低T3綜合征與去甲腎上腺素用量在膿毒癥中的相關(guān)性及預(yù)后

周雯 陶文強(qiáng) 鄔叔兵 蔣光輝 虞佳 唐婭群 毛媛 萬建國

(南昌大學(xué) 1第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330008；2第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；3第三附屬醫(yī)院藥劑科)

低T3綜合征，又稱非甲狀腺疾病綜合征、正常甲狀腺病態(tài)綜合征，是指患者既往無甲狀腺功能疾病，因創(chuàng)傷、手術(shù)、各種感染性疾病、急性心肌梗死等全身嚴(yán)重疾病所引起的血清甲狀腺激素水平變化〔1〕；主要表現(xiàn)為血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平下降、促甲狀腺激素(TSH)在正常范圍。研究提示FT3在識別老年人易感對象和量化老年人的衰弱狀態(tài)方面發(fā)揮重要作用〔2〕。危重患者在疾病急性期時(shí)，機(jī)體消耗增加，免疫失衡，若伴發(fā)低T3綜合征，患者的ICU住院時(shí)間會(huì)延長，病死率也升高〔3〕。膿毒癥為臨床常見危重癥，盡管經(jīng)過1 h內(nèi)使用抗菌藥物、液體復(fù)蘇等早期集束化治療，死亡率仍較高。如何在明確膿毒癥與甲狀腺軸的相關(guān)性后進(jìn)一步提高膿毒癥的救治率，有待于進(jìn)一步研究〔4〕。既往無相關(guān)報(bào)道研究低T3綜合征與膿毒癥患者去甲腎上腺素用量的相關(guān)性。因此，本研究擬探討低T3綜合征與去甲腎上腺素用量在膿毒癥中的相關(guān)性及對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月至2019年7月南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的436例符合Sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者為研究對象。依照以下標(biāo)準(zhǔn)予以排除：①原發(fā)甲狀腺疾病;②自身免疫性疾病;③惡性腫瘤;④孕婦；⑤近期服用過影響甲狀腺代謝的藥物及食物。最終138例患者納入本次研究，并獲取醫(yī)院院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)患者FT3水平分為低T3組(FT3<3.1 Pmol/L，TSH正常)及正常組〔FT3、血清游離甲狀腺素(FT4)、TSH均正?！?。男81例，女57例，年齡22～92歲，平均(71.01±16.58)歲；慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期20例(14.5%)；重癥肺炎73例(52.9%)；腹腔感染15例(10.9%)；膽道感染12例(8.7%)；胰腺炎7例(5.1%)；病毒性腦炎5例(3.6%)；皮膚軟組織感染4例(2.9%)；腰肌膿腫2例(1.4%)；其中低T3組117例，正常組21例，低T3綜合征發(fā)生率84.8%。兩組基本情況〔性別、年齡、序貫器官衰竭評分(SOFA)、降鈣素原(PCT)、治療時(shí)去甲腎上腺素最大使用劑量(MDN)、28 d死亡率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2方法 收集所有入選患者的臨床資料，包括性別、年齡、入科24 h內(nèi)SOFA及PCT、72 h內(nèi)MDN，將MDN以0.1 μg/(kg·min)、1.0 μg/(kg·min)為界，分為大劑量、中計(jì)量、小劑量、未使用4組，分別統(tǒng)計(jì)各組人數(shù)；統(tǒng)計(jì)28 d死亡例數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fishers確切概率法。采用Spearman或Kendall相關(guān)、Logistic回歸進(jìn)行相關(guān)及預(yù)后分析。

2 結(jié) 果

2.1不同MDN患者的T3、28 d死亡例數(shù)比較 不同MDN患者T3水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，28 d死亡例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2相關(guān)性分析 T3與年齡、SOFA評分、PCT、MDN、28 d死亡例數(shù)不相關(guān)；MDN與年齡、SOFA評分、PCT呈正相關(guān)，MDN與T3、28 d死亡例數(shù)不相關(guān)，見表3。

表2 不同MDN患者的T3、28 d死亡例數(shù)比較

2.3Logistic回歸分析 模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.998，P=0.000)，可將83.3%的觀測正確分類，敏感度35.5%，特異度97.2%，陽性預(yù)測值78.6%，陰性預(yù)測值83.9%，模型納入的6個(gè)自變量中僅SOFA評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.433，P=0.000)，見表4。

表4 對死亡預(yù)測的Logistic回歸分析

3 討 論

T3的主要作用是調(diào)節(jié)機(jī)體代謝的平衡，促進(jìn)生長發(fā)育。危重癥患者血清甲狀腺激素在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝、分泌和調(diào)節(jié)功能會(huì)隨著病情變化而變化，繼而出現(xiàn)低T3綜合征。低T3綜合征與重癥疾病的預(yù)后及遠(yuǎn)期生存率關(guān)系密切〔5，6〕。Fragidis等〔7〕研究114例慢性腎臟病長期行血液透析患者，以FT3<1.8 pg/ml為界，共35例患者存在低T3綜合征，發(fā)病率僅30.7%。而本研究的低T3綜合征，發(fā)病率達(dá)84.8%，較既往研究的發(fā)病率高，考慮原因可能有兩個(gè)：一是研究對象的病種不同，有血液透析的，也有老年急性非ST段抬高型心肌梗死的患者〔8〕，本研究的研究對象為膿毒癥患者，且重癥肺炎患者占到一半以上；二是診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，目前對于低T3綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，有的以1.8 pg/ml(2.772 pmol/L)為界，也有的以2.1 pg/ml(3.234 pmol/L)為界，本研究采取的是本院化驗(yàn)室提供的參考范圍FT3<3.1 pmol/L為界。

膿毒癥、膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過四分之一的患者死亡〔9〕。為規(guī)范和指導(dǎo)膿毒癥的診治，2016年《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》發(fā)布了最新的膿毒癥指南Sepsis3.0，其中推薦膿毒性休克首選血管升壓藥為去甲腎上腺素，將平均動(dòng)脈壓維持在65 mmHg以上〔10〕。但是，近年來有研究指出早期目標(biāo)導(dǎo)向治療并不能改善患者預(yù)后。本研究雖然部分為陰性結(jié)果，但是為首次報(bào)道去甲腎上腺素與低T3的相關(guān)性，且從MDN與28 d死亡率相關(guān)性的P值0.076來看，如果樣本量增大，可能會(huì)是正相關(guān)的結(jié)果，這將與Chang等〔11〕研究提示腹膜透析開始時(shí)的T3水平是長期心血管疾病死亡，特別是猝死的一個(gè)強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測因子相一致。而Fragidis等〔7〕研究慢性腎臟病患者合并低T3綜合征時(shí)發(fā)現(xiàn)，在Cox回歸分析模型中，低FT3是死亡率的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，而在逐步多變量Cox回歸分析模型中，血清FT3值對全因死亡率的預(yù)測沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，有待于進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。同時(shí)，MDN與年齡、SOFA評分、PCT均成明顯正相關(guān)，可為臨床指導(dǎo)使用去甲腎上腺素劑量提供依據(jù)。此外，低T3與SOFA評分相關(guān)性的r值為-0.164，P值為0.054，可近似看作呈負(fù)相關(guān)，即低T3越明顯，SOFA評分越高，此結(jié)果的解讀也符合臨床思維。

Sepsis3.0強(qiáng)調(diào)的是以器官衰竭為核心，SOFA評分是反映器官衰竭嚴(yán)重程度上相對精確的量表。Karakike等〔12〕將448例膿毒癥患者作為衍生隊(duì)列組，199例膿毒癥患者作為驗(yàn)證隊(duì)列組，發(fā)現(xiàn)第7天ΔSOFA是28 d死亡率的有用的早期預(yù)后標(biāo)志，并可以作為未來膿毒癥試驗(yàn)的死亡率終點(diǎn)。本研究Logistic回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，敏感度偏低，特異度較高，模型納入的6個(gè)自變量中僅SOFA評分為危險(xiǎn)因素，即SOFA評分每增加一分，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加43%，與張慈等〔13〕研究結(jié)果一致。

綜上所述，膿毒癥患者合并低T3綜合征的發(fā)生率高，隨著年齡增大、SOFA評分及PCT越高，MDN越大，有利于指導(dǎo)臨床合理使用去甲腎上腺素；若聯(lián)合SOFA評分可較好的預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后。本研究不足之處在于：由于樣本量過少，研究方法不全面，導(dǎo)致低T3與去甲腎上腺素用量、28 d死亡率的相關(guān)性需要進(jìn)一步研究去證實(shí)。