電針八髎穴聯(lián)合穴位注射治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙及對(duì)患者排尿功能重建的影響

柳珺桐，丁天紅，張潤(rùn)寧，梁風(fēng)俊，張榮榮，申艷方

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院， 陜西 西安712000)

神經(jīng)源性膀胱是由于各種原因所致的脊髓損傷后出現(xiàn)的膀胱和(或)尿道相關(guān)功能障礙的一系列癥狀及并發(fā)癥[1]，而尿潴留、尿失禁最為多見(jiàn)，若不積極治療易產(chǎn)生尿路感染等下尿路癥狀及并發(fā)癥[2]。臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有引起脊髓功能的病變都會(huì)影響膀胱及尿道排尿功能障礙[3]。此病遷延難愈，若不能及時(shí)改善膀胱功能則會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，遷延日久常伴隨患者反復(fù)泌尿系感染、腎臟積水，甚至導(dǎo)致腎衰竭而危及患者生命。而脊髓損傷患者臨床治療及實(shí)驗(yàn)研究往往主要關(guān)注脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)肢體功能的康復(fù)，忽視了膀胱功能的恢復(fù)。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[4-5]膀胱功能的恢復(fù)相較于基本肢體恢復(fù)對(duì)于患者身心健康及生活質(zhì)量的影響不可小覷。因此，早期積極干預(yù)治療改善因脊髓損傷后引起神經(jīng)源性膀胱功能障礙，減少及預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)提高患者生活質(zhì)量，降低病死率都具有極大意義。

SCI后引發(fā)的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥較多，也最為嚴(yán)重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱主要對(duì)因治療，早期外科手術(shù)對(duì)椎體固定及脊髓保護(hù)；藥物緩解脊髓及神經(jīng)根水腫以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，對(duì)于膀胱功能障礙主要采取間歇性導(dǎo)尿、膀胱逼尿肌及括約肌康復(fù)功能訓(xùn)練與中醫(yī)傳統(tǒng)針刺、物理手法及電刺激等治療[6]。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱歸屬中醫(yī)學(xué)中“癃閉”“遺溺”等范疇，中醫(yī)針灸學(xué)者運(yùn)用針刺治療神經(jīng)源性膀胱經(jīng)臨床觀察其療效確切，具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于穴位注射治療SCI后神經(jīng)源性膀胱基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)研究較少，其治療的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及對(duì)患者的遠(yuǎn)、近期作用尚不夠清楚。為觀察電針聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子八髎穴穴位注射治療因脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的臨床療效，筆者進(jìn)行了神經(jīng)源性膀胱的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年12月于西咸新區(qū)中心醫(yī)院腦病科、針灸康復(fù)科就診的SCI后神經(jīng)源性膀胱患者共60例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考由美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)、國(guó)際脊髓損傷學(xué)會(huì)2011年修訂的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，同時(shí)參考《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中有關(guān)NB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷具有SCI表現(xiàn)，并參考診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)為SCI尿潴留患者；ASIA分級(jí)為不完全性脊髓損傷患者；發(fā)病4～8周；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；脊髓損傷急性期或脊髓休克期患者，ASIA分級(jí)A級(jí)；伴隨其他疾病而產(chǎn)生的排尿障礙者；伴發(fā)重要臟器的嚴(yán)重?fù)p害，生命體征不平穩(wěn)的患者；合并泌尿系感染患者。 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，不能配合治療的患者；自愿中途退出者；私自進(jìn)行診療范圍外用藥，特別是產(chǎn)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)及不適感者；治療期間突然發(fā)生不可預(yù)知的嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥患者。

1.2 治療方法 兩組患者入組后均按脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱診療方案進(jìn)行基礎(chǔ)治療，同時(shí)經(jīng)康復(fù)評(píng)定后接受脊髓損傷康復(fù)治療，包括盆底康復(fù)訓(xùn)練措施。

1.2.1 對(duì)照組：治療期間限制飲水，飲水量每日限定在2000 ml以?xún)?nèi)。在每日6:00～20:00時(shí)間段內(nèi)自行分配飲水次數(shù)，每次飲水量不宜超過(guò)400 ml，19點(diǎn)后避免飲水；輸液患者根據(jù)輸液量可酌情減少。間歇導(dǎo)尿：經(jīng)膀胱殘余尿量測(cè)定后根據(jù)情況進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿，若膀胱殘余尿量>300 ml，每日根據(jù)腹部查體情況可導(dǎo)尿3～4次；殘余尿量>200 ml，每日導(dǎo)尿2～3次；殘余尿量150～200 ml，每日導(dǎo)尿2～3次；殘余尿量<150 ml，必要時(shí)每日導(dǎo)尿1～2次；導(dǎo)尿過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作。采用八髎穴電針治療，采用40 mm×30 mm不銹鋼毫針向下45°斜刺(深度為0.5～1寸左右)，以針感傳至膀胱及尿道為度；次髎穴、下髎穴進(jìn)行針刺時(shí)注意針尖方向，應(yīng)向斜下刺入相應(yīng)骶后孔；針刺后捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉1～2 min以針感傳至膀胱和尿道為度，再連接華佗牌SDZ-Ⅱ電針儀，將電極(正負(fù)極)分別按順序接于同側(cè)上髎穴、次髎穴，中髎穴、下髎穴，治療頻率設(shè)定為10 Hz，治療波形設(shè)定為連續(xù)波，針刺強(qiáng)度以患者能夠耐受為度，1次/d，留針30 min，5 d為1個(gè)療程，此次完成后暫時(shí)間隔2 d再開(kāi)始下個(gè)新療程。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，增加八髎穴穴位注射。以鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(mNGF)(國(guó)藥準(zhǔn)字S20060052)穴位注射。每次注射前患者取平俯臥位，予電針對(duì)側(cè)八髎穴4個(gè)穴位安爾碘消毒2次，用2 ml注射用水溶解后備用，用2 ml注射器更換9號(hào)針頭依次對(duì)八髎穴同側(cè)穴位進(jìn)行穴位注射，每個(gè)穴位均注射0.5 ml，1次治療選擇同側(cè)4個(gè)穴位，兩組穴位(第1組:同側(cè)上髎穴、次髎穴、中髎穴和下髎穴4個(gè)穴位;第2組:對(duì)側(cè)上髎穴、次髎穴、中髎穴和下髎穴)，兩組穴位輪流交替注射治療，1次/d，5 d為1個(gè)短療程，此次完成后暫時(shí)間隔2 d再開(kāi)始下個(gè)療程；需要連續(xù)4個(gè)療程，全部療程結(jié)束后進(jìn)行系統(tǒng)而全面評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 排尿情況：兩組患者治療前、治療中及治療后均進(jìn)行排尿情況記錄，記錄每日排尿次數(shù)及每次排尿量，對(duì)比分析兩組治療前后日均排尿次數(shù)，日均單次排尿量以及日均尿失禁次數(shù)。

1.3.2 膀胱功能積分[9]：膀胱功能積分為0～3分。通過(guò)以下幾方面評(píng)定，膀胱容量、殘余尿量、膀胱充盈期內(nèi)壓及排尿自我意識(shí)控制等因素。0分：膀胱容量為 400～500 ml，殘余尿量0～50 ml，膀胱在充盈期，其內(nèi)壓15 cmH2O以下，膀胱順應(yīng)良好，意識(shí)能夠控制排尿，且通過(guò)反射能自行排尿；1分：膀胱容量為400～500 ml，殘余尿量維持在50～150 ml，膀胱在充盈期時(shí)測(cè)其內(nèi)壓15 cmH2O以下，意識(shí)控制能夠排尿，且通過(guò)反射能自行排尿；2分：膀胱容量為350～450 ml，殘余尿量維持在150～250 ml，膀胱在充盈期時(shí)測(cè)其內(nèi)壓15～19 cmH2O，膀胱順應(yīng)性相對(duì)較好，不能完全受意識(shí)控制地開(kāi)始排尿及排尿終止，需進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿，經(jīng)反射刺激后尚能排尿；3分：膀胱容量減少，其低于400 ml，殘余尿量一般大于250 ml，膀胱在充盈期時(shí)測(cè)其內(nèi)壓20 cmH2O，膀胱順應(yīng)性相對(duì)較差，排尿困難，需間歇性導(dǎo)尿且排尿不受意識(shí)控制。

1.3.3 膀胱殘余尿量及壓力容積測(cè)定：治療前后行泌尿系超聲行膀胱殘余尿量測(cè)定，行膀胱壓力容積測(cè)定。通過(guò)流體力學(xué)和臨床的電生理學(xué)分析，比較兩組治療前后膀胱壓力容積的變化和膀胱殘余尿量的變化。

1.3.4 中醫(yī)證候、下尿路癥狀(LUTS)及生活質(zhì)量：治療前后進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分評(píng)價(jià)，行LUTS及生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行治療前后評(píng)價(jià)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：有受意識(shí)控制的自主排尿，膀胱功能基本恢復(fù)正常，基本無(wú)尿潴留或尿失禁發(fā)生；顯效：能夠有意識(shí)自主排便，間歇導(dǎo)尿時(shí)，定時(shí)導(dǎo)出尿量>300 ml，膀胱充盈>300 ml，且漏尿次數(shù)<5次/d；有效：每天發(fā)生的小便失禁次數(shù)較治療前明顯減少，漏尿次數(shù)<10次/d，定時(shí)導(dǎo)出尿液量100～300 ml，膀胱充盈150～300 ml；無(wú)效：患者尿潴留或小便失禁現(xiàn)象無(wú)改善或加重[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后膀胱功能積分比較 兩組患者膀胱功能積分在治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在治療后均有所下降，觀察組在治療前膀胱功能積分(2.63±0.21)分，與治療后(1.29±0.18)分相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組膀胱功能在治療前(2.57±0.19)分，與治療后(2.11±0.51)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

2.2 兩組患者治療前后排尿情況比較 見(jiàn)表2。兩組患者在治療前通過(guò)對(duì)比日均排尿次數(shù)、日均單次排尿量、日均尿失禁次數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)相比較治療前均有顯著下降；而日均單次排尿量較治療前增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后排尿情況比較

2.3 兩組患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)比較 治療前兩組膀胱壓力容積測(cè)定、膀胱排尿壓力、尿流速率和殘余尿量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組膀胱壓力容積測(cè)定、膀胱排尿壓力、尿流速率和殘余尿量均較未接受治療前有所下降(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組治療后比較，觀察組膀胱壓力容積、膀胱排尿壓力、尿流速率均高于對(duì)照組，而殘余尿量低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)比較

2.4 兩組治療前后LUTS 評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療后，觀察兩組 LUTS 評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，觀察兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，且觀察組與對(duì)照組比較，LUTS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)，而生活質(zhì)量評(píng)分則明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表 4。

表4 兩組治療前后 LUTS評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

2.5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后，兩組中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表 5。

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.6 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表6。對(duì)照組患者臨床療效明顯低于觀察組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

SCI后神經(jīng)功能損傷導(dǎo)致的NB是SCI后泌尿系統(tǒng)最高發(fā)的并發(fā)癥，當(dāng)前臨床對(duì)NB的治療僅限于急性期手術(shù)治療；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、緩解神經(jīng)水腫等藥物治療；以及膀胱功能障礙盆底肌肉鍛煉的康復(fù)方法，但以上均不能有效解決及修復(fù)受損神經(jīng)元的問(wèn)題。

中醫(yī)對(duì)于本病認(rèn)識(shí)較早，將其歸屬“癃閉”“遺溺”范疇，病位于膀胱，病機(jī)為膀胱氣化不利[11]。辨證選膀胱經(jīng)腧穴、背部夾脊穴以近端局部取穴原則進(jìn)行針刺治療，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)氣益腎，疏導(dǎo)尿液，并結(jié)合患者自身疾病特點(diǎn)考慮脊髓損傷后臥床日久、陽(yáng)損及陰的實(shí)際病情，注重調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三臟之陰，兼顧調(diào)和腎、膀胱經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)通利小便之功[12]。八髎穴是膀胱經(jīng)腧穴，能增加膀胱氣化之功效，從而調(diào)節(jié)腎貯藏、膀胱開(kāi)闔功能，使二便恢復(fù)正常[13]；分析八髎穴解剖結(jié)構(gòu)，其深層走行沿S1-4神經(jīng)纖維后支，電針刺入能夠直接作用于該節(jié)段的神經(jīng)根，使其所支配的膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌有規(guī)律地急性舒張和收縮運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而形成正常的排尿反射而達(dá)到治療的目的[14]。八髎穴按解剖學(xué)理解等同于刺激骶神經(jīng)(SNS)，一方面SNS激活腹下神經(jīng)，間接抑制副交感神經(jīng)使逼尿肌收縮舒張，括約肌緊張，參與調(diào)節(jié)尿液形成，調(diào)節(jié)膀胱反射性亢進(jìn)。其次，SNS可能會(huì)加速神經(jīng)細(xì)胞軸突整合[15]，降低早期出現(xiàn)不可逆性病理?yè)p害的發(fā)生。運(yùn)用傳統(tǒng)針刺手法，令八髎穴“得氣”可以使局部發(fā)熱并向小腹放散，與支配膀胱的副交感神經(jīng)走行于相近S2-4節(jié)段，S2-4的神經(jīng)纖維穿過(guò)骶孔后區(qū)分為植物和軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，前者主要支配尿道膀胱和平滑肌壁。因此在中醫(yī)《針灸大成》中言：“次髎穴主治小便短赤，淋漓不盡伴有澀痛，中下髎穴主治排尿不盡，不通暢”。陳明鳳等[16]研究表明電針刺激骶神經(jīng)能引起膀胱及直腸附近肌肉有節(jié)律性收縮和舒張，從而調(diào)節(jié)排尿反射和促進(jìn)排便。有學(xué)者[17-18]通過(guò)對(duì)尿失禁患者的臨床調(diào)查為研究電針?lè)ㄖ蜰B的作用機(jī)制也提供了證據(jù)。

本研究運(yùn)用電針八髎穴聯(lián)合mNGF穴位注射治療SCI后神經(jīng)源性膀胱功能障礙臨床觀察，電針八髎穴是通過(guò)刺激患者下位排尿中樞，使神經(jīng)沖動(dòng)傳至上位排尿中樞，疏通經(jīng)絡(luò)，加速血液循環(huán)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，促使患者排尿[19]。穴位注射法是結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)藥物注射療法與中醫(yī)傳統(tǒng)針灸學(xué)中針刺療法相結(jié)合的新療法，是將藥物配置后注入穴位的療法，中醫(yī)又稱(chēng)為“水針療法”。我們通過(guò)電針刺激和mNGF改善神經(jīng)功能的雙重作用，激發(fā)經(jīng)絡(luò)穴位的能動(dòng)性，以充分發(fā)揮經(jīng)穴和mNGF對(duì)疾病與人體的綜合雙重效應(yīng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)膀胱括約肌和逼尿肌的舒張與收縮功能和改善病變脊髓組織的病理狀態(tài)，使人體督脈、膀胱經(jīng)絡(luò)的氣血通暢，從而達(dá)到治療的目的。目前臨床研究中已經(jīng)有學(xué)者進(jìn)行GM肌肉注射聯(lián)合盆底康復(fù)功能訓(xùn)練治療NB的文獻(xiàn)報(bào)道[20-21]，但尚未見(jiàn)到運(yùn)用mNGF穴位注射治療NB的實(shí)驗(yàn)及臨床研究報(bào)道。

因此，對(duì)SCI后神經(jīng)功能損傷導(dǎo)致的NB，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)現(xiàn)有效治療方法及其機(jī)制的研究具有非常重要的意義。mNGF是一種從小鼠頜下腺中提煉的特異性蛋白質(zhì)分子，因其與人體NGF高度相似，所以具有維持神經(jīng)元活性、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)纖維、突觸再生功能[22]。同時(shí)能有效維持神經(jīng)細(xì)胞的活性及存活，加速神經(jīng)髓鞘的修復(fù)，促進(jìn)病理纖維的愈合[23]。因其生理特點(diǎn)很難通過(guò)血腦屏障選擇局部穴位注射mNGF能使損傷特定部位藥物濃度顯著增加，吸收更充分，結(jié)合八髎穴解剖特點(diǎn)及經(jīng)絡(luò)走行，通過(guò)穴位注射，提高非活動(dòng)期神經(jīng)組織活性，減少SCI處瘢痕組織產(chǎn)生，再配合針刺，通過(guò)逆向軸漿運(yùn)輸可快速發(fā)揮NGF擴(kuò)大神經(jīng)軸突延伸和髓鞘化效應(yīng)，達(dá)到穴位刺激及藥物雙重效果，沿行于經(jīng)絡(luò)以疏通理氣；針刺還可以促進(jìn)SCI后受損細(xì)胞中NGF的表達(dá)[24]。另一方面，NGF通過(guò)調(diào)控去甲腎上腺素合成，參與排尿反射神經(jīng)調(diào)節(jié)過(guò)程。孫鴻安等[25]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，mNGF 對(duì)大鼠坐骨神經(jīng)離斷后再吻合損傷的治療中，對(duì)神經(jīng)具有再生、保護(hù)、修復(fù)等作用。有學(xué)者[26]對(duì)mNGF研究后，認(rèn)為其集營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)、修復(fù)三大功效，而不良反應(yīng)和毒性尚未發(fā)現(xiàn)。

在本研究中，觀察組治療后的膀胱功能積分、日均排尿次數(shù)、殘余尿量、中醫(yī)證候等各維度的評(píng)分均顯著下降，而排尿情況中日均單次排尿、膀胱壓力容積、膀胱排尿壓力、尿流速率、LUTS 及生活質(zhì)量評(píng)分都顯著提高。相關(guān)研究也進(jìn)一步證實(shí)[27]，膀胱功能的重建與脊髓損傷后泌尿系感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有著密切相關(guān)性，NB尿失禁患者經(jīng)過(guò)治療，其排尿功能改善明顯的患者，其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯減少，這從另一個(gè)方面也說(shuō)明觀察組患者LUTS 及生活質(zhì)量評(píng)分更好地提高的原因。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行電針八髎穴的基礎(chǔ)上配合穴位注射mNGF再結(jié)合常規(guī)康復(fù)功能訓(xùn)練可以有效促進(jìn)SCI患者膀胱功能，恢復(fù)自主排尿功能。影響SCI患者膀胱功能恢復(fù)的存在因素有許多，如損傷部位及程度等是否對(duì)mNGF穴位注射產(chǎn)生影響，以及對(duì)于提高膀胱正常功能的恢復(fù)和具體發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，需要進(jìn)行更深層面研究。