老年慢性阻塞性肺疾病患者25(OH)D水平與肺功能及急性加重的相關(guān)性

李雪梅 金宇 聶曉紅 江川

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 核工業(yè)四一六醫(yī)院 1呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610051；2檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的不可逆氣流受限。頻繁的急性加重，會(huì)使患者肺功能惡化，生活自理能力減低，治療費(fèi)用增加，給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔1〕。雖然戒煙、改善污染環(huán)境、規(guī)范使用吸入制劑、接種流感疫苗、肺康復(fù)等措施有一定作用〔2〕，但仍有不少患者因?yàn)橐缽男圆钊杂蟹磸?fù)急性加重。如何有效的防治或減少急性加重一直是一道難題。研究表明，維生素D在呼吸系統(tǒng)疾病中有重要作用，低濃度的25羥維生素D〔25(OH)D)〕與慢阻肺患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)〔3〕。但國內(nèi)目前針對(duì)維生素D缺乏與慢阻肺的研究并不多。本研究初步探討維生素 D 缺乏發(fā)生率及25(OH)D水平與肺功能及前1年中到重度急性加重次數(shù)的相關(guān)性，為減少慢阻肺急性加重(AECOPD)探索潛在的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集 2019年1～12月在成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的慢阻肺穩(wěn)定期患者。慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：以呼吸困難、慢性咳嗽和(或)多痰為主要癥狀；有危險(xiǎn)因素史；肺功能檢查示吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)<70%，排除已知其他疾病引起的阻塞性肺通氣功能障礙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：第1秒用力呼吸容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)<70%；近 6 個(gè)月未予以任何形式的維生素D補(bǔ)充治療，無苯巴比妥、苯妥英鈉等影響維生素 D代謝的藥物使用史；能配合行肺功能檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并明顯支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核、閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等疾??；影響維生素 D 水平的其他疾病，如心血管疾病、腫瘤、1 型糖尿病、甲狀旁腺相關(guān)性疾病及自身免疫性疾病等。

符合以上條件并有完整資料的患者共275例，其中男180例，女95例，年齡60～92歲，平均(75.40±9.16)歲。本研究通過成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2肺功能測(cè)定 儀器為德國MS-DIFFUSION耶格肺功能儀，于出院前1～2 d由專人測(cè)定主要指標(biāo)為：用力肺活量(FVC)、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC。

1.325(OH)D測(cè)定 患者在出院前1 d空腹抽血4 ml，采用羅氏診斷試劑，由瑞士羅氏公司COBAS-E601型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定。25(OH)D 數(shù)值≤20 ng/ml為缺乏，21～30 ng/ml為不足，31～100 ng/ml為正常〔5〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行F檢驗(yàn)、q檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1不同性別慢阻肺組患者25(OH)D水平及狀態(tài)比較 女性年齡較男性顯著大，25(OH)D水平較男性顯著低(P<0.05)，兩組維生素D缺乏率無顯著差別(P>0.05)，見表1。

2.2不同肺功能分級(jí)慢阻肺患者25(OH)D水平及狀態(tài)比較 肺功能Ⅰ級(jí)的25(OH)D水平較Ⅱ級(jí)的要低；Ⅰ級(jí)維生素D缺乏率最高，而Ⅱ級(jí)的缺乏率最低;4組25(OH)D水平及維生素D狀態(tài)無顯著差別(P>0.05)，見表2。

表1 不同性別25(OH)D水平及維生素D狀態(tài)比較

表2 不同肺功能分級(jí)慢阻肺患者25(OH)D水平及維生素D情況比較

2.3不同維生素D狀態(tài)慢阻肺患者肺功能指標(biāo)比較 按25(OH)D水平的不同分為缺乏組、不足組和正常組。缺乏組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC在3組中最低，但3組總體間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 3組肺功能指標(biāo)比較

2.425(OH)D水平與肺功能及前1年急性加重次數(shù)的相關(guān)性 老年慢阻肺患者的25(OH)D水平與FEV1、FEV1%pred及FEV1/FVC之間沒有明顯的相關(guān)性(r=0.093、0.077、0.081，P=0.204、0.183、0.021)；而前1年中到重度的急性加重次數(shù)與25(OH)D水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.269，P<0.001)。

3 討 論

維生素D為固醇類衍生物，在肝臟中經(jīng)單氧酶將其25位羥基化形成25(OH)D，維生素D的主要循環(huán)形式是25(OH)D，血清中總的25(OH)D濃度通常用于臨床評(píng)估維生素D狀況〔6〕。維生素D的95%由皮下儲(chǔ)存的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)變而成，少部分來源于食物〔7〕。維生素D水平受不同地域、氣候、季節(jié)、空氣質(zhì)量、工作環(huán)境、日照強(qiáng)度、著裝、使用防曬霜、年齡、皮膚狀態(tài)、生活習(xí)慣、每日飲牛奶量、健康狀態(tài)等多種因素影響〔8,9〕。

研究證實(shí)，正常水平的維生素D對(duì)于維持呼吸系統(tǒng)的健康至關(guān)重要，維生素D缺乏可增加呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。慢阻肺患者中由于胃腸功能減弱及飲食結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致攝取和吸收不足攝入；長期咳嗽、呼吸困難癥狀，肺功能下降及活動(dòng)耐力明顯下降，導(dǎo)致戶外運(yùn)動(dòng)減少；糖皮質(zhì)激素使分解代謝增強(qiáng)，肌肉和脂肪由于消耗儲(chǔ)備減少;另外部分患者維生素 D 結(jié)合蛋白基因發(fā)生變異，導(dǎo)致維生素D吸收障礙；多種因素導(dǎo)致患者普遍缺乏維生素D〔11〕。本研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者的維生素D缺乏率和不足分別為72.0%及23.45%；只有6.55%的受試者維生素D水平在正常范圍，這與國內(nèi)外關(guān)于居民的維生素D水平狀態(tài)的及缺乏研究結(jié)果〔12,13〕基本一致，與Mekov等〔14〕的研究發(fā)現(xiàn)AECOPD患者中42.8%的患者維生素D缺乏和40.8%的患者維生素D不足相比，缺乏率更高。

有研究發(fā)現(xiàn)，維生素D水平在性別方面有差異〔12〕，主要原因之一為男女在生活方式、紫外線防護(hù)等方面有差異，另外一個(gè)因素為老年女性處于絕經(jīng)期，體內(nèi)雌激素水平降低，骨量丟失加速〔15〕。本研究結(jié)果顯示受檢的老年慢阻肺人群中女性的25(OH)D的整體水平要低于男性，維生素D缺乏的更為普遍，可能也與女性患者年齡更大有一定關(guān)系。

肺功能水平是反映慢阻肺嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。既往有研究表明隨著肺功能嚴(yán)重程度分級(jí)的升高，慢阻肺患者血清維生素D水平出現(xiàn)相應(yīng)下降〔11,16〕。本研究肺功能結(jié)果與盧濱等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)血清25-(OH)D與FEV1%、FEV1/FVC呈正相關(guān)結(jié)果不一致?？赡芘c本研究不同肺功能級(jí)別患者的樣本量差距較大有一定關(guān)系，同時(shí)也不排除本研究患者以高齡人居多，雖然完成了肺功能檢查，但檢查時(shí)配合度不高，部分影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

研究表明，慢阻肺患者急性加重次數(shù)可作為反映病情嚴(yán)重程度的一項(xiàng)指標(biāo)，前1年頻繁加重的病史是再次急性加重的最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素〔18〕，除臨床癥狀外，中到重度的急性加重次數(shù)是慢阻肺嚴(yán)重程度及病情評(píng)估分級(jí)的主要依據(jù)。薈萃分析顯示血清維生素D與慢阻肺惡化之間存在負(fù)相關(guān)，維生素D3補(bǔ)充慢阻肺患者降低了中度和重度惡化的風(fēng)險(xiǎn)〔19〕，長期補(bǔ)充維生素D對(duì)COPD患者急性加重有明顯的緩解作用〔20〕。本研究發(fā)現(xiàn)前1年中到重度的急性加重次數(shù)與25(OH)D呈負(fù)相關(guān)，間接反映了25(OH)D水平與患者的病情有密切關(guān)系。

總之，老年穩(wěn)定期慢阻肺患者25(OH)D水平低、維生素D缺乏率高，女性更為明顯；25(OH)D水平與前1年中到重度的急性加重次數(shù)與呈負(fù)相關(guān)。積極參加戶外活動(dòng)而增加日照、女性適當(dāng)補(bǔ)充雌激素減少骨量丟失、適當(dāng)補(bǔ)充維生素D制劑，對(duì)提高體內(nèi)的25(OH)D水平、減少慢阻肺的急性加重、從而減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及改善預(yù)后有重要意義。由于我們檢測(cè)的只是部分住院患者，不同肺功能分級(jí)的患者樣本量差別較大，肺功能與25(OH)D之間到底有沒有相關(guān)性、如何補(bǔ)充維生素D制劑以減少急性加重，還需要擴(kuò)大、均衡樣本、進(jìn)一步行系統(tǒng)的研究。