長春市養(yǎng)老機構(gòu)護理人員預(yù)立醫(yī)療照護計劃知信行現(xiàn)狀

姜旭 王芳華 黃衛(wèi)東

(1長春中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，吉林 長春 130117；2長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校)

預(yù)立醫(yī)療照護計劃(ACP)又稱預(yù)前照護計劃，主要是指當(dāng)一個人意識足夠清楚并具有獨立決策能力時,在充分了解自身疾病發(fā)展現(xiàn)狀、預(yù)后和未來可能需要采取的臨終后期治療措施等相關(guān)服務(wù)后,與醫(yī)護人員、家屬等進行溝通,憑借自己個人生活、工作經(jīng)驗及人生價值觀,表達自己未來進入疾病后期或臨終時的醫(yī)療護理意愿(是否接受心肺復(fù)蘇、氣管插管、人工呼吸機、人工管飼等)并形成書面指示,為自身的醫(yī)療處置預(yù)先規(guī)劃的過程〔1〕。國務(wù)院于《健康中國2030規(guī)劃綱要》中指出:健康服務(wù)應(yīng)涵蓋從嬰兒至老年階段的全生命周期,并且指出各養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)為老年人提供一體化管理包括安寧療護在內(nèi)的健康和長期的服務(wù)〔2〕。ACP 作為推進養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護工作的重要部分,是重點發(fā)展的內(nèi)容。新時代機構(gòu)養(yǎng)老已成為養(yǎng)老新趨勢,養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)護理人員作為老年人的主要照護者,與老年人接觸密切,在深入了解老年患者的人生觀、價值觀、治療及決策等養(yǎng)老信息需求方面具有巨大優(yōu)勢,其在 ACP的推廣及實施管理過程中起到不可替代的推動作用〔3〕。目前國內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu) ACP工作處于探索階段,存在推廣困難,缺乏 ACP 經(jīng)驗等問題,亟需全面深入探索〔4〕。因此,本文研究以長春市為例深入了解目前養(yǎng)老機構(gòu)當(dāng)中護理人員對于ACP的知信行現(xiàn)狀及其影響因素,為今后開展ACP工作能夠提供借鑒與參考〔5〕。

1 對象與方法

1.1研究對象 采取便利抽樣法，對長春市5所養(yǎng)老機構(gòu)中的210名的護理人員進行問卷調(diào)查，平均年齡(48.59±13.98)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①截止調(diào)查之日在該養(yǎng)老機構(gòu)工作時間≥6個月；②獲得護理人員知情同意，并自愿接受本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①非養(yǎng)老機構(gòu)正式職工，包括在養(yǎng)老機構(gòu)實習(xí)、進修的醫(yī)護人員；②患有嚴(yán)重身體和(或)心理疾病者；③因病假、事假無法參與調(diào)查者。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查問卷 采用自行設(shè)計的一般資料問卷，包括:年齡、性別、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、工作年限、喪親經(jīng)歷、處理死亡經(jīng)驗、死亡態(tài)度及了解ACP情況等。

1.2.1.2護理人員ACP知信行問卷 ACP 知信行問卷:采用由諶永毅等〔6〕編制的問卷,共有27個條目,由知識、態(tài)度、行為三部分組成。養(yǎng)老機構(gòu)護理人員ACP知信行問卷Cronbach α值為0.923，說明ACP知信行問卷信度較好，可以使用。①ACP知識調(diào)查問卷,其中包括制定時間、對象、持久代理人員及內(nèi)涵等條目,共計11題,選項分為“是”“否”和“不確定”。選擇“是”者計1分,選擇“否”或者選擇“不確定”者計0分,分?jǐn)?shù)在0～11分，ACP知識問卷Cronbach α為0.900。②ACP態(tài)度調(diào)查問卷,第一題為調(diào)查護理人員對于ACP技術(shù)實施的態(tài)度,其余題目則是關(guān)于ACP在開展過程中護理人員的處理態(tài)度,共計11題,選項分為“同意”“中立”和“不同意”。ACP態(tài)度問卷Cronbach α值為0.880,具有相當(dāng)?shù)男哦?。③ACP行為調(diào)查問卷,共計5題,設(shè)有“否,現(xiàn)在或?qū)矶疾幌胱觥薄胺?但是現(xiàn)在或?qū)硐胱觥薄笆恰?個選項,分別對其賦值0分、1分、2分,分?jǐn)?shù)在0～10分，ACP行為問卷Cronbach α為0.835。

1.2.2調(diào)查方法 2020年10月在長春市內(nèi)選取5所養(yǎng)老機構(gòu),向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護理人員發(fā)放問卷，進行問卷調(diào)查。課題組成員以各養(yǎng)老機構(gòu)為單位負(fù)責(zé)問卷的分發(fā)與回收工作,在規(guī)定時間,指定地點完成相應(yīng)問卷的填寫。并告知本次調(diào)查遵循自愿原則,調(diào)查匿名進行,資料將嚴(yán)格保密，問卷填寫之前，課題組成員統(tǒng)一對被調(diào)查人員進行本次調(diào)查目的、意義及問卷填寫注意事項的說明工作,采取現(xiàn)場發(fā)放、回收問卷的方式,如對本次調(diào)查存有疑問或不清楚者,由課題組成員詳細(xì)進行解答,保證調(diào)查的真實可靠性,如有任何缺項或者漏頁問卷當(dāng)場進行補全。護理人員在填寫問卷過程中出現(xiàn)各種問題,在不影響其他被調(diào)查者填寫問卷的自主性前提下由課題組成員進行解答,全部人員填寫完成后,進行統(tǒng)一回收。累計發(fā)放問卷210份,在回收問卷中篩選出有效問卷202份,回收率為96.19%。

1.2.3統(tǒng)計方法 調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計數(shù)據(jù)經(jīng)雙人共同核對后錄入系統(tǒng)，采用SPSS22.0軟件，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示；數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗，行t檢驗或單因素方差分析，影響因素采用多元線性回歸法進行統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1護理人員 ACP 知識結(jié)果 護理人員ACP知識得分為(6.25±1.48)分，63人(31.2%)未聽說過生前預(yù)囑、預(yù)設(shè)指示、預(yù)立醫(yī)療照護計劃，139名(68.8%)聽過ACP知識,但其中有86名(61.9%)對于其中包含的意義還不是十分明確;僅有52名(38.1%)對于ACP的概念和內(nèi)涵有深入的了解。對 ACP 知識得分情況行單因素分析,通過分析結(jié)果可以看出:護理人員對ACP 的知識了解程度與學(xué)歷、工作職務(wù)、喪親經(jīng)歷、對待死亡態(tài)度及在護理患者過程中處理死亡的經(jīng)驗有關(guān)系,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2護理人員 ACP 態(tài)度結(jié)果 202名護理人員中,164名(81.2%)對于ACP技術(shù)的開展呈現(xiàn)出支持態(tài)度,多數(shù)(86.1%)護理人員認(rèn)為在工作中開展ACP 將面臨挑戰(zhàn),實施起來困難重重;大多數(shù)護理人員認(rèn)為,對于患者而言,通過ACP 的實施一方面可以提高患者臨終意愿表達,提高患者自主性,減少患者及其家屬之間由于意見不統(tǒng)一而出現(xiàn)的家庭內(nèi)部矛盾,減輕患者疾病終末期的痛苦，另一方面可以緩解家屬因失去親人而帶來的悲痛情緒，還可以構(gòu)建和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系,但對于患者病情變化之后而出現(xiàn)改變ACP 決策的行為表示擔(dān)心;88人(43.6%)護理人員認(rèn)為談?wù)揂CP 話題不利于正常開展工作,導(dǎo)致自身出現(xiàn)負(fù)性情緒,;另外超過半數(shù)(50.5%)的護理人員表示和患者及其家屬共同探討ACP 工作是作為醫(yī)護人員的職責(zé),也是在工作中不可避免的問題;少數(shù)一部分護理人員認(rèn)為生命是寶貴的,如何通過救治挽救患者生命才是最重要,由于ACP 實行還不夠成熟,擔(dān)心出現(xiàn)被迫簽署ACP 的事件發(fā)生。護理人員ACP態(tài)度得分為(10.92±0.50)分；對不同學(xué)歷、崗位、工作年限、喪親經(jīng)歷、對待死亡態(tài)度的護理人員態(tài)度得分進行比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其他項目得分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1、表2。

表1 不同因素養(yǎng)老機構(gòu)護理人員ACP知識、態(tài)度、行為得分比較分)

續(xù)表1 不同因素養(yǎng)老機構(gòu)護理人員ACP知識、態(tài)度、行為得分比較分)

表2 護理人員對ACP的態(tài)度〔n(%),n=202〕

2.3護理人員參與ACP 行為結(jié)果 護理人員ACP行為得分為(5.14±0.26)分，少數(shù)護理人員表示曾在工作中直接參與到ACP 的方案制定及后續(xù)實施過程,但各條目參與率均低于30.0%,大多數(shù)護理人員表示,在未來會協(xié)助患者進行ACP 的制定與實施工作,護理人員參與ACP 行為結(jié)果見表3。護理人員學(xué)歷、工作年限、職業(yè)類型、處理死亡經(jīng)歷、喪親經(jīng)歷、對待死亡態(tài)度及對ACP了解情況的護理人員ACP行為得分進行比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其他項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表3 護理人員參與ACP的行為現(xiàn)狀〔n(%),n=202〕

3 討 論

3.1養(yǎng)老機構(gòu)護理人員 ACP 相關(guān)知識知曉率偏低 國務(wù)院在《健康中國2030規(guī)劃綱要》中指出:實現(xiàn)生命周期全程健康管理服務(wù),養(yǎng)老機構(gòu)要為每位老年人提供包括安寧療護在內(nèi)的一體化的健康與養(yǎng)老管理服務(wù)〔7〕。ACP 作為推進養(yǎng)老機構(gòu)安寧療護工作的重要部分,是重點發(fā)展的內(nèi)容。醫(yī)護人員可以通過ACP 的實施,提高患者的生存質(zhì)量,可根據(jù)患者的需求與愿望提供診治與護理〔8〕,另一方面,ACP 的實施可以避免過度治療現(xiàn)象的出現(xiàn),幫助患者及家屬減少醫(yī)療費用支出,減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)〔9〕。目前,我國ACP 技術(shù)培訓(xùn)形式較為單一,并且多數(shù)集中于大型綜合醫(yī)院,對于社區(qū)及養(yǎng)老機構(gòu)普及率較低,通過調(diào)查結(jié)果可知,養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員沒有參加過關(guān)于ACP 的系統(tǒng)知識培訓(xùn)班,對ACP 內(nèi)容尚缺乏具體了解,認(rèn)知能力水平相對偏低〔10〕,護理人員對于ACP知曉程度偏高的培訓(xùn)項目多數(shù)停留在概念性內(nèi)容，說明當(dāng)前養(yǎng)老機構(gòu)對于中ACP 的了解僅停留于一些淺表知識內(nèi)容,對于其中的相關(guān)知識內(nèi)涵仍然缺乏具體了解,這與部分專家學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果相似,這可能與當(dāng)前養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展有限性,護理人員的專業(yè)學(xué)歷普遍水平偏低及缺乏相關(guān)專業(yè)繼續(xù)教育知識有關(guān)〔11〕。

3.2養(yǎng)老機構(gòu)護理人員對 ACP 的態(tài)度較積極 養(yǎng)老機構(gòu)護理人員對 ACP 的態(tài)度得分為(10.92±0.50)分,對ACP 的實施表現(xiàn)為支持的態(tài)度。護理人員表示在工作中愿意幫助患者進行 ACP的制定工作,并將其宣傳給更多有需要的人,認(rèn)為ACP 是滿足患者生命意愿抉擇的表現(xiàn)。研究結(jié)果顯示,在所有護理人員中,工作年限大于11年以上的護理人員及在工作崗位中擔(dān)任職務(wù)的護理人員對ACP 實施的態(tài)度更為積極,年限較長及有職務(wù)的護理人員相比較其他人員而言,在崗位中有著更高的追求,有著較高的責(zé)任感和使命感,工作經(jīng)驗較為豐富,并且在臨床中參與護理臨終患者機會較多,在護理過程中可以切實體會到臨終患者最真實的愿望,因此在面對死亡時能表現(xiàn)得更為理智和坦然,工作年限長和擔(dān)任職務(wù)的護理人員在工作中有著更高的追求和實現(xiàn)自身理想價值的愿望，因此對新知識新業(yè)務(wù)及前沿理論的接受度較高,態(tài)度也會更正向〔12〕。

3.3養(yǎng)老機構(gòu)護理人員 ACP 實踐不足 養(yǎng)老機構(gòu)護理人員ACP 的行為得分處于中等水平,與態(tài)度得分相比,不難看出,護理人員的行為還有很大的提升空間。調(diào)查結(jié)果顯示,護理人員雖然對于ACP 實施持贊成態(tài)度,但是受到知識水平的限制,在對患者及其家屬進行ACP 知識講授時缺少理論支撐〔13〕。此外,在法律方面,國內(nèi)缺乏ACP 相關(guān)法律,實施經(jīng)驗也并不是很豐富,就會產(chǎn)生部分醫(yī)護人員責(zé)任意識不夠強烈,害怕承擔(dān)所承受的不良后果。普遍存在著能救就救得想法,并且無法預(yù)測患者真是的生存期,難以提前決策并執(zhí)行,這在一定程度上降低了ACP 的行為水平〔14〕。研究分析顯示,在被調(diào)查的202名護理人員中,ACP 各條目行為參與率均低于30.0%,并且在未曾參與過ACP 實施的護理人員中,大多數(shù)表示現(xiàn)在或?qū)韺嵤〢CP 技術(shù)參與率較低,一方面與我國目前ACP 的實踐和推廣不夠完善，宣傳不夠深入有關(guān)系,另一方面可能與護理人員自身身體狀況有關(guān),良好的身體狀況導(dǎo)致護理人員認(rèn)為ACP 這一前沿理論離自身較遠,她們認(rèn)為 ACP 或死亡與目前的生活無關(guān)〔15〕。

3.4建議 ACP的推廣和實施是社會文明進步的必然要求，APC的實施可以更好地幫助臨終患實現(xiàn)其個人意志，體現(xiàn)對人格的尊重〔16〕。本研究結(jié)果顯示，對ACP 實施，大多數(shù)護理人員持支持態(tài)度，但相關(guān)理論知識儲備不足，缺乏相應(yīng)的實踐經(jīng)驗。針對本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，為了更好地促進ACP 在中國進行推廣并更好地實施下去，結(jié)合我國的基本情況，提出以下三點建議:①基于中國文化背景，ACP 創(chuàng)新技術(shù)的發(fā)展存在重重障礙，應(yīng)探索適合中國終末期患者的ACP技術(shù)〔17〕，要想ACP 技術(shù)得以廣泛普及，護理人員具備扎實的理論知識，但就目前而言，ACP 在我國處于起步階段，缺少ACP 及其相關(guān)內(nèi)容的教育，對ACP的知曉率亟待提高，可以在學(xué)歷教育中加入ACP 相關(guān)課程，提高ACP 實施者的理論知識，促進ACP 態(tài)度的正向改變打破中國文化下談?wù)撍劳龅慕?，推動中國安寧療護事業(yè)的發(fā)展〔18〕。②結(jié)合“患者-家屬-醫(yī)務(wù)人員”多維度，于不同場景不同疾病患者下識別各類患者ACP的特殊性，探索既個性又可共性化的ACP技術(shù)〔19〕，以三方利益共同體角度全面探討ACP在中國的發(fā)展，為國內(nèi)ACP技術(shù)在臨床應(yīng)用提供基礎(chǔ)，改變目前在醫(yī)療決策者患者處弱勢地位，無機會表達自身臨終意愿的現(xiàn)狀。在實施過程中應(yīng)關(guān)注三方情緒變化，指導(dǎo)患者-家屬-醫(yī)務(wù)人員在面對死亡和疾病終末期照護問題上秉持著客觀理性的態(tài)度，進而正確釋放自己在面臨疾病死亡時所積壓的心理負(fù)性情緒〔20〕。③新技術(shù)的實施離不開相應(yīng)法律的完善，為實施人員提供法律保障，明確各方在過程中需要承擔(dān)的法律責(zé)任，做到有法可依。并且ACP 技術(shù)的推廣需要借助國家、政府及社會各界力量共同來完成，單純靠醫(yī)護人員的力量，很難將ACP 實施工作做到標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化〔21〕，可在學(xué)校及職業(yè)教育中加入ACP 培訓(xùn)內(nèi)容，培養(yǎng)相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人才，借助新聞媒體等宣傳方式，幫助社會各階層人員充分認(rèn)識推進ACP 的重要性和實施必要性，進一步促使相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員和社會公眾ACP 的參與度，ACP 技術(shù)實施可以滿足人類文明需求和主體意識的提高，要抓住ACP技術(shù)在中國發(fā)展的契機，以患者為中心，維護終末期患者的醫(yī)療自主權(quán)，提高其生存質(zhì)量。