鐘辛 李方 李冠奕 許暉 吳上超 牛文斌 楊增祥 袁源湖
(1深圳市薩米醫(yī)療中心泌尿外科,廣東 深圳 518118;2贛州市贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科)
膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)的惡性腫瘤之一,美國惡性腫瘤中膀胱癌發(fā)病率居第1位,死亡率居第2位,因疾病初期階段沒有特定的癥狀,易被忽略,從而延誤病情〔1〕。中國膀胱癌的發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐洲各國,但近年來,人口逐漸老齡化,加之飲食結(jié)構(gòu)的改變,疾病診斷方面的進(jìn)步,發(fā)病率出現(xiàn)明顯上升〔2〕。目前,臨床治療腫瘤手術(shù)切除是首選方案,而經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)則被認(rèn)為是治療的非肌層浸潤性膀胱腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔3〕。TURBT切除腫瘤耗時(shí)較長,需多次將腫瘤分塊切除,腫瘤細(xì)胞侵犯至周圍正常組織的風(fēng)險(xiǎn)較高,增加術(shù)后復(fù)發(fā)概率,因此這種方式隱患較多,臨床應(yīng)用逐漸受到了限制〔4〕。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展新型激光整塊切除技術(shù)逐漸走進(jìn)了醫(yī)學(xué)研究者的視線,銩激光是一種波長2 μm的激光,此種激光與水的吸收峰值1.94 μm僅差0.06 μm,有較好的組織吸收能力,汽化和切割組織能力較出色〔5〕。激光切除與TURBT最大的差異就是激光是一種新型能量,不會(huì)對(duì)閉孔神經(jīng)產(chǎn)生刺激,術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥就會(huì)明顯降低〔6〕。銩激光因其獨(dú)特的物理特性得到了臨床工作者的青睞,且銩激光穿透組織深度有限能精細(xì)的切割腫瘤組織,降低周圍正常組織受到的損傷,使銩激光手術(shù)的安全性和效果有很大提升〔7〕。本文通過回顧性分析,對(duì)比銩激光整塊切除術(shù)與電切術(shù)對(duì)非肌層膀胱腫瘤的治療效果。
1.1研究對(duì)象 回顧性分析2010年3月至2019年1月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及深圳市薩米醫(yī)療中心入院治療的膀胱癌患者82例,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合淺表性膀胱癌,術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡及病理活檢確診,且實(shí)施手術(shù)治療〔8〕;②入院及篩查資料完整;③身體狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有心、肝、 腎等重要臟器功能障礙、凝血系統(tǒng)功能障礙或有血液病史者;②同時(shí)有多類型腫瘤的。年齡60~73歲,將患者分為觀察組(銩激光整塊切除術(shù))40例,對(duì)照組(TURBT)42例,兩組臨床資料比對(duì)差異不顯著(P>0.05)。見表1。
1.2手術(shù)方法 對(duì)照組:給予患者硬膜外麻醉,取截石位,儀器為德國StoreF26電切鏡,應(yīng)注意對(duì)腫瘤進(jìn)行切除時(shí)需從腫瘤表面著手,并連帶切除基底周圍組織依次切除,出血時(shí)常規(guī)止血,手術(shù)完畢留置三腔尿管,術(shù)后進(jìn)行持續(xù)沖洗。觀察組:麻醉同對(duì)照組,截石位,先對(duì)膀胱區(qū)域進(jìn)行觀察,記錄腫瘤位置、大小、外形、數(shù)量及腫瘤周圍具體情況,經(jīng)尿道置入直徑550 μm的銩激光光纖,對(duì)腫瘤周圍基底0.5~1.0 cm予以扇形切除,配合水流沖擊及器械操作將腫瘤向上整塊抬起,切至膀胱肌層、結(jié)締組織層,此時(shí)腫瘤已完整切除,術(shù)畢置三腔尿管。
表1 兩組臨床資料比較(n)
1.3術(shù)后處理 兩組術(shù)后常規(guī)消炎、膀胱灌注化療,灌注藥物為鹽酸吡柔比星(深圳萬樂藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H10930106),單次30 mg對(duì)膀胱進(jìn)行灌注化療,1次/7 d,持續(xù)8 w,后續(xù)或延長至1次/月,化療時(shí)間1年。
1.4觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)情況;②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥;③采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組炎性因子白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t或χ2檢驗(yàn)。
2.1兩組手術(shù)情況 兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)中出血量、沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。
2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥有3例,對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥有19例,觀察組并發(fā)癥人數(shù)較對(duì)照組明顯減少(P<0.05)。見表3。
表2 兩組手術(shù)情況比較
表3 觀察組、對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥〔n(%)〕
2.3兩組術(shù)前、術(shù)后炎癥因子IL-6、IL-10、TNF-α 水平比較 兩組術(shù)前炎癥因子水平無明顯差異(P>0.05),術(shù)后兩組炎癥因子水平明顯升高,但對(duì)照組炎癥因子IL-6、IL-10、TNF-α明顯高于觀察組(P<0.05)。見表4。
2.4兩組術(shù)后6個(gè)月及1年復(fù)發(fā)情況比較 對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率稍高于觀察組,但組間無顯著差異(P>0.05),見表5。
表4 兩組術(shù)前、術(shù)后炎癥因子水平比較
表5 兩組術(shù)后6個(gè)月、1年復(fù)發(fā)情況比較〔n(%)〕
膀胱癌是對(duì)人類健康威脅較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一,其發(fā)病率及死亡率不斷上升。由于膀胱癌發(fā)病率的不斷增加及膀胱癌的高復(fù)發(fā)率和多中心性,使其成為泌尿外科醫(yī)生及患者承受壓力較大腫瘤之一〔8~10〕。目前,膀胱癌致病因素較多,可能與異物刺激、生活習(xí)慣不規(guī)律或較長時(shí)間的吸煙有關(guān)〔11〕。TURBT自問世以來得到了多數(shù)患者的青睞,給臨床治療帶來便利,增加患者及家屬抗癌的信心,在長達(dá)數(shù)年的應(yīng)用中,其弊端逐漸被證實(shí),術(shù)中電流會(huì)對(duì)閉孔神經(jīng)造成干擾,電切造成的熱損傷與閉孔神經(jīng)反射同時(shí)作用,造成了更為嚴(yán)重的并發(fā)癥-膀胱穿孔,給患者帶來了極大痛苦〔8,12~14〕,TURBT術(shù)后病理標(biāo)本往往沒有肌層,分期不準(zhǔn)確,需要二次電切。近年來,激光切除技術(shù)走進(jìn)了醫(yī)學(xué)研究者的視線,因手術(shù)不會(huì)刺激閉孔神經(jīng),可整塊切除腫瘤區(qū),得到了醫(yī)患的一致認(rèn)可〔15〕。
相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,銩激光別名2 μm激光,人體組織在波長吸收上以1.94 μm為最大限度,因此激光切取腫瘤時(shí),散發(fā)出的波長被組織吸收,不會(huì)產(chǎn)生高熱,熱損傷較少〔16〕。銩激光優(yōu)點(diǎn)包括:①創(chuàng)傷小,有更清楚的視野,切除組織分層明顯;②銩激光可對(duì)膀胱腫瘤及其基底部膀胱壁予以更詳細(xì)的分層,便于整塊切除;③銩激光無電流并不會(huì)對(duì)閉孔神經(jīng)產(chǎn)生干擾,帶來更嚴(yán)重的并發(fā)癥〔17〕。有研究證實(shí),銩激光不需多次切取組織,降低了術(shù)中出血量,這與尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間密切相關(guān),出血量少術(shù)區(qū)清晰,縮短沖洗時(shí)間及尿管留置時(shí)間〔18〕,這與本文研究相符。本研究結(jié)果說明銩激光對(duì)炎癥因子水平影響較小。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,TURBT術(shù)多需將腫瘤分切沖洗出體外,術(shù)中腫瘤細(xì)胞可吸附于正常組織或通過血液擴(kuò)散至其他部位,使術(shù)后炎癥反應(yīng)情況增加,而銩激光擁有扇形切除技術(shù),完整摘除腫瘤快,不會(huì)造成過多的創(chuàng)傷,且術(shù)后復(fù)發(fā)率較低〔19〕。銩激光行精準(zhǔn)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù),可以完整切除腫瘤及基底全層,避免了二次電切,減輕了患者的痛苦及相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥,減少了費(fèi)用。銩激光初次切除100%含肌層,可精確病理分期,無閉孔反射,切除深度及范圍精準(zhǔn)可控〔20〕。銩激光整塊切除術(shù)對(duì)機(jī)體造成的炎癥反應(yīng)較少,血清中IL-6、IL-10、TNF-α 水平增加,則表示病情復(fù)發(fā)或炎癥活性增加,當(dāng)病情好轉(zhuǎn)或炎性因子減少時(shí),IL-6、IL-10、TNF-α 表達(dá)水平也逐漸恢復(fù)〔21〕。銩激光因存在創(chuàng)傷小、出血量低、易操作、并發(fā)癥少、炎癥反應(yīng)低等優(yōu)勢(shì)在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用〔22〕。
綜上,銩激光整塊切除術(shù)與電切術(shù)均可用于非肌層浸潤性膀胱腫瘤的治療,銩激光整塊切除術(shù)后并發(fā)癥較低,對(duì)炎癥因子水平影響較小,術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。