周雯 陶文強(qiáng) 鄔叔兵 蔣光輝 虞佳 唐婭群 毛媛 萬(wàn)建國(guó)
(南昌大學(xué) 1第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江西 南昌 330008;2第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科;3第三附屬醫(yī)院藥劑科)
低T3綜合征,又稱非甲狀腺疾病綜合征、正常甲狀腺病態(tài)綜合征,是指患者既往無(wú)甲狀腺功能疾病,因創(chuàng)傷、手術(shù)、各種感染性疾病、急性心肌梗死等全身嚴(yán)重疾病所引起的血清甲狀腺激素水平變化〔1〕;主要表現(xiàn)為血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平下降、促甲狀腺激素(TSH)在正常范圍。研究提示FT3在識(shí)別老年人易感對(duì)象和量化老年人的衰弱狀態(tài)方面發(fā)揮重要作用〔2〕。危重患者在疾病急性期時(shí),機(jī)體消耗增加,免疫失衡,若伴發(fā)低T3綜合征,患者的ICU住院時(shí)間會(huì)延長(zhǎng),病死率也升高〔3〕。膿毒癥為臨床常見(jiàn)危重癥,盡管經(jīng)過(guò)1 h內(nèi)使用抗菌藥物、液體復(fù)蘇等早期集束化治療,死亡率仍較高。如何在明確膿毒癥與甲狀腺軸的相關(guān)性后進(jìn)一步提高膿毒癥的救治率,有待于進(jìn)一步研究〔4〕。既往無(wú)相關(guān)報(bào)道研究低T3綜合征與膿毒癥患者去甲腎上腺素用量的相關(guān)性。因此,本研究擬探討低T3綜合征與去甲腎上腺素用量在膿毒癥中的相關(guān)性及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。
1.1一般資料 選擇2017年6月至2019年7月南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的436例符合Sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者為研究對(duì)象。依照以下標(biāo)準(zhǔn)予以排除:①原發(fā)甲狀腺疾病;②自身免疫性疾病;③惡性腫瘤;④孕婦;⑤近期服用過(guò)影響甲狀腺代謝的藥物及食物。最終138例患者納入本次研究,并獲取醫(yī)院院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)患者FT3水平分為低T3組(FT3<3.1 Pmol/L,TSH正常)及正常組〔FT3、血清游離甲狀腺素(FT4)、TSH均正?!场D?1例,女57例,年齡22~92歲,平均(71.01±16.58)歲;慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期20例(14.5%);重癥肺炎73例(52.9%);腹腔感染15例(10.9%);膽道感染12例(8.7%);胰腺炎7例(5.1%);病毒性腦炎5例(3.6%);皮膚軟組織感染4例(2.9%);腰肌膿腫2例(1.4%);其中低T3組117例,正常組21例,低T3綜合征發(fā)生率84.8%。兩組基本情況〔性別、年齡、序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)、降鈣素原(PCT)、治療時(shí)去甲腎上腺素最大使用劑量(MDN)、28 d死亡率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組臨床資料比較
1.2方法 收集所有入選患者的臨床資料,包括性別、年齡、入科24 h內(nèi)SOFA及PCT、72 h內(nèi)MDN,將MDN以0.1 μg/(kg·min)、1.0 μg/(kg·min)為界,分為大劑量、中計(jì)量、小劑量、未使用4組,分別統(tǒng)計(jì)各組人數(shù);統(tǒng)計(jì)28 d死亡例數(shù)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fishers確切概率法。采用Spearman或Kendall相關(guān)、Logistic回歸進(jìn)行相關(guān)及預(yù)后分析。
2.1不同MDN患者的T3、28 d死亡例數(shù)比較 不同MDN患者T3水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),28 d死亡例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。
2.2相關(guān)性分析 T3與年齡、SOFA評(píng)分、PCT、MDN、28 d死亡例數(shù)不相關(guān);MDN與年齡、SOFA評(píng)分、PCT呈正相關(guān),MDN與T3、28 d死亡例數(shù)不相關(guān),見(jiàn)表3。
表2 不同MDN患者的T3、28 d死亡例數(shù)比較
2.3Logistic回歸分析 模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.998,P=0.000),可將83.3%的觀測(cè)正確分類,敏感度35.5%,特異度97.2%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值78.6%,陰性預(yù)測(cè)值83.9%,模型納入的6個(gè)自變量中僅SOFA評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.433,P=0.000),見(jiàn)表4。
表4 對(duì)死亡預(yù)測(cè)的Logistic回歸分析
T3的主要作用是調(diào)節(jié)機(jī)體代謝的平衡,促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。危重癥患者血清甲狀腺激素在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝、分泌和調(diào)節(jié)功能會(huì)隨著病情變化而變化,繼而出現(xiàn)低T3綜合征。低T3綜合征與重癥疾病的預(yù)后及遠(yuǎn)期生存率關(guān)系密切〔5,6〕。Fragidis等〔7〕研究114例慢性腎臟病長(zhǎng)期行血液透析患者,以FT3<1.8 pg/ml為界,共35例患者存在低T3綜合征,發(fā)病率僅30.7%。而本研究的低T3綜合征,發(fā)病率達(dá)84.8%,較既往研究的發(fā)病率高,考慮原因可能有兩個(gè):一是研究對(duì)象的病種不同,有血液透析的,也有老年急性非ST段抬高型心肌梗死的患者〔8〕,本研究的研究對(duì)象為膿毒癥患者,且重癥肺炎患者占到一半以上;二是診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,目前對(duì)于低T3綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,有的以1.8 pg/ml(2.772 pmol/L)為界,也有的以2.1 pg/ml(3.234 pmol/L)為界,本研究采取的是本院化驗(yàn)室提供的參考范圍FT3<3.1 pmol/L為界。
膿毒癥、膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問(wèn)題,發(fā)病率不斷上升,每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者,其中超過(guò)四分之一的患者死亡〔9〕。為規(guī)范和指導(dǎo)膿毒癥的診治,2016年《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》發(fā)布了最新的膿毒癥指南Sepsis3.0,其中推薦膿毒性休克首選血管升壓藥為去甲腎上腺素,將平均動(dòng)脈壓維持在65 mmHg以上〔10〕。但是,近年來(lái)有研究指出早期目標(biāo)導(dǎo)向治療并不能改善患者預(yù)后。本研究雖然部分為陰性結(jié)果,但是為首次報(bào)道去甲腎上腺素與低T3的相關(guān)性,且從MDN與28 d死亡率相關(guān)性的P值0.076來(lái)看,如果樣本量增大,可能會(huì)是正相關(guān)的結(jié)果,這將與Chang等〔11〕研究提示腹膜透析開(kāi)始時(shí)的T3水平是長(zhǎng)期心血管疾病死亡,特別是猝死的一個(gè)強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子相一致。而Fragidis等〔7〕研究慢性腎臟病患者合并低T3綜合征時(shí)發(fā)現(xiàn),在Cox回歸分析模型中,低FT3是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),而在逐步多變量Cox回歸分析模型中,血清FT3值對(duì)全因死亡率的預(yù)測(cè)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,有待于進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證。同時(shí),MDN與年齡、SOFA評(píng)分、PCT均成明顯正相關(guān),可為臨床指導(dǎo)使用去甲腎上腺素劑量提供依據(jù)。此外,低T3與SOFA評(píng)分相關(guān)性的r值為-0.164,P值為0.054,可近似看作呈負(fù)相關(guān),即低T3越明顯,SOFA評(píng)分越高,此結(jié)果的解讀也符合臨床思維。
Sepsis3.0強(qiáng)調(diào)的是以器官衰竭為核心,SOFA評(píng)分是反映器官衰竭嚴(yán)重程度上相對(duì)精確的量表。Karakike等〔12〕將448例膿毒癥患者作為衍生隊(duì)列組,199例膿毒癥患者作為驗(yàn)證隊(duì)列組,發(fā)現(xiàn)第7天ΔSOFA是28 d死亡率的有用的早期預(yù)后標(biāo)志,并可以作為未來(lái)膿毒癥試驗(yàn)的死亡率終點(diǎn)。本研究Logistic回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,敏感度偏低,特異度較高,模型納入的6個(gè)自變量中僅SOFA評(píng)分為危險(xiǎn)因素,即SOFA評(píng)分每增加一分,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加43%,與張慈等〔13〕研究結(jié)果一致。
綜上所述,膿毒癥患者合并低T3綜合征的發(fā)生率高,隨著年齡增大、SOFA評(píng)分及PCT越高,MDN越大,有利于指導(dǎo)臨床合理使用去甲腎上腺素;若聯(lián)合SOFA評(píng)分可較好的預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后。本研究不足之處在于:由于樣本量過(guò)少,研究方法不全面,導(dǎo)致低T3與去甲腎上腺素用量、28 d死亡率的相關(guān)性需要進(jìn)一步研究去證實(shí)。