高血壓腦出血患者術(shù)后再出血及二次手術(shù)12例分析

劉豪然，陳 兵，龍霄翱，余慶旺，陳啟文，吳成坤，廖壯檳，岑學(xué)程，黃拔齊，吳偉川，莫 偉

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東湛江 524001）

高血壓腦出血是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病迅速、病情危重，致殘和致死率較高[1-2]。高血壓腦出血術(shù)后非計(jì)劃二次手術(shù)不僅影響手術(shù)效果，而且還顯著降低患者的生存質(zhì)量，甚至增加患者的病死率。為了解高血壓腦出血非計(jì)劃二次手術(shù)的原因及防治措施，現(xiàn)將我院近7年來(lái)收治的12例高血壓腦出血術(shù)后因?yàn)樵俪鲅蟹怯?jì)劃二次手術(shù)的臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年1月－2020年12月我院共收治12例高血壓腦出血非計(jì)劃二次手術(shù)患者，其中男10例，女2例；年齡35～68 歲，平均51.8 歲；均有明確的高血壓病史，術(shù)前血壓142～235/90～128 mmHg。經(jīng)顱腦雙螺旋CT證實(shí)血腫位置在基底節(jié)區(qū)9 例，大腦皮層2 例，小腦1例。血腫量20～120 mL（按多田公式計(jì)算），有5 例出血破入腦室。發(fā)病后距手術(shù)時(shí)間在6 h 內(nèi)有7 例，6～24 h 有4 例，大于24 h 有1 例。術(shù)前均有不同程度的意識(shí)障礙，GCS評(píng)分：6～8分6例，9～12分6例。7例為小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)后再出血，4 例為開(kāi)顱血腫清除術(shù)及大骨瓣減壓術(shù)后再出血，1 例為穿刺血腫引流術(shù)術(shù)后再出血行非計(jì)劃二次手術(shù)。本組納入病例均符合中國(guó)腦出血診療指南（2019）規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并結(jié)合頭顱CT確診。

1.2 術(shù)后再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）意識(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性加重，持續(xù)昏迷；（2）術(shù)后患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙加重；（3）引流管流出新鮮血液；（4）生命體征及瞳孔變化；（5）減壓窗壓力增高，使用脫水劑后顱內(nèi)壓持續(xù)增高；（6）結(jié)合頭顱CT 檢查證實(shí)[4]。

1.3 再出血臨床表現(xiàn)

12 例高血壓腦出血患者術(shù)后均應(yīng)用降壓藥，但血壓控制不理想且波動(dòng)幅度大，血壓波動(dòng)范圍140～220/70～130 mmHg，術(shù)后常規(guī)復(fù)查CT 發(fā)現(xiàn)再出血時(shí)間4 h～5 d，其中4～24 h 有8 例，＞24～48 h 有2 例，＞48 h～5 d有2例。術(shù)后均經(jīng)顱腦CT確診。非計(jì)劃二次手術(shù)前均表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深，一側(cè)瞳孔散大5 例，GCS 評(píng)分3～4 分4 例，5～6 分2 例，7～8 分3 例，9～12分3例。

2 結(jié)果

根據(jù)血腫量和占位效應(yīng)，12 例患者均行非計(jì)劃二次手術(shù)行血腫清除術(shù)，其中在二次手術(shù)方式的選擇上，開(kāi)顱血腫+去大骨瓣減壓術(shù)10 例，小骨窗血腫清除術(shù)2例。出院時(shí)，神志清楚不伴肢體功能障礙1例，清醒伴偏癱2例，嗜睡伴偏癱2例，淺昏迷伴偏癱2例，死亡5 例（放棄治療按死亡計(jì)算）。根據(jù)改良Rankin評(píng)分量表（MRS）評(píng)分，出院時(shí)1 分1 例，4 分4 例，5 分2例，6分5例（放棄治療按死亡計(jì)算）。

典型病例：55 歲男性患者，因“突發(fā)意識(shí)障礙伴嘔吐2 h”入院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神智中昏迷，GCS=E1V1M4=6分，刺痛無(wú)睜眼，無(wú)言語(yǔ)，深大呼吸，血氧飽和度為94%，查體不合作，頸抵抗，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.0 mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢刺痛稍屈曲，肌張力、肌力檢查欠配合，雙側(cè)肱、三頭肌反射未見(jiàn)異常，雙側(cè)膝、跟腱反射未見(jiàn)異常，雙側(cè)Babinski征陰性。急查頭顱CT（圖1A）示：（1）左側(cè)小腦半球腦出血，并破入腦室系統(tǒng)；（2）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于急診全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)血腫量較術(shù)前CT 增多，血腫已破入第四腦室內(nèi)，仔細(xì)清除血腫，量共約20 mL，術(shù)中出血量約100 mL，術(shù)畢轉(zhuǎn)入神外重癥監(jiān)護(hù)室治療。術(shù)后18h 患者神志仍中昏迷狀，GCS 評(píng)分5～6 分，刺痛無(wú)睜眼，無(wú)言語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射極遲鈍，四肢刺痛見(jiàn)肌肉收縮，頭部傷口敷料干潔，無(wú)滲液，右側(cè)腦室引流管波動(dòng)好，引出血性液體，余引流管固定通暢。急查CT（圖1B）示：（1）左側(cè)小腦半球腦血腫較前吸收減少，腦室系統(tǒng)積血較前增多，第四腦室及右側(cè)小腦受壓較前稍減輕；（2）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死，大致同前；（3）大腦鐮及小腦幕密度增高，考慮少量蛛網(wǎng)膜下腔出血可能。遂在全麻下行“開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)小腦半球腦出血，仔細(xì)清除血腫，量共約15 mL，血腫腔外側(cè)壁滲血明顯，予切除部分腔壁可疑組織后，充分止血，術(shù)中出血約200 mL，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，予心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，脫水降顱壓，控制血壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抑酸護(hù)胃，抗感染等對(duì)癥治療，術(shù)后8 d 復(fù)查CT（圖1C）示：（1）額骨右側(cè)及枕骨左側(cè)分別見(jiàn)局部骨質(zhì)缺損，伴相應(yīng)區(qū)域頭皮軟組織稍腫脹，右側(cè)側(cè)腦室引流管留置，呈術(shù)后改變，顱內(nèi)積氣較前吸收減少，左側(cè)小腦半球引流管已拔除；（2）左側(cè)小腦半球腦血腫、腦室系統(tǒng)積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收減少，密度較前減低，腦室系統(tǒng)擴(kuò)張程度較前減輕；（3）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死大致同前。1 個(gè)月后因呼吸、循環(huán)衰竭、多器官功能障礙死亡。

圖1 典型病例的CT影像

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危重癥，主要發(fā)生在中、老年人。目前我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化階段，可以預(yù)計(jì)未來(lái)高血壓腦出血的發(fā)生率將會(huì)有所上升[5-6]。目前高血壓腦出血采用手術(shù)治療者，主要采用小骨窗血腫清除術(shù)、大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、穿刺血腫引流術(shù)。采用手術(shù)治療可以迅速清除腦內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓力，改善患者預(yù)后，但是腦出血術(shù)后若發(fā)生再出血或腦疝而需要行二次手術(shù)者，大多預(yù)后不良[7-8]。能夠引起高血壓術(shù)后再出血的因素很多，筆者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中應(yīng)精細(xì)解剖、徹底止血，術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者日常血壓情況，以個(gè)體化為原則，調(diào)整血壓到合適水平，而不必強(qiáng)求血壓必須控制在正常范圍內(nèi)，以維持正常的腦組織灌注，減少血壓波動(dòng)，進(jìn)而減少術(shù)后再出血的發(fā)生，改善臨床預(yù)后。

3.1 術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)

在臨床治療過(guò)程中，高血壓腦出血早期血腫不穩(wěn)定，在血腫形成的6 h內(nèi)，約有30%的概率出血會(huì)繼續(xù)增多，這也是導(dǎo)致病情加重的主要原因[9]。對(duì)于高血壓腦出血在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以往認(rèn)為，越早手術(shù)對(duì)提高預(yù)后效果越好。近來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血越早手術(shù)，術(shù)后再次出血率越高[10]。本組再出血病例有7 例手術(shù)在6 h 內(nèi)完成，4 例在6～24 h，1 例大于24 h，6 h 內(nèi)行手術(shù)治療導(dǎo)致再出血的概率明顯高于其他時(shí)間段，因此筆者不建議在6h 內(nèi)行手術(shù)治療。這可能與發(fā)病6 h 內(nèi)行手術(shù)治療，會(huì)導(dǎo)致止血不穩(wěn)定有關(guān)，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。有研究表明，手術(shù)時(shí)機(jī)控制在6～24 h，既能避開(kāi)超早期手術(shù)再出血風(fēng)險(xiǎn)高的問(wèn)題，又能最大限度地保護(hù)腦神經(jīng)，從而改善預(yù)后[13]。本組病例中，有4 例患者再出血發(fā)生在6～24 h，再出血風(fēng)險(xiǎn)較6 h 手術(shù)明顯降低。在發(fā)病超過(guò)24 h 后，雖然血腫增大的概率較小，但由于血腫及其周?chē)乃[壓迫臨近血管及神經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，部分繼發(fā)性損害的神經(jīng)元已無(wú)法恢復(fù)功能，即使術(shù)后不再出血，其臨床預(yù)后仍較差。

3.2 術(shù)中應(yīng)精細(xì)解剖，徹底止血

在本組病例中，有7 例為小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)后再出血。因此，筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)精細(xì)解剖，徹底止血，不必為追求微創(chuàng)手術(shù)而進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，要根據(jù)患者實(shí)際病情情況，在保證能夠徹底止血的前提下選擇手術(shù)方式。減少再出血發(fā)生率還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中使用小號(hào)負(fù)壓吸引管，避免因抽吸血腫壓力過(guò)大、過(guò)快，導(dǎo)致術(shù)后血腫壁滲血。（2）過(guò)度清除血腫會(huì)增加損傷臨近血管及組織的機(jī)會(huì)，增加再出血機(jī)會(huì)；同時(shí)反復(fù)止血操作易使小動(dòng)脈痙攣，在血腫清除后，促使動(dòng)脈痙攣因素解除而再次出血。（3）而針對(duì)小骨窗開(kāi)顱術(shù)，分離側(cè)裂應(yīng)以銳性分離為主，即使出血也在直視下可見(jiàn)。因鈍性分離導(dǎo)致的血管損傷多在遠(yuǎn)側(cè)端，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，如果采用鈍性分離，再出血多因血管牽拉導(dǎo)致。

3.3 以個(gè)體化為原則，控制患者血壓

術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者日常血壓情況，以個(gè)體化為原則，調(diào)整血壓到合適水平，而不必強(qiáng)求血壓必須控制在正常范圍內(nèi)，以維持正常的腦組織灌注，減少血壓波動(dòng)，進(jìn)而減少術(shù)后再出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于術(shù)前收縮壓大于200 mmHg，舒張壓大于120 mmHg，血壓波動(dòng)很容易導(dǎo)致再出血[14]。對(duì)于血壓波動(dòng)較大的患者，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥，同時(shí)加強(qiáng)血壓的監(jiān)測(cè)、維持腦的有效血液灌注量，聯(lián)合應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、利尿藥物等方法直至控制血壓到滿(mǎn)意為止。然而,一味追求降低血壓，并不能真正的降低術(shù)后再出血的發(fā)生率、降低病死率。有研究結(jié)果表明，無(wú)針對(duì)性強(qiáng)化降壓不能有效改善患者預(yù)后[15]。因?yàn)楦哐獕耗X出血患者的小微動(dòng)脈在發(fā)病前長(zhǎng)期高壓狀態(tài)，血管彈性差；在腦出血急性期，腦血管生理性調(diào)節(jié)功能較正常時(shí)減弱，所以當(dāng)血壓過(guò)低、腦組織灌注壓不足時(shí)，術(shù)區(qū)周?chē)乃[帶壓迫鄰近組織，導(dǎo)致梗死的概率大大增高，進(jìn)而可能會(huì)導(dǎo)致更高的致殘、致死率。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于血壓波動(dòng)在高水平的患者，要預(yù)防術(shù)后再出血的發(fā)生，其治療更要注重發(fā)病前血壓的水平，以個(gè)體化為原則，并及時(shí)調(diào)整降壓藥物的劑量，直到控制血壓在理想范圍。

3.3.1 加強(qiáng)對(duì)患者的病房監(jiān)測(cè)確定顱內(nèi)壓得到有效降低的情況下，逐步控制血壓降到合理范圍，預(yù)防因血壓劇烈波動(dòng)而導(dǎo)致術(shù)后再出血。積極控制血壓的波動(dòng)要分析患者的具體原因，針對(duì)并及時(shí)處理，例如患者緊張、恐懼、疼痛、躁動(dòng)、吸痰刺激等情況是非常多見(jiàn)的原因，應(yīng)及時(shí)給予安撫及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，對(duì)于吸痰操作應(yīng)盡量溫柔，以減少血壓驟升[16]。

3.3.2 維持腦的有效血液灌注量有研究表明，在術(shù)后的平均動(dòng)脈壓過(guò)低超過(guò)20%時(shí)，患者的神經(jīng)功能會(huì)惡化[17]，這對(duì)于已經(jīng)受損的腦組織的功能恢復(fù)是很不利的，臨床醫(yī)生對(duì)此應(yīng)給予足夠的注意。有研究結(jié)果表明，在隨訪的患者中，即使是那些病情痊愈出院的患者，術(shù)區(qū)周?chē)毖愿淖內(nèi)匀怀掷m(xù)存在很長(zhǎng)時(shí)間，局部依舊是病理性的缺血狀態(tài)，這也是患者康復(fù)后需要適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物的一個(gè)原因。維持一定的腦灌注壓，可減少血腫周?chē)X梗死的發(fā)生，減少繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷，但術(shù)后收縮壓超過(guò)200 mmHg又會(huì)引起顱內(nèi)壓明顯升高，導(dǎo)致已經(jīng)停止出血的血管再出血[18]。因此，臨床醫(yī)生要根據(jù)個(gè)體化原則控制血壓與腦灌注壓在合理的區(qū)間。

3.3.3 積極監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓情況根據(jù)患者的顱內(nèi)壓實(shí)時(shí)情況調(diào)整降壓方案臨床醫(yī)生常常將術(shù)后血壓控制在140/90 mmHg水平，以期減少術(shù)后再出血。目前對(duì)于術(shù)后血壓控制水平尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但這也給予了臨床醫(yī)生更多的自主權(quán)，可根據(jù)個(gè)體化原則調(diào)整降壓方案，而不用完全受制于指南。

綜上所述，筆者建議：高血壓腦出血患者應(yīng)早期（發(fā)病后6～24 h）行手術(shù)治療，以及時(shí)挽救尚未完全受損的神經(jīng)及術(shù)后康復(fù)；術(shù)中徹底止血和術(shù)后控制好血壓是預(yù)防再出血、減少非計(jì)劃二次手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

筆者也認(rèn)識(shí)到，本文存在以下不足：病例數(shù)較少；一些與高血壓腦出血患者手術(shù)后再出血相關(guān)的情況并未深入探討，例如肝腎功能異常、術(shù)前凝血機(jī)制異常、血小板功能障礙等情況；術(shù)中引流管放置過(guò)深，拔管時(shí)引發(fā)再出血；長(zhǎng)期服用阿司匹林、合并糖尿病、冠心病等情況；術(shù)后過(guò)早、過(guò)量使用甘露醇，可使顱內(nèi)壓降低，使腦血管內(nèi)外壓力差相對(duì)增加而增加再出血風(fēng)險(xiǎn)；腦出血形成的血腫及繼發(fā)的水腫壓迫周?chē)M織，導(dǎo)致臨近組織的血管閉塞，形成腦梗死，不合理的使用抗凝藥增加再出血風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)如何控制血壓，尚需更多的多中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究去探討術(shù)后血壓的控制水平，達(dá)到既滿(mǎn)足血壓在一個(gè)相對(duì)正常的范圍內(nèi)，又能保持足夠的腦灌注壓，減少術(shù)后缺血和出血性卒中的發(fā)生、改善患者臨床預(yù)后的目的。