伴有廣泛角化囊腫的多形性腺瘤1例

翟曉靜 曹石 辛文龍 曹珊 張皓

1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州 730000；

2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院病理科 蘭州 730000；

3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科 蘭州 730000

多形性腺瘤是唾液腺腫瘤中最常見的良性腫瘤，約占良性腫瘤的80%。多形性腺瘤的實質(zhì)由上皮和肌上皮構(gòu)成，間質(zhì)可見黏液軟骨樣間質(zhì)。約25%的多形性腺瘤中可伴有鱗化，而伴有大量角化囊腫形成的現(xiàn)象極為罕見，文獻(xiàn)報道極少。

本文報道1例伴有大量角化囊腫的多形性腺瘤，并通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)，為該疾病的診療提供幫助。

1 病例資料

患者男性，32歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腮腺區(qū)腫物2年余，無明顯疼痛或壓痛感，未訴其他不適。

專科檢查：右側(cè)腮腺區(qū)外側(cè)可觸及一大小約4 cm×2 cm的腫物，質(zhì)地韌，表面光滑，活動度可，與周圍組織界限尚清，壓痛不明顯，無額紋消失、眼裂閉合不全，無味覺減退、口角歪斜等表現(xiàn)。實驗室檢查無明顯異常。B超示右側(cè)腮腺內(nèi)見一橢圓形混合回聲團(tuán)塊，大小約4.0 cm×2.4 cm×2.0 cm，考慮多形性腺瘤。

治療：患者在全身麻醉下行腮腺淺葉及腫瘤切除術(shù)。

肉眼觀察：橢圓形腫物1枚，大小4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，可見包膜，切面灰白、灰黃色，質(zhì)地較韌，腫物旁可見部分唾液腺組織（圖1A）。鏡下所見：瘤組織可見纖維性包膜（圖1B），瘤實質(zhì)由上皮、肌上皮構(gòu)成，間質(zhì)可見黏液軟骨樣基質(zhì)，部分區(qū)域可見較多大小不一的囊腔（約占腫瘤的40%），囊腔內(nèi)襯鱗狀上皮，囊腔內(nèi)可見大量角化物（圖1C），瘤組織未見包膜外浸潤，未見明確脈管內(nèi)瘤栓，未見核分裂象。免疫組織化學(xué)檢查示：CK8/18示腺上皮陽性（圖1D），平滑肌肌動蛋白（smooth muscles actin，SMA）、S-100、Calponin、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）示肌上皮陽性，P63（圖1E）、P40（圖1F）示肌上皮和鱗狀上皮陽性，CD31、D2-40示脈管內(nèi)未見瘤栓，P53（圖1G）弱陽性，KI67指數(shù)約5%（圖1H）。

圖1 伴有廣泛角化囊腫的多形性腺瘤Fig 1 Pleomorphic adenoma with extensive keratin cysts

2 治療及隨訪

該患者行腮腺淺葉及腫物切除術(shù)，術(shù)后隨訪6個月，患者未訴不適，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

多形性腺瘤是一種唾液腺的良性腫瘤，約占唾液腺腫瘤的60%～65%，多發(fā)生于腮腺。上皮、肌上皮及黏液軟骨樣間質(zhì)是多形性腺瘤常見的組織學(xué)形態(tài)，腫瘤內(nèi)的化生現(xiàn)象會使其組織學(xué)形態(tài)多樣，如皮脂腺化生、脂肪化生、鱗狀化生、黏液化生等[1]。臨床和病理醫(yī)生對多形性腺瘤中的化生現(xiàn)象認(rèn)識不足，可能會導(dǎo)致誤診可能，尤其是在細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）細(xì)胞學(xué)檢查時。25%的多形性腺瘤中可伴有鱗化，廣泛的鱗狀上皮化生可能被誤認(rèn)為惡性腫瘤，包括黏液表皮樣癌和鱗狀細(xì)胞癌[2]。具有廣泛鱗狀上皮化生，并形成大量角化囊腫的多形性腺瘤極其罕見。本例多形性腺瘤患者鱗狀化生并未形成角化珠，而是形成大量角化囊腫，后者占腫瘤成分的比例約40%，極其罕見。因此，本文總結(jié)了文獻(xiàn)報道和本例報道的伴有角化囊腫的多形性腺瘤15例（表1[3-16]），包括臨床病理特征、影像學(xué)表現(xiàn)、鑒別診斷、治療及預(yù)后，以期為該疾病的診療提供幫助。

如表1中所示，伴有角化囊腫的多形性腺瘤主要發(fā)生于腮腺（6/15，40%），其次為腭部（4/15，27%），也可發(fā)生于下頜下腺（2/15，13%）、頰部（2/15，13%）、口腔前庭（1/15，7%）。男性多于女性（12∶3），年齡16～62歲，中位年齡37歲。臨床表現(xiàn)多為緩慢生長的無痛性腫物，病程長短不一。因此，伴有廣泛角化囊腫的多形性腺瘤多發(fā)生于腮腺，其次為腭部，而多見于男性患者，年齡范圍分布較廣，中位年齡為37歲。B超表現(xiàn)為類圓形混合回聲團(tuán)塊，包膜完整，界限清楚。CT檢查示輪廓清晰的圓形軟組織腫物影[3]。磁共振檢查（magnetic resonance，MR）增強(qiáng)顯示腫塊在T1WI、T2WI上呈不均勻強(qiáng)化，T2WI上的中心不強(qiáng)化區(qū)域提示囊性區(qū)域[4]?？傊撃[物邊界較清楚，符合良性腫瘤影像特征，腫瘤內(nèi)密度不均勻，提示可能會出現(xiàn)囊性成分。

表1 文獻(xiàn)中伴有角化囊腫的多形性腺瘤的臨床特征Tab 1 Clinical features of pleomorphic adenoma with keratin cysts in the literatures

唾液腺腫瘤中鱗狀化生發(fā)生原因與腫瘤內(nèi)或組織環(huán)境不穩(wěn)定相關(guān)，如創(chuàng)傷、梗死/缺血和梗死后修復(fù)等。Dardick等[5]通過結(jié)扎動脈在大鼠唾液腺實驗中誘導(dǎo)鱗化，得出鱗化是通過腺泡-閏管系統(tǒng)的逐漸去分化和增生形成的，并且肌上皮細(xì)胞的腔內(nèi)外出現(xiàn)了張力絲和橋粒，從而實現(xiàn)了中央細(xì)胞的角質(zhì)化。

細(xì)胞學(xué)檢查時，在顆粒狀蛋白物質(zhì)和角化物或在出血背景中，可見基底樣細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞群[5-8,17]，基底樣細(xì)胞的胞漿稀少、致密，核小而深染，稍不規(guī)則，無明顯核仁，鱗狀細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)豐富、致密，細(xì)胞邊界清晰，部分細(xì)胞胞漿呈角化。此外，也可見少量的具有腺分化特征的細(xì)胞群、泡沫樣組織細(xì)胞、肌上皮細(xì)胞。

伴有廣泛角化囊腫的多形性腺瘤與普通的多形性腺瘤類似，也具有纖維性包膜，間質(zhì)可見黏液軟骨樣間質(zhì)，無包膜外、血管及神經(jīng)侵犯，但前者可見鱗化和角化囊腔形成，角化囊腔內(nèi)襯鱗狀上皮伴囊腔內(nèi)大量角化物形成，有時鱗化區(qū)域可占很大比例[3-6,17]，局部可見多核巨細(xì)胞，出現(xiàn)異物巨細(xì)胞反應(yīng)[17]。Hamdan等[10]報道了1例較為特殊病例，該多形性腺瘤中可見鱗化伴角化小囊腫和黏液大囊腫。伴有鱗化和角化囊腫的多形性腺瘤的免疫表型與多形性腺瘤和鱗狀上皮相似。腺上皮可表達(dá)CK8、CK7、CK8/18、CK19、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）；肌上皮可表達(dá)高分子角蛋白、GFAP、S100、P63、Vimentin、P40、SMA、calponin等；鱗狀上皮可表達(dá)高分子角蛋白、CK5/6、P63、P40；KI67指數(shù)較低。

該疾病需要與其他唾液腺腫瘤伴有鱗狀上皮成分進(jìn)行鑒別，例如表皮樣囊腫、皮樣囊腫、鱗狀細(xì)胞癌及黏液表皮樣癌等。1）唾液腺表皮樣囊腫是一種良性病變，常單發(fā)，囊壁內(nèi)襯角化復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)為大量層狀化物。影像學(xué)上常表現(xiàn)為境界清楚的囊性病灶。此外，表皮樣囊腫周圍為正常的唾液腺組織，而該病的角化囊腫是多形性腺瘤中的一部分，周圍為多形性腺瘤成分。2）該疾病需與皮樣囊腫進(jìn)行鑒別。文獻(xiàn)報道，皮樣囊腫也可發(fā)生于唾液腺，常為單發(fā)。皮樣囊腫是一種特殊的畸胎瘤，囊壁內(nèi)可見皮膚附屬器等結(jié)構(gòu)可與其鑒別。3）原發(fā)于唾液腺的鱗狀細(xì)胞癌是一種罕見的唾液腺惡性腫瘤，該疾病需與高分化鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別。后者腫瘤細(xì)胞有異型性，可見核分裂象，可見角化珠形成，浸潤性生長，一般不形成囊腔。4）低度黏液表皮樣癌與該疾病一樣好發(fā)于腮腺和腭部。前者為惡性腫瘤，由上皮樣細(xì)胞、中間細(xì)胞及黏液細(xì)胞構(gòu)成，浸潤性生長。后者為良性腫瘤，是在多形性腺瘤中發(fā)生了鱗化，而形成了角化囊腫。

伴有廣泛角化囊腫的多形性腺瘤屬于良性腫瘤，手術(shù)切除是首選治療方式。文獻(xiàn)報道中15例患者均行外科手術(shù)治療，其中僅有4例患者獲得隨訪，均無復(fù)發(fā)。15例患者中有1位患者腫瘤體積巨大，病程長達(dá)4年，術(shù)后隨訪7年未復(fù)發(fā)[16]。因此，該疾病預(yù)后良好。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。