急性腦卒中患者入院時遷移應激的現(xiàn)象學研究

1992 年，北美護理診斷協(xié)會將遷移應激納入護理診斷體系，定義為：個體從熟悉的環(huán)境轉到陌生的環(huán)境而產(chǎn)生的生理或心理上紊亂的狀態(tài)， 主要癥狀為焦慮、抑郁、進行性的意識模糊、孤獨、退縮5 大主要癥狀

。 遷移應激現(xiàn)象也被描述為轉移創(chuàng)傷、轉移綜合征、轉移休克、遷移綜合征、轉移焦慮等

，其發(fā)生范圍非常廣泛，可發(fā)生在任何人、任何類型的遷移過程中

。 研究認為老年人經(jīng)歷的遷移活動可多見于以下4 種：醫(yī)療保健服務機構間的遷移、醫(yī)療保健服務機構內部的遷移、遷居、家庭到醫(yī)療保健服務機構的遷移

。 本研究旨在運用質性研究中現(xiàn)象學研究方法， 探討急性腦卒中患者入院時遷移應激的內心感受，為臨床護理提供參考。

According to Eq.(8),the vector rp,iof the mass center of link Li(i=k+1,k+2,...,n)involved in link Lprelative to the coordinate system Rpis

以華中科技大學檔案館為例，檔案館聯(lián)合學校數(shù)學與統(tǒng)計學院、社會學院通過課題立項的方式研究館藏數(shù)據(jù)，經(jīng)過數(shù)據(jù)提取、匯總、計算和列表作圖的檔案數(shù)據(jù)信息分析，直觀地表達事物的量變過程，從微觀著手，發(fā)現(xiàn)宏觀規(guī)律。該課題以館藏的數(shù)字統(tǒng)計學院近十年就業(yè)數(shù)據(jù)，分析研究本科畢業(yè)生就業(yè)狀況為例，旨在探究十年來學生畢業(yè)取向，總結各類學生的成長規(guī)律，為以后做好學生職業(yè)發(fā)展規(guī)劃打好基礎。還依托大學校園網(wǎng)絡服務大平臺建設，抓住機遇積極與學校教務處加強合作溝通，在教務處信息化平臺下，通過讀取注冊中心學生信息，掌握了第一手學生課程及成績的檔案信息，學校檔案館利用這些信息，開發(fā)網(wǎng)上出國成績代辦自助系統(tǒng)及綜合檔案業(yè)務利用系統(tǒng)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法， 選取某三級甲等綜合醫(yī)院的急性腦卒中患者進行訪談。 納入標準：（1） 符合1995 年全國第四屆腦血管學術會議診斷標準且經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診為腦卒中；（2）年齡≥18 歲，精神狀態(tài)良好，意識清楚，病情穩(wěn)定，能準確表達者；（3）無認知障礙及心理疾病者；（4）入院24 h 內；（5）自愿參加本研究。 排除標準：（1）存在語言溝通障礙、 無法正常溝通交流者；（2）既往有精神病史者；（3）近2 個月發(fā)生喪親、離異、個人事件影響情緒狀態(tài)者。 樣本量以資料飽和為準，本研究共訪談了15 例急性腦卒中患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準 （倫理審查號：WDRY 2021-K155），所有研究對象均已簽署知情同意書。 接受訪談的急性腦卒中患者基本情況見表1。

1.2 研究方法 研究者采用半結構式訪談，每例受訪的患者被稱為個案，按照N1～N15 依次編號。在查閱國內外相關文獻和各課題組討論的基礎上， 擬訪談提綱初稿，選擇2 例急性腦卒中患者進行預訪談，根據(jù)預訪談結果對訪談提綱初稿進行調整， 形成正式的訪談提綱，主要訪談提綱如下：（1）請談談您從起病到住院的過程；（2）這段時間，您的內心感受是如何變化的？ （3）您生病住院的這段經(jīng)歷，使您發(fā)生了哪些改變？ 對自身的認識有何變化？

1.3 資料收集與分析方法 研究者向研究對象介紹研究目的，保證對訪談內容保密，征得其同意并簽署知情同意書。 研究者與研究對象提前預約訪談時間和地點，保證訪談環(huán)境安靜、舒適、不被干擾，訪談過程中認真傾聽， 仔細觀察受訪者情感變化并做記錄，每例患者訪談45～60 min，全程訪談同步錄音。訪談結束24 h 內將錄音資料轉錄為文字， 采用Colaizzi 分析法進行資料分析，認真通讀材料，對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；將編碼的觀點進行歸類，摘錄出與急性腦卒中患者入院時遷移應激感受相吻合的且有意義的陳述，并進行歸納和提煉，進一步形成主題和主題群，進行完整的敘述，最后保證主題提煉的真實性和準確性，將所得結果反饋給訪談對象，進一步驗證主題詞的真實性和準確性。

2 結果

DeviceManager.GetInstance().DeviceAtIndex(EnumDevice.AI16AO2).ReadData(ref data,1); //設備調用，獲得經(jīng)過濾波處理的數(shù)據(jù)

2.2.1 解決問題的迫切感 患者入院后希望第一時間獲得疾病的救治，緩解疾病癥狀，因此患者常表現(xiàn)得較為急躁， 并通過計算請求提出至接受治療的間隔時間來判斷醫(yī)務人員是否提供了及時的服務。N2：“我在網(wǎng)上查了，出現(xiàn)癥狀的6 h 內是黃金時間，越早治療越好，你們應該馬上給我打針”。 N5：“住院手續(xù)太麻煩了，又是簽字又是問病情，你們是在耽誤我的病，出了問題你們誰負責（大聲質問）”。 N9：“早上的降壓藥沒吃，等著醫(yī)生給我開藥，等了半個小時藥才來”。 N10：“醫(yī)生說護士會給我單子去做CT，過了幾分鐘才送來”。

2.2 主題2：入院后體驗

2.1 主題1：入院前感受

2.1.2 不信任感 患者心情平復后， 開始細細體會自己的癥狀與發(fā)展過程， 開始懷疑醫(yī)生的診斷是否準確，對收治科室的診療水平持懷疑態(tài)度。 N1：“我就是頭暈，醫(yī)生非說我是中風了，我自己一點癥狀都沒有，我覺得他在危言聳聽”。 N5：“昨天晚上急診來醫(yī)院的時候我手沒勁，打了營養(yǎng)針睡了一覺就好了，醫(yī)生還說我是大面積腦梗，還讓我簽病危通知書，醫(yī)生就是喜歡嚇唬人，好以后推卸責任”。 N6：“我看來一個（?。┤酸t(yī)生就說要住院，估計是來看急診，管他有病沒病， 都抓進去住著， 反正都是他們的收入”。N11：“來了就是把所有能查的都查了， 當醫(yī)生只需要會開檢查，儀器都檢查出來了，他對著一念就是看病了。”同時，部分患者對護士的照護能力表示懷疑。N3：“我血管不好找， 不曉得護士的技術怎么樣，莫（別）把我當小白鼠了。 ”N10：“病房那么多人，護士哪顧得上我”。

2.1.1 思緒與行為紊亂 半數(shù)受訪者表示得知自己需要入院治療時出現(xiàn)明顯的思緒與行為紊亂。 N1：“有點不舒服，來都來了就想著都查查，就當做體檢，結果走不了了，人突然一下就斷片了，不曉得該干什么了。 ”N2：“我反復跟醫(yī)生確認，一定要入院治療，整個人就有點中獎的感覺，不敢相信。 ”N5：“我拿著導診單在診室門口走來走去， 走了幾圈才想到要給家里打個電話。 ”N11：“家人說我要住院，我還罵了他們一頓，說他們小題大做，過后又覺得自己有點過分，他們也是為了我好。 ”

The appearance score of each rat was measured on the Days 7, 14, and 21 (7th day of treatment), according to the Standard of TCM syndrome[26] and National standard for clinical diagnosis and treatment of TCM (State Bureau of Technical Supervision, GB/T 16751.2-1997).

3.1 急性腦卒中患者入院時存在遷移應激 本研究結果顯示， 急性腦卒中患者在入院前普遍存在思緒與行為紊亂、 不信任感， 入院后解決問題的迫切感、危機隱患、角色行為沖突和認知、行為的改變等遷移應激反應，可能與腦卒中起病突然，短時間內出現(xiàn)肢體功能障礙、交流受限等，導致其日常生活活動能力降低，社會及家庭角色退化，患者適應不良有關[5-6]。 Saito 等

研究結果顯示遷移會對老年人的健康帶來不良影響。 心理方面，多數(shù)研究認為焦慮、抑郁、孤獨是最常見的情緒反應，即使遷往的環(huán)境較原有環(huán)境有所改善，這些負性情緒也并不能完全避免

。社會適應方面，主要表現(xiàn)為人際溝通能力下降，日常生活質量下降。同時，研究結果也表明，在不同階段，急性腦卒中患者的遷移應激反應是不斷變化的，醫(yī)務人員應對患者進行多次、分段評估，隨著評估結果實時調整護理計劃。

2.2.4 尋求關注與支持 （1）渴望獲得家庭支持。 部分受訪者表現(xiàn)出對家人的依賴感。 N4：“生病后就不希望兒女走遠了，就想天天看到他們”。 N5：“簡單的事情我勉強能自己完成， 但是上完廁所必須要找人幫我提褲子，現(xiàn)在完全離不開人”。 N6：“病了就希望有人陪著，孫子給我打個電話，發(fā)個視頻，我能高興好一陣子”。 N8：“兒子們在外面打工，我這一病他們都回來了，看著他們我就開心”。 N13：“老伴老伴，都是老來伴， 他生病了我照顧他， 兩個人一起才是個伴”。（2）對恢復健康的需求增加。由于急性腦卒中多伴有偏癱癥狀，給日常生活帶來諸多不便，患者意識到健康的重要性。 N1：“睡了一覺醒了右手就不能動了，現(xiàn)在抬都抬不起來，刷牙還好，洗臉都不方便，要是沒病就好了”。 N2：“總想著哪個年輕人不熬個夜，現(xiàn)在住院了，讓我愛人提醒我按時吃飯、吃藥、睡覺，現(xiàn)在作息都健康了”。 N3：“我們院子里也有個人中風，送來醫(yī)院的時候不能動，走著回去的，我覺得我也可以，現(xiàn)在就是要多鍛煉”。 N6：“之前我每天下午都要去打麻將的， 醫(yī)生說這種久坐不好， 以后要避免”。 N9：“沒事在抖音上看看怎么保健，怎么吃才健康，學習學習”。

2.2.2 危機隱患 （1）高度關注環(huán)境改變 患者表現(xiàn)出對從家庭遷移到醫(yī)院的環(huán)境變化的過度關注。N4：“我睡覺對枕頭有要求，住院的時候他們沒給我?guī)恚覔奈彝砩纤恢薄?N6：“我家里的窗簾完全不透光，醫(yī)院的床簾上面有孔，完全起不到遮擋的效果”。N8：“我的床尾沒有餐板，我吃飯怎么辦”。N11：“衛(wèi)生間的抽水馬桶噪音大，床頭燈也不亮，病房太窄了，還要戴口罩，窗戶開著又冷……”。 N13：“病床的高度跟我家床的高度不一樣，我睡著不踏實”。（2）過分關注醫(yī)療儀器噪音 因病情需要，急性腦卒中患者入院時多使用心電監(jiān)護、推注泵等醫(yī)療儀器，部分患者表現(xiàn)出對儀器噪音的過分關注。 N2：“電視上搶救的時候都有心電監(jiān)護，這個東西一會響一下，我感覺（心電監(jiān)護）響一下我就病的重了一點”。 N6：“我在網(wǎng)上看的說這個儀器響的時候都是在報警， 它每次一響我就心里一跳， 我跟護士說了很多次讓她把聲音關了，護士都不肯”。 N8：“每次機器響我就得起來看看，不看不踏實”。 N10：“上次藥完了，機器叫的好響，讓我想到了急救車的聲音，嚇得我發(fā)抖”。

3 討論

2.2.3 角色行為沖突 角色行為沖突是指從其他角色向患者角色轉變的過程中，出現(xiàn)心理、行為等方面的沖突和不協(xié)調。由于急性腦卒中多為發(fā)病急驟，且發(fā)病時間多為凌晨或夢中， 患者常在清晨夢醒時出現(xiàn)自覺癥狀， 多數(shù)患者表示無法接受自己突然起病入院。 N2：“就是睡了一覺就變成了這樣，我覺得我沒什么大問題，今天還是該去上班的”。 N3：“非讓我晚上住在這里，我今天早上都沒送我孫子去上學，下午接他放學了還要送他去書法培優(yōu)，我不在家不行，他們飯都到不了口”。 N5：“最近單位有一個特別重要的檢查，我不去不行”。 N8：“家里的豬都沒喂，交給別人我也不放心”。 N10：“我之前就約了同學要去跳舞比賽的，醫(yī)生非不讓我走”。 N12：“我們老年大學籃球隊今天有訓練，我得去”。

3.2 急性腦卒中患者遷移應激具有個體、性別差異通過訪談發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者在入院前、入院后存在不同的遷移應激反應，這與Fraher 等

研究結果一致。 研究者認為，遷移者的生活背景與面對的疾病事件會造成不同的遷移感受，遷移應激反應多出現(xiàn)在遷移后的12 個月內，初期多表現(xiàn)為焦慮、抑郁等，后期遷移者會做出健康調整。本研究中，部分受訪者在得知需進行住院治療時表現(xiàn)出明顯的思緒及行為紊亂，并對醫(yī)生、收治科室的診療水平產(chǎn)生不信任感。 入院后，表現(xiàn)出對解決問題的迫切感、危機隱患、角色行為沖突，并且發(fā)生行為、認知的改變，與羅玉華的研究結果一致

。 因遷移應激反應存在個體差異，醫(yī)務人員應針對不同情況的急性腦卒中患者實施個體化護理。另外，研究中發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者入院時的遷移應激反應存在明顯的性別差異。男性患者主要表現(xiàn)為情緒激動、易怒，獲得滿足后能迅速被安撫，從而保持平和。 女性患者常表現(xiàn)為淡漠、情緒低落，當被詢問時，有較強的傾訴欲，但更偏向于生活背景、家庭關系的闡述，或存在明顯焦慮、抑郁情緒。因此，醫(yī)務人員應密切觀察急性腦卒中患者的狀態(tài)，滿足其需求，此外，需加強與女性患者的溝通，并注意使用談話技巧，保持有效性溝通。

（4）接入層：內部工作終端和外部終端的接入和訪問控制等。ONT（光網(wǎng)絡終端）設備部署到每個宿舍，采用GPON FTTH接入模式。

3.3 家庭支持是緩解癥狀的保障 本研究中，急性腦卒中患者入院時體驗到的角色行為沖突中， 大多數(shù)受訪者都圍繞著家人而展開。訪談中發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的受訪者都不同程度地承擔著照顧后代、 料理家務的任務， 他們認為自己入院后會導致家人生活質量的下降，給家人造成不便，從而忽視了自己的患者角色。肢體活動障礙的患者，由于生活自理能力的下降，對家人的依賴感表現(xiàn)的更為明顯。 因此，醫(yī)務人員應積極鼓勵急性腦卒中患者的照護者多與患者溝通，積極參與患者的康復活動，幫助其更快地適應入院環(huán)境，提高就醫(yī)的依從性。

3.4 樹立信任感是緩解癥狀的前提 Wu 等

研究表明， 缺乏信任感是造成遷移應激反應的一個重要原因。雖然醫(yī)院能提供住宿、護理、治療等相關服務，但由于環(huán)境的變化、 疾病癥狀帶來的軀體不適造成患者存在明顯的遷移應激反應。 積極爭取患者的配合，有助于消除其心理防御機制，促進醫(yī)務人員更好地了解思想動態(tài)，進而采取有效的心理干預措施。護士與家屬接觸時保持平等合作的關系，言語熱情、誠懇。 認真傾聽患者有關困難、 經(jīng)濟壓力等問題的傾訴， 運用同理心的心理學方法使患者產(chǎn)生安全感和信任感

，能夠有效的緩解急性腦卒中患者的遷移應激癥狀。

3.5 增強應對能力是緩解癥狀的關鍵 國外研究表明，當面對應激事件時，女性更傾向于采用消極被動的應對方式，而男性則采用積極的方式面對

，這與本研究的結果一致。 大部分急性腦卒中患者入院后會采取消極的方式來應對不良情緒， 而不會主動向醫(yī)務人員及照護者溝通， 說明患者存在應對能力不足。應對能力的下降會增加遷移的心理壓力，從而形成惡性循環(huán)，因此，增強急性腦卒中患者的應對能力有助于緩解遷移應激癥狀， 醫(yī)務人員在診療中需應用心理學技術、理論等干預患者的心理活動，始終遵循“以人為本”的理念，通過溝通、交流及時糾正患者的錯誤認知，使其正確看待疾病。給予患者更多的心理支持、情感安慰，使其保持樂觀、積極的心態(tài)

。從而提高急性腦卒中患者的自我應對能力。

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