(上廉泉、上廉泉左、右各旁開(kāi)0.8寸)、風(fēng)池、翳風(fēng)、啞門、風(fēng)府、人迎、天突、百勞、金津、玉液。操作方法：選用0.25 mm×40 mm的華佗牌一次性無(wú)菌針灸針，針刺部位用75%的醫(yī)用乙醇常規(guī)消毒，舌三針向舌根方向刺入，進(jìn)針0.8～1.2寸；風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸；翳風(fēng)穴直刺0.8～1.2寸；用啞門穴透風(fēng)府穴；人迎穴避開(kāi)動(dòng)脈，直刺0.3～0.5寸；天突穴直刺0.3寸后針尖向下沿胸骨柄后向下刺0.8～1.2寸；百勞穴直刺0.5～0.8寸。以上穴位針刺得氣后，采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。金津、玉液點(diǎn)刺放血：讓患者自然將舌伸出口外，如舌不能伸出者，可由醫(yī)者用紗布固定舌體于口外，用毫針點(diǎn)刺金津、玉液，使其少量出血即可，不必留針。以上操作每日1次，治療1個(gè)月。 ②中藥棒冰刺激：通關(guān)散[11]加解語(yǔ)丹加減[12]，將白僵蠶、羌活、膽南星、地龍各10 g，菖蒲、天麻各15 g，丹參、木香、遠(yuǎn)志各12 g，白附子3 g，全蝎6 g，甘草9 g加水煎至較高濃度狀態(tài)，約50 ml；冰片粉0.3 g、麝香粉0.1 g溶于3 ml白酒中，再與中藥液充分混合均勻。將醫(yī)用大號(hào)棉簽放入中藥液中并保證棉簽充分浸透，4根一組裝入醫(yī)用一次性檢查手套(分別放入每個(gè)指套中)，冷凍保存。治療時(shí)去掉冰棒上尖銳的冰碴，保證冰棒光滑，囑患者張嘴，用中藥棒冰依次刺激患者的軟腭、腭弓、舌根以及咽后壁，每處1支，每次刺激時(shí)長(zhǎng)3 s(不宜太久)，同時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，治療時(shí)注意刺激強(qiáng)度適中，密切觀察患者的表情，必要時(shí)使患者休息后再刺激治療。30 min/次，2次/d，持續(xù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn)(WST)[13]：結(jié)果分為5級(jí)，等級(jí)越高，吞咽功能越差?；颊叨俗? s內(nèi)喝下30 ml溫開(kāi)水，觀察所需的時(shí)間和嗆咳情況：Ⅰ級(jí)(優(yōu))：能順利在5 s以內(nèi)喝完；Ⅱ級(jí)(良)：需分兩次或以上喝下，沒(méi)有嗆咳、卡頓表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)(中)：雖可一次喝下，但伴有嗆咳、卡頓表現(xiàn)；Ⅳ級(jí)(可)：需分兩次或以上喝下，伴有嗆咳、卡頓表現(xiàn)；Ⅴ級(jí)(差)：出現(xiàn)屢屢嗆咳、卡頓，不能全部咽下。

1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)[14]：該量表分為3個(gè)部分，總分最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明吞咽功能越差。統(tǒng)計(jì)治療前后的積分，用以比較腦卒中患者治療前后吞咽功能改善程度。

以上WST、SSA指標(biāo)均于治療前、治療第14天、第30天分別記錄、采集1次。

1.3.3 吸入性肺炎發(fā)生率、胃管留置時(shí)間長(zhǎng)短：吞咽障礙患者常需要胃管輔助進(jìn)食，并且吸入性肺炎是其常見(jiàn)并發(fā)癥，危害程度極高。統(tǒng)計(jì)肺炎發(fā)生率及胃管留置時(shí)間，以比較卒中患者治療前后吞咽功能的改善程度。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 吞咽功能正常，可正常進(jìn)食，WST Ⅰ級(jí)為臨床治愈；吞咽功能顯著改善，WSTⅡ級(jí)為顯效；吞咽功能有所改善，能部分進(jìn)食，WSTⅢ級(jí)為有效；治療后吞咽功能無(wú)明顯變化，WST評(píng)定Ⅲ級(jí)以上或無(wú)改變視為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 見(jiàn)表2。經(jīng)治療后，治療組洼田飲水試驗(yàn)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的14、30 d人數(shù)構(gòu)成百分比明顯高于同級(jí)別對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較(例)

2.2 兩組患者SSA評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組患者的SSA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者的SSA評(píng)分與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 兩組患者SSA評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表4。治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率和胃管留置時(shí)間比較 見(jiàn)表5。治療組患者吸入性肺炎發(fā)生率、胃管留置時(shí)間均小于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率和胃管留置時(shí)間比較

3 討 論

報(bào)道顯示，卒中后吞咽障礙的發(fā)生，是由于受損的顱內(nèi)病灶區(qū)引發(fā)皮質(zhì)的腦干束、皮質(zhì)下行纖維受損、延髓吞咽中樞麻痹，錐體外系等受損所致吞咽中樞被破壞[15-16]，引發(fā)舌肌、咽喉肌的功能麻痹、障礙所致。其中延髓、雙側(cè)大腦半球受到損傷后發(fā)生吞咽困難的患者較多[17]?；颊邥?huì)因飲食吞咽困難、頻繁嗆咳而引發(fā)吸入性肺炎，導(dǎo)致肺部感染時(shí)常發(fā)生，從而影響治療進(jìn)程及病情恢復(fù)速度。針對(duì)此狀況，臨床主要是采用鼻飼來(lái)解決患者的飲食問(wèn)題，但鼻飼飲食并不是解決問(wèn)題的最佳方法，并且長(zhǎng)期的鼻飼還容易引起患者并發(fā)感染等一系列問(wèn)題[18]。因此，盡早為患者進(jìn)行有效的、可行性的康復(fù)治療，不僅能改善患者對(duì)疾病治療的信心，同時(shí)可以最大程度地恢復(fù)患者的吞咽功能，改善生活質(zhì)量。

卒中后吞咽障礙歸屬于中醫(yī)學(xué)中“喉痹”“暗痱”的范疇，治療以行氣活血、利咽通痹為治療原則[19]。常用的治療方式為中藥結(jié)合針刺，但對(duì)于吞咽障礙的患者來(lái)說(shuō)，口服中藥是一件比較困難的事，基于這樣的弊端和臨床思路，我們的研究便將傳統(tǒng)治療方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法相結(jié)合，即將傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的咽部冰刺激治療相結(jié)合，同時(shí)冰刺激使用中藥作為治療材料，一舉多得，方便且費(fèi)用低廉。針刺治療是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，比服用藥物更安全[20]，不僅能使病變部位血液循環(huán)、淋巴回流加速以促進(jìn)局部新陳代謝，還可提高受損器官、神經(jīng)、組織活力[21]，改善吞咽肌群功能，達(dá)到通利舌咽經(jīng)絡(luò)，清利咽喉的功效，以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。舌三針中的上廉泉屬于經(jīng)外奇穴，具有活絡(luò)、利咽的功效，主治吞咽障礙、語(yǔ)言障礙、啞不能言、流涎、舌強(qiáng)，三針同時(shí)針刺，加強(qiáng)舌根部刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)舌部經(jīng)氣，使咽部受損的功能得以恢復(fù)；風(fēng)池是足少陽(yáng)膽經(jīng)和陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，為祛風(fēng)要穴，《針灸聚英》中記載，風(fēng)池可治：“氣塞，流涎不止，不語(yǔ)?！薄额惤?jīng)圖翼》云：“風(fēng)池治中風(fēng)不語(yǔ)，……湯水不能入口”；風(fēng)府為足太陽(yáng)經(jīng)、督脈和陽(yáng)維脈三經(jīng)交會(huì)穴，且足太陽(yáng)經(jīng)與足少陰經(jīng)(循喉嚨，挾舌本)相表里，可間接治療“經(jīng)脈循經(jīng)所過(guò)之病”，具有平肝熄風(fēng)之功，主治中風(fēng)舌強(qiáng)語(yǔ)謇?！夺樉募滓医?jīng)》載風(fēng)府治“暴喑不能言”；啞門穴貼近吞咽反射中樞，《針灸甲乙經(jīng)》載啞門可治“舌緩，喑不能言”；人迎為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，治食不下；天突位于氣管部，故可治療咽喉氣管諸疾。頸百勞位于頸項(xiàng)部，既能近治咽喉、舌部的病癥，還可改善椎基底動(dòng)脈的血液供應(yīng)。金津、玉液屬于經(jīng)外奇穴，《千金方》載：“治舌卒腫，滿日溢出如吹豬胞，氣息不得通……刺舌下兩邊大脈，血出，勿使刺著舌下中央脈?！弊渲泻笸萄收系K發(fā)生的主要原因是經(jīng)絡(luò)瘀滯，可有舌體僵硬，舌下脈絡(luò)紫黯迂曲，故點(diǎn)刺放血，以達(dá)通利舌脈之功。

中藥棒冰咽部刺激作為該臨床研究治療方式的一部分，是以中藥棒冰為媒介，以低溫刺激為治療方式，以中醫(yī)理論體系為指導(dǎo)思想，通過(guò)刺激吞咽障礙患者的舌根、咽后壁、腭舌弓、腭咽弓黏膜等處的肌肉，來(lái)達(dá)到對(duì)吞咽動(dòng)作相關(guān)肌群的鍛煉，以及對(duì)吞咽反射過(guò)程中反射弧開(kāi)始部分-感受器的激活，使吞咽動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)傳入感覺(jué)更靈敏，感覺(jué)信號(hào)傳入增強(qiáng)，吞咽動(dòng)作的閾值降低，從而促進(jìn)吞咽，使患者的吞咽功能盡早恢復(fù)。但僅靠咽部冰刺激治療并不能達(dá)到理想的治療效果，因此將冰刺激除與針刺治療結(jié)合外，還與中醫(yī)藥相結(jié)合，制作成中藥棒冰，使得在冰刺激的基礎(chǔ)上發(fā)揮中藥優(yōu)勢(shì)，通過(guò)口咽黏膜給藥，并通過(guò)局部吸收，將利咽、化痰、開(kāi)竅藥物直接作用于病變部位的舌根、軟腭、腭弓、咽后壁。局部用藥優(yōu)勢(shì)較多，藥物濃度高、作用強(qiáng)、起效迅速，而且不通過(guò)血液循環(huán)，避免了藥物在肝臟的首過(guò)效應(yīng)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生；另外，還可減少對(duì)胃腸道的刺激，最重要的是克服了PSD患者無(wú)法口服藥物的弊端。

綜上所述，對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者，采用針刺結(jié)合中藥棒冰咽部刺激治療，是將中醫(yī)特色結(jié)合康復(fù)治療，以取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。其療效確切，能明顯改善患者吞咽功能，減少致殘率及并發(fā)癥，較安全。