RIPK3介導(dǎo)壞死樣凋亡參與心肌缺血/再灌注損傷研究進(jìn)展

陰蘇月，王守寶，杜冠華

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院藥物研究所,藥物靶點(diǎn)研究與新藥篩選北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100050)

重建冠脈血流，緩解心肌血流灌注不足，降低耗氧量，以維持冠脈血流和心肌需求的相對(duì)平衡，是缺血性心臟病的主要治療手段。心肌缺血/再灌注損傷(myocardial ischemia reperfusion injury，MIRI)是因阻塞的冠狀動(dòng)脈重新開放，出現(xiàn)的心肌細(xì)胞不可逆性死亡的加重和梗死區(qū)擴(kuò)大，這在臨床實(shí)踐中也被稱為“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象[1]。MIRI增加了缺血性心臟病患者心臟不良重構(gòu)的發(fā)生率，也是該類患者遠(yuǎn)期存活率較低且預(yù)后較差的重要原因，但目前尚無(wú)有效的治療方法[2]。

細(xì)胞凋亡和壞死被認(rèn)為是參與MIRI的兩條主要細(xì)胞死亡途徑。近年來(lái)，研究人員發(fā)現(xiàn)了一種新的細(xì)胞死亡途徑——壞死樣凋亡，其既有與細(xì)胞凋亡類似的可調(diào)控途徑，又有細(xì)胞發(fā)生壞死后的形態(tài)學(xué)特征。壞死樣凋亡主要由受體相互作用蛋白激酶1(receptor interacting protein kinase1，RIPK1)，RIPK3及RIPK3下游效應(yīng)子混合譜系激酶結(jié)構(gòu)域樣蛋白(mixed-lineage kinase domain-like pseudokinase，MLKL)來(lái)介導(dǎo)，不依賴于caspase的細(xì)胞死亡形式[3]。

壞死樣凋亡在細(xì)胞死亡途徑研究中受到越來(lái)越多的關(guān)注。研究表明，RIPK1和RIPK3都可以通過(guò)凋亡和壞死樣凋亡兩種機(jī)制誘導(dǎo)細(xì)胞死亡。壞死樣凋亡發(fā)生的兩個(gè)基本條件是細(xì)胞表達(dá)RIPK3和caspase-8被抑制，而抑制caspase-8會(huì)導(dǎo)致RIPK3的激活。當(dāng)RIPK3被敲除時(shí)，RIPK1只能引起細(xì)胞凋亡，若RIPK3存在，RIPK1則可以引起細(xì)胞發(fā)生壞死樣凋亡，且RIPK3在下游效應(yīng)蛋白MLKL大量存在時(shí)，可以單獨(dú)介導(dǎo)壞死樣凋亡的發(fā)生[4]。這些都表明了RIPK3對(duì)于壞死樣凋亡中是必不可少的。RIPK3介導(dǎo)的壞死樣凋亡參與了包括心臟在內(nèi)的不同器官的多種病理情況，并能參與多種病理?xiàng)l件下的細(xì)胞死亡，如病毒感染、急性腎損傷和缺血/再灌注損傷[5]。

研究發(fā)現(xiàn)，RIPK3介導(dǎo)的壞死樣凋亡在MIRI病理進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用，因此靶向RIPK3介導(dǎo)的壞死樣凋亡可能成為一種新穎的、有效的干預(yù)策略。詳細(xì)了解RIPK3介導(dǎo)的壞死樣凋亡的發(fā)生機(jī)制及其參與MIRI發(fā)病的具體過(guò)程，將有助于研究在疾病的發(fā)生發(fā)展和后期治療中，心肌細(xì)胞的相互作用，并將RIPK3介導(dǎo)壞死樣凋亡的潛在益處轉(zhuǎn)化為臨床研究。

1 RIPK3的結(jié)構(gòu)與生物功能

RIPK家族是一類具有絲氨酸/蘇氨酸激酶活性的蛋白家族。其家族成員N端包含同源激酶結(jié)構(gòu)域，并具有經(jīng)典的催化元件，如同源但不相同的P-環(huán)(P-loops)，位于αC螺旋中心的賴氨酸和谷氨酸離子對(duì)，以及催化環(huán)中的HXD基序[6]。但RIPK家族的C端卻各不相同，可特異性地與蛋白結(jié)合發(fā)揮不同的生物功能。不同于RIPK1 C端的一段死亡結(jié)構(gòu)域(death domain，DD)，RIPK3的C端沒有DD結(jié)構(gòu)，但有一段和RIPK1同樣的片段，即RIP同型結(jié)構(gòu)域(RIP homotypic interaction motif，RHIM)。這個(gè)結(jié)構(gòu)域奠定了RIPK3和RIPK1相互作用的基礎(chǔ)，對(duì)壞死樣凋亡的發(fā)生至關(guān)重要[6-7]。

RIPK3在調(diào)節(jié)細(xì)胞存活和死亡中發(fā)揮重要作用。最初認(rèn)為RIPK3的作用是介導(dǎo)核因子-κB(NF-κB)的激活和細(xì)胞凋亡，但在后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)RIPK3在介導(dǎo)壞死樣凋亡中起到不可或缺的作用[5]。結(jié)構(gòu)完整的RIPK3參與了依賴caspase和不依賴caspase的細(xì)胞程序性死亡。當(dāng)caspase-8在RIPK3的Asp328位點(diǎn)處剪切掉其特異結(jié)構(gòu)域后，RIPK3只能介導(dǎo)依賴caspase發(fā)生的細(xì)胞凋亡，這說(shuō)明結(jié)構(gòu)完整RIPK3的激活在不依賴caspase的細(xì)胞死亡途徑中是必不可少的[8]。在RIPK3-/-細(xì)胞中，RIPK1無(wú)法和RIPK3形成壞死復(fù)合體，繼而不能引發(fā)壞死樣凋亡[9]。這些都表明RIPK3在壞死樣凋亡中的重要性。

RIPK3在炎癥反應(yīng)中也起著重要的作用，涉及多種疾病如：缺血/再灌注損傷、膿毒癥、神經(jīng)退行性疾病、胰腺炎、胃腸炎和皮炎等。有報(bào)道稱RIPK3可以特異性激活依賴于NLRP3-caspase-1的炎癥，而且RIPK3可以激活炎癥小體[5, 10]。RIPK1缺乏引起的劇烈炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致圍產(chǎn)期小鼠死亡，但敲除RIPK3可以降低其死亡率[11]。而且越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)，敲除RIPK3可以逆轉(zhuǎn)炎癥性疾病及相關(guān)損傷，故與RIPK1抑制劑相比，RIPK3抑制劑更有可能保護(hù)細(xì)胞使其免受來(lái)自各方面的刺激。

綜上，RIPK3的主要功能是介導(dǎo)細(xì)胞壞死樣凋亡，其依賴于RIPK3結(jié)構(gòu)中具有激酶活性的結(jié)構(gòu)域[7]。除此之外，RIPK3還有不依賴激酶活性結(jié)構(gòu)域的功能，這些功能與炎癥小體的激活和細(xì)胞凋亡有關(guān)[12]。因此，RIPK3在調(diào)節(jié)壞死樣凋亡和炎癥反應(yīng)中有著不容忽視的作用。

2 RIPK3介導(dǎo)壞死樣凋亡的途徑

壞死樣凋亡可被多種信號(hào)激活，如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、DNA損傷、脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)、缺氧等[13]。調(diào)控壞死樣凋亡的過(guò)程非常復(fù)雜且精密，目前研究較為清晰的有以下兩種(Fig 1)。

Fig 1 Necroptosis and RIPK3-related pathways in myocardial ischemia-reperfusion injury

2.1 RIPK3通過(guò)MLKL介導(dǎo)的壞死樣凋亡通路壞死樣凋亡可由多種受體啟動(dòng)，如：死亡受體腫瘤壞死因子受體1(tumor necrosis factor receptor 1，TNFR1)，模式識(shí)別受體Toll樣受體(Toll-like receptors，TLR)等[5, 14]。RIPK3對(duì)巨噬細(xì)胞壞死樣凋亡的調(diào)節(jié)與不同受體的激活有關(guān)，其活化常常出現(xiàn)在TNF誘導(dǎo)的細(xì)胞通路中。

TNFR1受到TNF-α刺激后，首先招募腫瘤壞死因子受體相關(guān)死亡結(jié)構(gòu)域(TNF receptor associated death domain，TRADD)、RIPK1和TNF受體相關(guān)因子2(TNF receptor-associated factor 2，TRAF2)，而后TRAF2和細(xì)胞凋亡蛋白抑制因子1/2(cellular inhibitor of apoptosis protein 1 and 2，cIAP1/2)結(jié)合，共同形成復(fù)合體Ⅰ。RIPK1的泛素化主要由cIAP1/2和線性泛素鏈組裝復(fù)合體(linear ubiquitin chain assembly complex，LUBAC)來(lái)介導(dǎo)，泛素化后的RIPK1可以激活NF-κB通路，啟動(dòng)細(xì)胞存活通路及炎癥反應(yīng)。當(dāng)NF-κB信號(hào)通路被抑制時(shí)，復(fù)合體Ⅰ中的TRADD招募Fas相關(guān)死亡結(jié)構(gòu)域蛋白(Fas-associated death domain protein，F(xiàn)ADD)和caspase-8，形成復(fù)合體Ⅱa，此時(shí)發(fā)生不依賴RIPK1的凋亡(RIPK1 independent apoptosis，RIA)；當(dāng)去泛素化酶，如腫瘤抑制因子頭帕腫瘤綜合征蛋白(cylindromatisis，CYLD)，使RIPK1去泛素化，RIPK1招募FADD和caspase-8后形成復(fù)合物Ⅱb，介導(dǎo)依賴RIPK1的凋亡(RIPK1 dependent apoptosis，RDA)。當(dāng)啟動(dòng)細(xì)胞凋亡的caspase-8被抑制的時(shí)候，caspase-8對(duì)RIPK1的抑制作用也會(huì)隨之解除，RIPK1和RIPK3通過(guò)RHIM相互作用，形成RIPK1-RIPK3復(fù)合體(necrosome)，RIPK1磷酸化RIPK3，RIPK3進(jìn)一步磷酸化MLKL，磷酸化的MLKL發(fā)生寡聚和移位，最終在質(zhì)膜上執(zhí)行壞死樣凋亡[14]。

當(dāng)病毒RNA、LPS和dsRNA激活TLR3或TLR4時(shí)，β干擾素TIR結(jié)構(gòu)域銜接蛋白(TIR-domain containing adapter inducing interferon-β，TRIF)被特異性招募，通過(guò)其結(jié)構(gòu)域中特有的RHIM形成RIPK3/TRIF復(fù)合物，在caspase-8抑制劑或泛caspase抑制劑(zVAD-FMK)存在的情況下，形成壞死小體，繼而細(xì)胞發(fā)生壞死樣凋亡[15]。

2.2 RIPK3通過(guò)CaMKII介導(dǎo)的壞死樣凋亡通路RIPK3除了通過(guò)上述RIPK1-RIPK3-MLKL級(jí)聯(lián)反應(yīng)引發(fā)壞死樣凋亡外，還可通過(guò)激活鈣/鈣調(diào)蛋白依賴性蛋白激酶Ⅱ(calcium/calmodulin-dependent protein kinaseⅡ，CaMKII)誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生壞死樣凋亡[16]。CaMKII是一種主要的鈣調(diào)節(jié)蛋白，參與MIRI、心律失常和心力衰竭等疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程[16]。RIPK3可直接磷酸化CaMKII的第287位蘇氨酸，而RIPK3通過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)(endoplasmic reticulum，ER)-Ca2+-黃嘌呤氧化酶(xanthine oxidase，XO)信號(hào)通路誘導(dǎo)并過(guò)量產(chǎn)生的細(xì)胞內(nèi)活性氧(reactive oxygen species，ROS)，也可使CaMKII的第281/282位蛋氨酸發(fā)生氧化，激活的CaMKII可以介導(dǎo)其下游效應(yīng)器線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔(mitochondrial permeability transition pore，mPTP)開放，線粒體膜電位去極化，線粒體功能出現(xiàn)障礙，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生壞死樣凋亡。研究證實(shí)，通過(guò)RIPK3-CaMKII-mPTP通路可以靶向保護(hù)心臟免受缺血和氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的壞死樣凋亡和心肌重構(gòu)的影響[16]。抑制CaMKII活性，可阻止RIPK3介導(dǎo)的mPTP開放，說(shuō)明CaMKII在RIPK3介導(dǎo)的壞死樣凋亡中發(fā)揮調(diào)節(jié)信號(hào)作用[16]。

3 RIPK3介導(dǎo)的壞死樣凋亡在心肌缺血/再灌注損傷中扮演重要角色

壞死樣凋亡和心肌梗死之間的聯(lián)系最早由Luedde等[17]提出，他們?cè)谛募∪毖Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)，RIPK3表達(dá)上調(diào)后，依賴RIPK3的壞死樣凋亡會(huì)導(dǎo)致小鼠心肌缺血后心臟的不良重塑。研究證明，壞死樣凋亡是MIRI中壞死性損傷的重要因素之一。阻斷壞死樣凋亡可以減少約50%的心肌細(xì)胞死亡，而泛caspase抑制劑只能減少30%的細(xì)胞死亡，這說(shuō)明壞死樣凋亡可能是復(fù)氧后心肌細(xì)胞死亡的主要方式[18]。

先前的研究將壞死定義為一種不受調(diào)控的細(xì)胞死亡模式，但目前研究表明，壞死樣凋亡是可控的，這為我們提供了通過(guò)相應(yīng)的靶點(diǎn)信號(hào)對(duì)壞死樣凋亡進(jìn)行調(diào)控的新思路。且RIPK3調(diào)控的壞死樣凋亡在心肌缺血/再灌注損傷下發(fā)生的線粒體功能障礙、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、鈣超載、微血管功能障礙、炎癥等方面都發(fā)揮著一定作用。

3.1 RIPK3介導(dǎo)的壞死樣凋亡在心肌線粒體功能障礙中的作用RIPK3介導(dǎo)的壞死樣凋亡除了通過(guò)破壞質(zhì)膜發(fā)揮作用，RIPK3還會(huì)被轉(zhuǎn)移到線粒體膜上，通過(guò)激活動(dòng)力蛋白相關(guān)蛋白1(dynamin-related protein 1，Drp1)導(dǎo)致線粒體裂變[19]。Drp1是一種線粒體裂變調(diào)節(jié)劑，由于缺氧/再灌注(hypoxia/reoxygenation，H/R)損傷，心肌細(xì)胞中線粒體分裂調(diào)節(jié)因子Drp1在第616位絲氨酸上發(fā)生磷酸化，并在第637位絲氨酸上發(fā)生去磷酸化，從而導(dǎo)致線粒體碎裂且功能紊亂。磷酸甘油酸突變酶5(phosphoglycerate mutase 5，PGAM5)是一種線粒體膜蛋白，在TNF-α誘導(dǎo)的壞死樣凋亡模型中負(fù)責(zé)招募Drp1和Drp1的去磷酸化。在H/R之后，PGAM5表達(dá)顯著上調(diào)，Drp1去磷酸化水平增高，同時(shí)線粒體膜電位下降，ROS增加。這說(shuō)明可以通過(guò)抑制PGAM5,進(jìn)而抑制線粒體分裂蛋白Drp1來(lái)減輕H/R誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞發(fā)生壞死樣凋亡[19]。

線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔(mPTP)已被確定為減少心肌梗死面積，緩解MIRI的重要治療靶點(diǎn)，它在線粒體形態(tài)和功能調(diào)控中起著至關(guān)重要的作用。mPTP的長(zhǎng)時(shí)間開放會(huì)引發(fā)一系列損傷如線粒體功能障礙，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡，這是包括心肌損傷在內(nèi)多種疾病的發(fā)病機(jī)理[20]。此外，也有研究表明它的開放是細(xì)胞發(fā)生壞死樣凋亡的上游觸發(fā)因素[21]。

親環(huán)素D(cyclophin-D，Cyp-D)蛋白是位于線粒體中的一種肽基-脯氨酰異構(gòu)酶，也是mPTP復(fù)合體的關(guān)鍵組成部分，它在mPTP的開放調(diào)節(jié)過(guò)程中至關(guān)重要。激活的RIPK3上調(diào)PGAM5的表達(dá)，PGAM5增強(qiáng)Cyp-D的磷酸化作用，Cyp-D繼而增加mPTP的開放并介導(dǎo)線粒體斷裂增加，從而發(fā)生壞死樣凋亡[18]。將Cyp-D基因敲除后，小鼠對(duì)細(xì)胞壞死產(chǎn)生抵抗力，但對(duì)細(xì)胞凋亡并無(wú)抵抗力[20]。綜上，RIPK3可以通過(guò)不同的通路介導(dǎo)壞死樣凋亡，并在線粒體功能障礙導(dǎo)致的心肌損傷中發(fā)揮重要作用。

3.2 RIPK3介導(dǎo)的壞死樣凋亡參與MIRI中的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和鈣超載研究證明，在心肌梗死后，RIPK3介導(dǎo)的Ca2+/CaMKⅡ激活，進(jìn)而導(dǎo)致ER應(yīng)激。同樣RIPK3被激活后易位至ER，導(dǎo)致ER應(yīng)激。ER應(yīng)激標(biāo)志物，如78 ku葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白(glucose-regulated protein，GRP78)，C / EBP同源蛋白(C/EBP-homologous protein，CHOP)和蛋白激酶R樣ER激酶(protein kinase R-like ER kinase，PERK)等表達(dá)增加可以表征該過(guò)程的發(fā)生[21]。

RIPK3還可以促進(jìn)黃嘌呤氧化酶(XO)和肌醇三磷酸受體(inositol trisphosphate receptor，IP3R)的表達(dá)，IP3R是一種位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的鈣通道，負(fù)責(zé)將鈣離子從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放到細(xì)胞質(zhì)，IP3R表達(dá)上調(diào)后細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度也隨之增高[21]。位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)表面上的XO是一種負(fù)責(zé)通過(guò)ATP/ADP代謝進(jìn)行電子傳遞的氧化酶，在Ca2+調(diào)控下它的活性增加，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的氧化應(yīng)激和mPTP的開放。所以，在MIRI下，RIPK3能通過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激來(lái)上調(diào)IP3R表達(dá)，提高XO的表達(dá)，導(dǎo)致鈣超載，并通過(guò)ER- Ca2+-XO途徑調(diào)控ROS的過(guò)量產(chǎn)生，進(jìn)而激活mPTP開放，從而介導(dǎo)MIRI中心肌細(xì)胞發(fā)生壞死樣凋亡[21]。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激不僅參與調(diào)控細(xì)胞凋亡，也是壞死樣凋亡的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。

也有研究表明，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)熱休克蛋白90(HSP90)是RIPK3的上游激活劑，HSP90從分子伴侶CDC37上解離后可抑制RIPK3介導(dǎo)的壞死樣凋亡，這表明HSP90在RIPK3介導(dǎo)的壞死樣凋亡中發(fā)揮重要作用[22]。

3.3 RIPK3介導(dǎo)的壞死樣凋亡與MIRI的心肌微血管功能障礙微血管的通暢性主要受內(nèi)皮依賴性舒張功能的調(diào)節(jié)，而內(nèi)皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)的表達(dá)在小鼠心臟發(fā)生MIRI后顯著降低，但敲除RIPK3后，eNOS可恢復(fù)到正常水平，且微血管的通暢性也有所改善[18]。此外，經(jīng)過(guò)MIRI后的小鼠心臟，在大多數(shù)微血管中會(huì)出現(xiàn)線形和不規(guī)則的充盈缺損，紅細(xì)胞易在微血管中積聚，同樣，在敲除RIPK3之后，紅細(xì)胞沉積的概率、微血栓的形成和微血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)均有所降低[18]。

血管內(nèi)皮鈣黏素(vascular endothelial cadherin，VE-cadherin)已被證明是維持血管完整性的關(guān)鍵成分，其表達(dá)水平降低會(huì)破壞內(nèi)皮屏障，導(dǎo)致血管通透性增加，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。有研究表明MIRI誘發(fā)的壞死樣凋亡與VE-cadherin表達(dá)下降密切相關(guān)[23]。此外，RIPK3介導(dǎo)的PGAM5激活和mPTP開放會(huì)導(dǎo)致血管舒張劑(eNOS)和血管收縮劑內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)的失衡，引發(fā)微循環(huán)障礙，使得“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象進(jìn)一步加重。但從敲除RIPK3小鼠的心臟中提取心臟微血管內(nèi)皮細(xì)胞(cardiac microvascular endothelial cells，CMECs)，檢測(cè)RIPK3、p-MLKL和PGAM5的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)均降低到正常水平[18]。

3.4 RIPK3誘導(dǎo)的壞死樣凋亡與MIRI中的炎癥RIPK3介導(dǎo)MLKL在質(zhì)膜上執(zhí)行壞死樣凋亡，質(zhì)膜破裂后，損傷相關(guān)分子模式(damage-associated molecular pattern，DAMP)的釋放會(huì)引發(fā)廣泛的炎癥。而DAMPs一旦釋放，便會(huì)激活炎癥細(xì)胞，從而加重炎癥和組織損傷。與凋亡相比，壞死樣凋亡會(huì)破壞質(zhì)膜的完整性，可能引發(fā)更多的炎癥反應(yīng)[14]。此外，許多臨床前實(shí)驗(yàn)都證明了RIPK3誘導(dǎo)的壞死樣凋亡在加重各種器官，包括心臟、腸和皮膚的炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著不可忽視的作用，且炎癥反應(yīng)反過(guò)來(lái)又能引起包括壞死樣凋亡在內(nèi)的細(xì)胞壞死[11]。

高遷移率族蛋白B1(high mobility group protein B1，HMGB1)是一種DNA結(jié)合蛋白，在被分泌到細(xì)胞外后，作為一種DAMPs，與晚期糖基化終產(chǎn)物受體(receptor for advanced glycation end products，RAGE)和TLR4結(jié)合而發(fā)揮促炎活性。HMGB1與TNF-α、IL-1β和IL-6等炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生和壞死標(biāo)志物表達(dá)的上調(diào)有關(guān)。RAGE又會(huì)被MIRI上調(diào)，故而HMGB1促進(jìn)了MIRI引起的炎癥反應(yīng)，而炎癥反過(guò)來(lái)又會(huì)加劇MIRI。下調(diào)HMGB1的表達(dá)可以抑制炎癥介導(dǎo)的壞死樣凋亡，從而保護(hù)心肌細(xì)胞免受H/R損傷[24]。

羧甲基賴氨酸(Nε-carboxymethyl lysine，CML)是一種晚期糖基化終末物(advanced glycation end product，AGE)，由氧化和糖基化反應(yīng)中的賴氨酸殘基進(jìn)行非酶修飾而產(chǎn)生[25]。AGEs在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和糖尿病血管病變中發(fā)揮著不可忽視的作用。急性心肌梗塞的患者，特別是在患者發(fā)生缺血/再灌注后，CML水平顯著升高，可通過(guò)增加RIPK3及其下游蛋白的磷酸化來(lái)促進(jìn)RIPK3介導(dǎo)的壞死樣凋亡。而RAGE缺乏可以阻斷CML對(duì)RIPK3介導(dǎo)的心肌壞死樣凋亡的作用，緩解CML誘導(dǎo)的MIRI，這表明CML能促進(jìn)RIPK3介導(dǎo)的心肌壞死樣凋亡，并通過(guò)RAGE加重MIRI[25]。

4 問(wèn)題與展望

目前研究已經(jīng)較為清晰地揭示了壞死樣凋亡的分子機(jī)制，但許多重要的問(wèn)題仍未可知。例如，在不同的病理生理?xiàng)l件下，哪些細(xì)胞因子、損傷相關(guān)分子模式能夠刺激壞死樣凋亡，以及這些信號(hào)如何協(xié)調(diào)壞死樣凋亡；在TNF-α刺激的細(xì)胞中，是什么觸發(fā)了壞死樣凋亡激活的關(guān)鍵步驟，即從復(fù)合體Ⅰ到復(fù)合體Ⅱa/b的轉(zhuǎn)變；RIPK3是如何參與并介導(dǎo)壞死樣凋亡、抑制細(xì)胞凋亡；MLKL執(zhí)行壞死樣凋亡的分子機(jī)制是怎樣的？

根據(jù)現(xiàn)有的研究，在動(dòng)物、細(xì)胞模型中，RIPK3調(diào)控的壞死樣凋亡在MIRI的幾個(gè)方面均起著關(guān)鍵作用，包括心臟炎癥、心肌梗死范圍擴(kuò)大、心功能障礙等。但其具體在人體上的效果依然未知。因此，在未來(lái)的工作中，仍需要有更多的研究來(lái)證明在臨床研究中使用RIPK3藥理抑制作用的合理性。