術(shù)中保護(hù)肋間臂神經(jīng)及胸前神經(jīng)對(duì)乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

黃勝超，黎嘉倫，邱 璞，李建文，張遠(yuǎn)起*

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東湛江 524000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東湛江 524023）

目前，乳腺癌發(fā)病率居惡性腫瘤之首[1-3]，而手術(shù)仍然是乳腺癌規(guī)范化治療中的重要環(huán)節(jié)[4-5]，其中經(jīng)典的乳腺癌改良根治術(shù)仍是首選術(shù)式[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌改良根治術(shù)切除肋間臂神經(jīng)及胸前神經(jīng)后會(huì)出現(xiàn)術(shù)后患肢腫脹、患肢及胸壁皮膚的感覺(jué)異常和胸肌萎縮等情況[8-10]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中妥善分離并保護(hù)肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)，能夠降低以上術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。本研究回顧性分析廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺中心在2015 年1 月－2018 年1 月醫(yī)治的290 例乳腺癌患者的臨床資料，旨為了解肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)保留在乳腺癌患者中的術(shù)后效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

290 例乳腺癌患者，術(shù)前均經(jīng)空心針穿針病理診斷為原發(fā)性乳腺癌，并行全身影像學(xué)檢查排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)所有患者進(jìn)行臨床分期，其中Ⅰ期99例，Ⅱ期128例，Ⅲ期63例。將改良根治術(shù)中保護(hù)肋間臂神經(jīng)及胸前神經(jīng)的172 例患者作為觀察組，術(shù)中不予保留肋間臂神經(jīng)及胸前神經(jīng)的118例患者作為對(duì)照組。觀察組患者年齡32～66 歲，平均(54.8±7.3)歲；男0 例，女172 例；Ⅰ期58 例，Ⅱ期72 例，Ⅲ期42 例；對(duì)照組 患者年齡33～70 歲，平均(58.2±10.1)歲；男0 例，女118 例；Ⅰ期41 例，Ⅱ期56 例，Ⅲ期21 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組：插管麻醉后，切開(kāi)皮膚，用電刀在較少血管走行的淺筋膜淺層分離，注意避免熱力損傷供應(yīng)皮瓣的血管網(wǎng)，沿著術(shù)前所設(shè)計(jì)的范圍進(jìn)行游離（鎖骨下方為上界，腹直肌上緣為下界，胸骨旁作為內(nèi)界，背闊肌前緣作為外界），最后順沿胸大肌肌纖維走行方向分離與胸大肌筋膜層相連的乳腺組織。轉(zhuǎn)而進(jìn)入腋窩區(qū)清掃，緊貼胸廓外緣解剖，充分展露出腋靜脈與舌狀脂肪，再用深部拉鉤將胸大肌、胸小肌拉開(kāi)，助手抬起消毒好的患肢，清掃三水平、二水平的淋巴結(jié)后，再清掃一水平淋巴結(jié)，此時(shí)便可顯露較粗大的肋間臂神經(jīng)，并將其保護(hù)。將腋窩組織向外牽引，發(fā)現(xiàn)并保留胸長(zhǎng)神經(jīng)，超聲刀切除內(nèi)三角淋巴結(jié)，解剖出胸上靜脈，并將其凝閉結(jié)扎；進(jìn)一步游離保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和胸背神經(jīng)；再順沿同一方向?qū)ふ壹珉蜗卵芤徊⒈Ａ?；最后游離切除位于外三角區(qū)淋巴結(jié)，完整將腋窩淋巴結(jié)連同乳腺標(biāo)本整體取出。助手用拉鉤將胸大肌向上拉起，用超聲刀切除胸肌間淋巴結(jié)后，可見(jiàn)位于胸大、小肌之間的胸肩峰血管胸肌支、胸外側(cè)血管胸肌支及胸前神經(jīng)，并予保護(hù)。助手拉鉤拉開(kāi)腋窩，檢查淋巴結(jié)是否清掃干凈。無(wú)誤后，止血沖洗，在腋窩和胸壁處留置負(fù)壓裝置引流，最后把皮下組織和皮內(nèi)組織縫合。術(shù)中神經(jīng)及血管解剖見(jiàn)圖1、2。對(duì)照組具體步驟同觀察組術(shù)式，但不予保留肋間臂神經(jīng)及胸前神經(jīng)。

圖1 腋窩清掃后的解剖

術(shù)后1 a，獨(dú)立調(diào)研人員對(duì)觀察組與對(duì)照組患者進(jìn)行隨訪，收集并統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)患肢水腫、患肢及胸壁皮膚的感覺(jué)異常和胸肌萎縮等數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 胸肌間淋巴結(jié)清掃后的解剖

2 結(jié)果

觀察組患側(cè)上肢腫脹、上臂內(nèi)側(cè)及胸壁皮膚感覺(jué)異常（如燒灼感、刺痛感、麻痹等不適）及胸肌萎縮等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（均P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例（%）

3 討論

由于乳腺癌在中國(guó)女性群體高發(fā)，如何提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量成為乳腺外科醫(yī)師不斷改良手術(shù)方式的動(dòng)力。目前乳腺癌改良根治術(shù)仍然是我國(guó)乳腺癌的主要手術(shù)方式，以往觀點(diǎn)認(rèn)為改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)可能會(huì)無(wú)法將腋窩淋巴結(jié)清掃徹底，增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。乳腺癌改良根治術(shù)需切除癌灶的同時(shí)對(duì)癌灶周圍的結(jié)締組織及支配神經(jīng)清掃，而隨著精準(zhǔn)化治療模式在外科手術(shù)中的推廣[12-13]，乳腺外科醫(yī)生對(duì)傳統(tǒng)改良根治術(shù)實(shí)施精準(zhǔn)化改進(jìn)，越來(lái)越重視術(shù)中對(duì)相關(guān)神經(jīng)的保護(hù)，以期降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。

印國(guó)兵等[14]發(fā)現(xiàn)，肋間臂神經(jīng)及胸前神經(jīng)解剖位置比較恒定，肋間臂神經(jīng)發(fā)源于第二胸神經(jīng)，大多情況下與腋靜脈互相平行走行，它通過(guò)第二肋間空間和胸小肌外緣的后交叉點(diǎn)，繼續(xù)朝外行走，罕見(jiàn)發(fā)生變異。胸前神經(jīng)可分為胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)及胸外側(cè)神經(jīng)，胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)位于胸大肌內(nèi)側(cè)者，胸外側(cè)神經(jīng)位于胸大肌外側(cè)者[15-17]。內(nèi)側(cè)支由臂叢外側(cè)束發(fā)出，與胸肩峰動(dòng)脈胸肌支互相平行走行，匯合在胸小肌的內(nèi)側(cè)，調(diào)節(jié)胸大肌內(nèi)側(cè)部，其主干位于胸小肌的深面，發(fā)出的分支進(jìn)入胸大肌常見(jiàn)于以下情況：(1)越過(guò)于胸小肌的下方；(2)越過(guò)于胸小肌的上方；(3)胸小肌上1/3 與中1/3處走行，罕見(jiàn)發(fā)生變異。肋間臂神經(jīng)為感覺(jué)神經(jīng)[18]，有研究發(fā)現(xiàn)其有時(shí)可有額外分支部分支配胸小肌及胸大肌腹側(cè)頭，乳腺癌行改良根治術(shù)后出現(xiàn)上肢及肩部的刺痛感，并不是由于單純的水腫、炎癥造成，而是由肋間臂神經(jīng)損傷出現(xiàn)乳房切除后疼痛綜合征[19]。胸前神經(jīng)為支配胸大、小肌功能的神經(jīng)[20]。據(jù)林舜國(guó)[21]報(bào)道，術(shù)中切斷胸前神經(jīng)大多引起患者術(shù)后胸肌萎縮導(dǎo)致胸廓的畸形。傳統(tǒng)的改良根治術(shù)往往忽視肋間臂神經(jīng)及胸前神經(jīng)保護(hù)，導(dǎo)致患側(cè)上肢腫脹、患肢內(nèi)側(cè)及胸壁皮膚感覺(jué)異常，如燒灼感、刺痛感、麻痹等不適，嚴(yán)重者更有胸肌失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)萎縮而導(dǎo)致胸廓變形。

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)可以在保留肋間臂神經(jīng)及胸前神經(jīng)的同時(shí)徹底清掃腋窩淋巴結(jié)，手術(shù)醫(yī)生術(shù)前做到熟悉腋窩及這些神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)及位置，在術(shù)中做到精細(xì)操作，游離和保護(hù)肋間臂神經(jīng)及胸前神經(jīng)并不困難。本文觀察組患側(cè)上肢腫脹、上臂內(nèi)側(cè)及胸壁皮膚感覺(jué)異常（如燒灼感、刺痛感、麻痹等不適）及胸肌萎縮等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（均P＜0.01)，顯示乳腺癌改良根治術(shù)中解剖、游離肋間臂神經(jīng)及胸前神經(jīng)，并予以妥善保護(hù)，能明顯減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于舒緩患者因術(shù)后并發(fā)癥引起恐懼情緒及術(shù)后上肢功能恢復(fù)，對(duì)改善乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量、增強(qiáng)患者治療信心起到正面作用。因此，我們認(rèn)為，在行乳腺癌改良根治術(shù)時(shí)，若淋巴結(jié)未粘連侵犯神經(jīng)，在保證腋窩淋巴結(jié)清掃徹底的前提下應(yīng)盡可能保留肋間臂神經(jīng)及胸前神經(jīng)。