針刺治療腦卒中后呃逆的有效性及安全性系統(tǒng)評價

張鵬 劉嘉妍 許軍峰

(1天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，天津 300193；2國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心)

全球腦卒中終生風(fēng)險為24.9%，缺血性腦卒中風(fēng)險為18.3%，出血性腦卒中風(fēng)險為8.2%〔1〕。腦卒中相關(guān)并發(fā)癥是影響患者生活質(zhì)量及增加疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的重要因素。呃逆是腦卒中后較為常見的并發(fā)癥，輕則可自行緩解，重則呃逆持續(xù)而頻繁，影響患者呼吸、睡眠、飲食、情緒等，甚至導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等嚴(yán)重健康問題〔2〕。氯丙嗪是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)唯一批準(zhǔn)的用于治療呃逆的藥物。氟哌啶醇和奧氮平等抗精神病藥物也被認(rèn)為可通過下調(diào)運動神經(jīng)元興奮性而抵消呃逆。但目前藥物治療存在鎮(zhèn)靜、暈厥、心悸、心動過速、錐體外系癥狀和皮膚過敏等副作用〔3〕。針刺是國際公認(rèn)療效確切的外治法，研究發(fā)現(xiàn)針刺在腦卒中及其并發(fā)癥的治療中療效顯著〔4，5〕。目前已有多個針刺治療腦卒中后呃逆的臨床研究，為了避免重復(fù)研究浪費資源，同時也為了將現(xiàn)有證據(jù)進行轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，現(xiàn)將針刺治療腦卒中后呃逆的臨床研究系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機平行對照臨床試驗(RCT)。②研究對象為腦卒中后呃逆患者，年齡、病程不限。③干預(yù)措施：治療(T)組采用針刺或針刺聯(lián)合西醫(yī)治療；對照(C)組采用西醫(yī)治療；如T組為針刺聯(lián)合西醫(yī)治療，則C組的西醫(yī)治療方案必須與治療組一致。④結(jié)局指標(biāo)：臨床有效率、呃逆癥狀評分、睡眠評分、飲食評分、精神評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)不完整；T組與C組基礎(chǔ)用藥不一致；重復(fù)發(fā)表的研究。

1.2文獻檢索 計算機檢索CNKI、萬方、SinoMed、PubMed、Embase、Cochrane library數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2019年2月。中英文數(shù)據(jù)庫分別以針刺、中風(fēng)、呃逆，acupuncture,stroke,cerebral infarction,cerebral hemorrhage,hiccups等詞及其同義詞按主題檢索結(jié)合自由檢索的方法進行檢索。

1.3文獻篩選及資料提取 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀標(biāo)題和摘要對文獻進行篩選，排除明顯不相關(guān)文獻。獲取初篩文獻后仔細閱讀全文，確定最終納入文獻。由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并進行交叉核對，如遇分歧討論解決。對重要數(shù)據(jù)缺失者盡量與原作者聯(lián)系予以補充。

1.4偏倚風(fēng)險評價 使用Cochrane Handbook5.3.0推薦的偏倚風(fēng)險評價工具評價納入研究質(zhì)量，從隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果及其他偏倚等六方面對納入研究的偏倚風(fēng)險進行評價。方法使用正確，評為“低風(fēng)險”；僅提及但未具體描述者評為“不明風(fēng)險”；方法使用錯誤，評為“高風(fēng)險”。

1.5統(tǒng)計分析 采用RevMan5.3.0軟件進行χ2檢驗，并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若各研究結(jié)果間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，進行敏感性分析，并查找異質(zhì)性來源進行亞組分析。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻的基本特征 初檢出相關(guān)文獻502篇，排除重復(fù)文獻219篇，閱讀題名、摘要排除不符合研究237篇，排除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文章27篇，經(jīng)過閱讀全文，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章共19篇。文獻篩選結(jié)果見表1。研究對象：納入的19個研究均為中國開展的研究，共納入1 252例腦卒中后呃逆患者，其中T組630例，C組622例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：19個研究中1個研究采用《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔6〕；11個研究采用《各類腦血管疾病診斷要點》〔7,10,14～16,18～23〕；1個研究采用《腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔8〕；2個研究采用WHO《Diagnostic criteria and quality control of the registration of stroke events in the MONICA project》〔9,24〕；1個研究采用《全國第四屆腦血管病學(xué)會中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔11〕；1個研究采用《中國腦血管病防治指南》和《中醫(yī)中風(fēng)病急癥診療規(guī)范》〔12〕；1個研究未報告診斷標(biāo)準(zhǔn)〔13〕；1個研究采用《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》〔17〕。干預(yù)措施：19個研究中16個研究的干預(yù)措施為單純針刺對比西醫(yī)治療〔6～12,15～17,19～24〕，3個研究為針刺聯(lián)合西醫(yī)治療對比西醫(yī)治療〔13,14,18〕。療程最短為3 d，最長為14 d。結(jié)局指標(biāo)：19個研究中僅1個研究〔10〕未報告臨床有效率，其余18個研究均報告了臨床有效率。7個研究報告了呃逆癥狀評分〔6,8,11,14,15,18,19〕，3個研究報告了精神評分、飲食評分、睡眠評分〔6,7,12〕。3個研究報告了不良反應(yīng)/事件〔8,11,12〕。

表1 納入研究的基本特征

2.2納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量 納入19個研究中3個試驗隨機方法錯誤，評為高風(fēng)險(按治療方案分組〔10,12〕，按就診順序隨機〔23〕)；7個試驗采用隨機數(shù)字表法〔6,8,11,13,16，18,24〕， 1個采用系統(tǒng)隨機法〔14〕，1個研究采用完全隨機方法〔21〕，評為低風(fēng)險；其余7個試驗未明確指出隨機方法，評為不明風(fēng)險。19個研究均未報告使用分配隱藏，評為不明風(fēng)險。19個試驗均未明確報告盲法的使用，評為不明風(fēng)險。19個研究均未報告結(jié)果評估采用盲法，評為不明風(fēng)險。19個研究均有病例數(shù)據(jù)，評為低風(fēng)險。19個研究均未報告是否完成方案注冊，無法判斷有無選擇性報告，評為不明風(fēng)險。19個研究無法判斷其他偏倚來源，均評為不明風(fēng)險。見圖1。

圖1 偏倚風(fēng)險評估

2.3數(shù)據(jù)分析結(jié)果

2.3.1臨床有效率 18個RCT報告了臨床有效率〔6～10,12～24〕。根據(jù)干預(yù)措施的不同，分為針刺聯(lián)合西藥治療對比西藥治療和單純針刺治療對比西藥治療兩個亞組，進行亞組分析。針刺聯(lián)合西藥治療腦卒中后呃逆臨床有效率優(yōu)于單純西藥治療〔RR=1.28，95%CI(1.13，1.44)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。針刺治療腦卒中后呃逆臨床有效率優(yōu)于西藥組〔RR=1.23，95%CI(1.12，1.36)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 針刺治療腦卒中后呃逆臨床有效率森林圖

2.3.2呃逆癥狀評分 7個RCT報告了呃逆癥狀評分〔6,7,11,14,15,17,18〕，對納入RCT的數(shù)據(jù)進行Meta分析，見圖3。單純針刺或針刺聯(lián)合西藥治療腦卒中后呃逆患者的呃逆癥狀評分優(yōu)于單用西藥治療〔MD=-1.41，95%CI(-1.72，-1.10)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖3 針刺治療腦卒中后呃逆患者呃逆癥狀評分森林圖

2.3.3睡眠評分 3個RCT報告了睡眠評分〔6,7,12〕，對納入RCT的數(shù)據(jù)進行Meta分析，見圖4。單純針刺治療腦卒中后呃逆患者的睡眠評分優(yōu)于單用西藥治療〔MD=0.44，95%CI(0.16，0.72)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖4 針刺治療腦卒中后呃逆睡眠評分森林圖

2.3.4飲食評分 3個RCT報告了飲食評分〔6,7,12〕，對納入RCT的數(shù)據(jù)進行Meta分析見圖5。單純針刺治療中風(fēng)后呃逆患者的飲食評分優(yōu)于單純西藥治療〔MD=1.39，95%CI(-0.37，3.16)〕，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖5 針刺治療腦卒中后呃逆飲食評分森林圖

2.3.5精神評分 3個RCT報告了精神評分〔6，7,12〕，對納入RCT的數(shù)據(jù)進行Meta分析見圖6。單純針刺治療腦卒中后呃逆患者的精神評分優(yōu)于單純西藥治療〔MD=0.58，95%CI(0.22，0.93)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖6 針刺治療腦卒中后呃逆精神評分森林圖

2.3.6不良反應(yīng) 3個研究報告了不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中1個研究〔8〕報告T組針刺過程中發(fā)生出血和血腫各1例，針刺部位疼痛2例，C組5例用藥期間昏睡、倦怠乏力、惡心等。1個研究〔11〕報告了副反應(yīng)量表，提示T組副反應(yīng)較低。1個研究〔12〕報告了T組1例嗜睡，2例乏力，C組2例嗜睡，4例乏力，4例腹瀉，1例口干，2例視物模糊。3項研究報告均表明針刺或針刺聯(lián)合西醫(yī)治療不增加不良事件的發(fā)生率。

2.3.7發(fā)表偏倚 以報告臨床有效率結(jié)局的研究做漏斗圖，檢驗發(fā)表偏倚情況，見圖7。提示部分研究突出于邊線之外，且各研究在中線兩側(cè)分布對稱性較差，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖7 臨床有效率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

本系統(tǒng)評價結(jié)果提示單純針刺或針刺聯(lián)合西藥治療腦卒中后呃逆，在提高臨床有效率和改善呃逆癥狀評分方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療。單純針刺治療與西醫(yī)治療相比在改善睡眠和精神評分方面更具優(yōu)勢，對于飲食評分的改善與西醫(yī)治療尚無統(tǒng)計學(xué)意義。在安全性方面，報告不良反應(yīng)/事件的文章提示，單純針刺或針刺聯(lián)合西醫(yī)治療所報告的不良事件/反應(yīng)主要有出血、血腫、針刺部位疼痛等，T組所報告的不良事件數(shù)量更少，尚無文獻提示聯(lián)合應(yīng)用會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，且未見嚴(yán)重不良反應(yīng)報告。

綜上，現(xiàn)有證據(jù)表明單純針刺或針刺聯(lián)合西醫(yī)治療對腦卒中后呃逆的臨床有效率、呃逆癥狀評分、睡眠評分、精神評分方面療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療且安全性良好。