凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合米力農(nóng)治療老年慢性肺心病合并心力衰竭的臨床療效

丁文虹 崔勝男 扈春麗 邢秀菊

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 承德 067000)

慢性肺源性心臟病(慢性肺心病)是目前臨床多種心肺疾病的終末期，常因肺部血管病變而導(dǎo)致肺動脈壓升高，進(jìn)而并發(fā)并心力衰竭，有著較高的發(fā)病率與死亡率〔1〕。米力農(nóng)是一種非強(qiáng)心苷類的正性肌力藥物，雖能夠有效增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張外周血管，改善心臟功能的磷酸二酯酶(PDE)抑制劑藥物〔2〕。但目前臨床治療心力衰竭的效果較為單一。因此，尋找更加安全、有效的強(qiáng)心藥物是目前臨床重要的研究方面。而凍干重組人腦利鈉肽具有利尿、利鈉、擴(kuò)血管以及抑制內(nèi)皮素分泌等功效，并且臨床對于減輕心臟負(fù)荷有著重要效果〔3〕。本研究旨在探討凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合米力農(nóng)治療慢性肺心病合并心力衰竭老年患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2018年10月至2019年10月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八一醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院部就診的60例慢性肺心病合并心力衰竭老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合慢性肺源性心臟病合并右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，2018慢性肺源性心臟病基層診療指南實(shí)踐版〔5〕診斷標(biāo)準(zhǔn)；②獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書；③無藥物過敏者；④紐約心臟病學(xué)會(NYHA)〔6〕心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全；②其他原因所導(dǎo)致的心力衰竭、先天性心臟病者、冠心病、高心病、風(fēng)心病、心肌病者；③伴有免疫性疾病、惡性腫瘤者；④藥物過敏者；⑤既往有精神病史；⑥臨床數(shù)據(jù)資料不全、不配合研究者。隨機(jī)分為A組、B組、C組各20例。其中A組男11例，女9例；年齡60～78歲，平均(68.25±3.24)歲；心功能分級：Ⅲ級13例，Ⅳ級7例；平均病程(7.24±2.55)年。B組男12例，女8例；年齡61～79歲，平均(68.14±3.41)歲；心功能分級：Ⅲ級14例，Ⅳ級6例；平均病程(7.52±2.28)年。C組男10例，女10例；年齡62～80歲，平均(68.45±3.36)歲；心功能分級：Ⅲ級12例，Ⅳ級8例；平均病程(7.45±2.46)年。3組一般資料無明顯差異(P>0.05)。本研究已獲得中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法 所有患者給予常規(guī)治療方法，采用持續(xù)低流量吸氧，氧流量以2 L/min為宜。隨后采用抗菌藥物進(jìn)行抗感染、祛痰、解痙平喘、改善通氣功能、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等內(nèi)科常規(guī)對癥處理治療。其中A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用米力農(nóng)(海南合瑞制藥股份有限公司；國藥標(biāo)準(zhǔn)H10970051；規(guī)格：5 ml/5 mg)10 mg溶于0.9%氯化鈉注射液40 ml，以2～4 ml/h的速度持續(xù)泵入3 d。B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用凍干重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司；國藥標(biāo)準(zhǔn)S20050033；規(guī)格：0.5 mg)靜脈推注，初始劑量為1.5～2.0 μg/kg，隨后以0.007 5 μg/(kg·min)的速度與劑量持續(xù)泵入3 d。C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用米力農(nóng)聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽泵入5 d。治療過程中，嚴(yán)格密切觀察治療效果與不良反應(yīng)，忌辛辣煙酒，減少局部刺激，若有不適應(yīng)及時通知醫(yī)護(hù)人員。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)〔7〕顯效(表示患者呼吸困難、發(fā)紺、水腫、頸靜脈怒張消失，肺部干濕啰音消失或顯著減少，心功能改善Ⅱ級)、有效(表示患者呼吸困難、發(fā)紺、水腫、頸靜脈怒張消減輕或有所好轉(zhuǎn)，心功能改善Ⅰ級)、無效(臨床癥狀與體征均無好轉(zhuǎn)，心功能無改善甚至加重)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo) ①治療前與治療后3、10 d抽取3組患者橈動脈血1.0～1.5 ml，隨后采用西門子RAPIDLab 1200血?dú)夥治鰞x及配套試劑測定患者動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。②治療前與治療后3、10 d空腹采集5 ml抗凝外周靜脈血，3 000 r/min離心15 min后取血漿備用，隨后采用應(yīng)用全自動生化分析儀進(jìn)行血清N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)測定。同時在治療前與治療后3、10 d觀察記錄3組6 min步行實(shí)驗(yàn)(6-MWT)。③治療前與治療后3、10 d采用心臟多普勒測肺動脈收縮壓(PASP)、肺動脈平均壓(MPAP)、射血分?jǐn)?shù)(EF)，并做好記錄。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組臨床療效比較 C組臨床治療效果總有效率明顯高于A組、B組(P<0.05)，見表1。

表1 3兩組臨床療效比較〔n(%)，n=20〕

2.23組治療前后PaO2、PaCO2比較 治療前，3組PaO2、PaCO2比較無明顯差異(P>0.05)；治療后3、10 d，3組PaO2均顯著升高，PaCO2明顯降低，且C組PaO2、PaCO2改善程度均明顯優(yōu)于A組、B組(P<0.05)，見表2。

表2 3組治療前后血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較

2.33組治療前后NT-proBNP、6-MWT的比較 治療前，3組NT-proBNP、6-MWT比較無明顯差異(P>0.05)；治療后3、10 d，3組NT-proBNP明顯降低，6-MWT明顯升高，且C組NT-proBNP、6-MWT改善程度均明顯優(yōu)于A組、B組(P<0.05)，見表3。

2.43組治療前后MPAP、PASP、EF比較 治療前，3組MPAP、PASP、EF比較無明顯差異(P>0.05)；治療后3、10 d，3組MPAP、PASP均明顯降低，EF明顯升高，且C組MPAP、PASP、EF改善效果均優(yōu)于A組、B組(P<0.05)，見表4。

表3 3組治療前后NT-proBNP、6-MWT比較

表4 3組治療前后MPAP、PASP、EF比較

3 討 論

慢性肺心病是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多見于老年人，主要是因肺胸部慢性疾病或長期肺血管阻力增高而發(fā)生肺動脈高壓，進(jìn)而使右心負(fù)荷加重，同時當(dāng)患者右心室負(fù)荷超過其代償能力時，可引發(fā)右心衰竭〔8,9〕。心力衰竭是肺心病發(fā)展的嚴(yán)重階段，此時患者具有病死率、死亡率高、治療預(yù)后性較差等特點(diǎn)，一旦發(fā)病可嚴(yán)重影響著患者的生命健康安全〔10〕。目前臨床治療主要是以糾正呼吸衰竭，降低肺動脈壓與右心負(fù)荷為主〔11〕。但研究發(fā)現(xiàn)對于慢性肺心病并發(fā)慢性右心衰竭患者，常規(guī)治療方案治療效果一般，不能有效糾正右心衰竭，改善患者預(yù)后〔12〕。特別臨床部分心力衰竭患者由于病情嚴(yán)重，容易導(dǎo)致其神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，進(jìn)而造成血流動力學(xué)發(fā)生改變，出現(xiàn)水鈉潴留，而常規(guī)治療方法在增加利尿劑量時又容易加重離子紊亂，加重組織缺氧，同時引起洋地黃中毒等〔13〕。

其中米力農(nóng)是PDE-Ⅲ 抑制劑，臨床通過抑制心肌細(xì)胞內(nèi)PDE-Ⅲ的活性，增加環(huán)磷酸腺苷濃度與鈣離子濃度，有效發(fā)揮正性肌力作用。另外具有改善心肌舒張功能，降低心臟負(fù)荷，擴(kuò)張外周血管等效果，目前廣泛用于治療心力衰竭〔14〕。腦利鈉肽是一種由心臟分泌的激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)天然拮抗劑，同時也是監(jiān)測心臟功能的特異敏感指標(biāo)〔15〕。凍干重組人腦利鈉肽是一種利用重組DNA技術(shù)合成的生物制劑，有效擴(kuò)張腎小球動脈，同時具有排鈉利尿作用、拮抗RAAS和抑制內(nèi)皮素分泌等功效，有效減輕心臟前負(fù)荷，改善血管和腎臟的血流動力學(xué)指標(biāo)〔16〕。本研究結(jié)果表示凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合米力農(nóng)能夠更加有效地提高患者治療效果。慢性肺心病合并心力衰竭由于感染等因素導(dǎo)致患者嚴(yán)重缺氧，并出現(xiàn)二氧化碳潴留、紅細(xì)胞增多及免疫球蛋白增加，因此容易導(dǎo)致患者發(fā)生微循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重組織缺氧狀態(tài)，從而誘發(fā)或加重肺動脈高壓〔17〕。而本研究結(jié)果表示凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合米力農(nóng)能夠有效改善呼吸循環(huán)功能，糾正患者缺氧狀況。NT-proBNP能夠反映機(jī)體心室壓力與容量負(fù)荷的變化，且可隨著心功能下降，分泌量明顯上升，同時是臨床評價心力衰竭療效和預(yù)后的重要臨床指標(biāo)〔18〕。而本研究說明凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合米力農(nóng)能夠有效降低肺動脈高壓，改善患者右心功能。