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    急性腎損傷病人連續(xù)性腎臟替代治療期低血壓發(fā)生危險因素及預(yù)防護理研究

    2022-05-10 03:45:52
    全科護理 2022年13期
    關(guān)鍵詞:低血壓白蛋白危險

    李 晶

    急性腎損傷是臨床高發(fā)性危重癥疾病,住院病人中急性腎損傷發(fā)病率為5%,重癥監(jiān)護室病人發(fā)病率高達30%,病人多表現(xiàn)為腎功能持續(xù)性降低,是病人臨床預(yù)后的重要危險因素[1-3]。連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是臨床治療急性腎損傷的主要方法,通過替代腎臟功能,能維持機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡,臨床療效良好,但病人經(jīng)CRRT治療后病死率仍達30%~60%[4-5]。CRRT治療具有血流動力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)勢,但治療期病人仍存在一定的低血壓風(fēng)險,多發(fā)于治療1 h內(nèi),發(fā)生率為43%~87%。低血壓的發(fā)生可誘發(fā)器官功能衰竭或惡化,危及病人生命健康[6-7]。當(dāng)前對急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓的研究較少,其發(fā)生機制及危險因素尚未明確,難以為臨床預(yù)防護理提供證據(jù)支持。本研究選擇我院2020年1月—2021年9月收治的急性腎損傷CRRT治療病人100例,調(diào)查其CRRT治療期低血壓發(fā)生情況,并采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓發(fā)生的獨立危險因素,據(jù)此制訂預(yù)防護理措施,現(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 選擇我院2020年1月—2021年9月收治的急性腎損傷CRRT治療病人為研究對象。樣本量計算:統(tǒng)計學(xué)要求樣本量應(yīng)為變量的5~10倍,研究人員通過文獻查閱法得到急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓發(fā)生的可能危險因素有13個,按6倍計算,則樣本量應(yīng)為78例,考慮20%失訪率,則樣本量應(yīng)為78×(1+20%)=93.6,取整確定最終樣本量為100例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn),48 h內(nèi)腎功能急速衰減,血肌酐水平≥26.4 μmol/L;首次實施CRRT治療;既往無低血壓史;經(jīng)治療病人病情穩(wěn)定;病人或家屬對研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有其他重要臟器功能損傷;既往有精神疾病史;伴有其他可能引起低血壓的相關(guān)疾病;有嚴(yán)重出血傾向;有降壓藥物用藥史。

    1.2 方法

    1.2.1 研究方法 本研究選擇科室工作年限≥5年且有資料收集經(jīng)驗的護士共4人組建調(diào)查組,其中2人負(fù)責(zé)資料收集、整理,2人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析。2名調(diào)查員采用一般資料量表采集病人信息,登錄病歷管理系統(tǒng),檢索出2020年1月—2021年9月收治的100例急性腎損傷CRRT治療病人,根據(jù)一般資料量表調(diào)查項目在系統(tǒng)中查找資料,錄入量表,2名調(diào)查員分別負(fù)責(zé)病歷系統(tǒng)信息讀取、信息錄入量表。完成后,調(diào)查員交換工作任務(wù),原負(fù)責(zé)信息錄入的調(diào)查員負(fù)責(zé)錄入信息讀取、原信息讀取的調(diào)查員負(fù)責(zé)信息核對,如信息一致,則交給數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析人員。

    1.2.2 研究調(diào)查工具 ①一般資料量表:一般資料量表項目有性別、年齡、合并糖尿病、序貫器官衰竭評分、急性腎損傷分期、CRRT模式、引血方式、血流速度、超濾量、單次CRRT治療時間、治療前使用縮血管藥、血紅蛋白、血清白蛋白等。②低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):CRRT治療期伴有惡心嘔吐、眩暈、肌肉痙攣、打哈欠等癥狀,且血壓監(jiān)測顯示病人收縮壓≤90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)或下降超過20 mmHg,舒張壓≤60 mmHg或下降超過10 mmHg,則可確診為低血壓[8-9]。③序貫器官衰竭評分(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA):SOFA評價項目包括呼吸系統(tǒng)[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)]、凝血系統(tǒng)(血小板計數(shù))、肝臟(膽紅素)、心血管系統(tǒng)(藥物劑量)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)[格拉斯哥(Glasgow)昏迷評分]、腎臟(肌酐),每項評分范圍0~4分,評分越高,預(yù)后越差[10-12]。

    1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示,采取χ2檢驗,危險因素分析采取單因素、多因素Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓發(fā)生危險因素的單因素分析 100例急性腎損傷病人中CRRT治療期發(fā)生低血壓病人36例,設(shè)為低血壓組;CRRT治療期未發(fā)生低血壓病人64例,設(shè)為無低血壓組。選取兩組病人臨床資料進行單因素分析,結(jié)果顯示,年齡、合并糖尿病、超濾量、SOFA評分、引血方式、治療前使用縮血管藥、血紅蛋白、血清白蛋白為急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓發(fā)生的危險因素(P<0.05),見表1。

    表1 急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓發(fā)生危險因素的單因素分析 單位:例

    2.2 急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓發(fā)生危險因素的多因素Logistic回歸分析 以低血壓發(fā)生情況為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(年齡、合并糖尿病、超濾量、SOFA評分、引血方式、治療前使用縮血管藥、血紅蛋白、血清白蛋白)為自變量,進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓發(fā)生的獨立危險因素有年齡≥60歲、合并糖尿病、超濾量≥100 mL/h、治療前使用縮血管藥、血紅蛋白<100 g/L、血清白蛋白<40 g/L(P<0.01),見表2。

    表2 急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓發(fā)生危險因素的多因素Logistic回歸分析

    3 討論

    3.1 急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓發(fā)生危險因素分析 本研究通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析得到,急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓發(fā)生的獨立危險因素有年齡≥60歲、合并糖尿病、超濾量≥100 mL/h、治療前使用縮血管藥、血紅蛋白<100 g/L、血清白蛋白<40 g/L(P<0.01)。①年齡≥60歲:高齡病人多伴有不同程度的心血管系統(tǒng)退行性改變,如心房容量感受器、主動脈弓壓力感受器等,導(dǎo)致舒張期順應(yīng)性縮減,對心室舒張早期充盈有一定影響,加之藥物等因素作用,機體心排血量下降,進而引發(fā)低血壓[13]。②合并糖尿?。汉喜⑻悄虿〉募毙阅I損傷CRRT病人多伴有自主神經(jīng)功能紊亂,導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)功能受損,機體血滲透壓下降,應(yīng)變能力減弱,組織間液對血漿的再充盈率降低,機體維持血壓穩(wěn)定的能力明顯減弱,導(dǎo)致低血壓風(fēng)險增大;此外,部分合并糖尿病的病人依賴于胰島素治療,而CRRT治療難以實現(xiàn)對外源性胰島素的有效清除,經(jīng)治療體內(nèi)胰島素受體活性明顯增強,導(dǎo)致血糖水平降低,如缺乏有效干預(yù)措施,則極易誘發(fā)低血壓[14-15]。③超濾量≥100 mL/h:CRRT治療具有連續(xù)性特征,能實現(xiàn)對病人血液中水分、溶質(zhì)的緩慢、等滲清除,故單位時間內(nèi)超濾量小,則血流動力學(xué)波動小,但急性腎損傷病人病情危重,超濾量大于毛細(xì)血管再充盈速度,則極易造成血管內(nèi)血容量下降,且伴有水分轉(zhuǎn)移,有效循環(huán)容量呈下降趨勢,進而誘發(fā)低血壓。王欣等[16-17]研究顯示,超濾量屬于CRRT治療病人低血壓發(fā)生的危險因素,證實了本研究結(jié)論;且王欣等[16]研究提出,臨床CRRT治療應(yīng)遵循漸進式超濾,并密切監(jiān)測病人血壓水平,據(jù)此進行調(diào)節(jié)。④治療前使用縮血管藥:血管活性藥物是一類基于對血管收縮、舒張狀態(tài)實施調(diào)節(jié),改善血管功能、微循環(huán)血流灌注,進而實現(xiàn)抗休克的藥物??s血管藥物在病人中的應(yīng)用能促進皮膚、黏膜及內(nèi)臟血管收縮,促使血壓升高,為器官微循環(huán)血流灌注提供保障。如急性腎損傷CRRT治療前病人已出現(xiàn)血流動力學(xué)波動,加之縮血管藥物的應(yīng)用,會進一步影響循環(huán)容量,導(dǎo)致低血壓風(fēng)險增大[18]。⑤血紅蛋白<100 g/L、血清白蛋白<40 g/L:急性腎損傷病人CRRT治療期血紅蛋白<100 g/L、血清白蛋白<40 g/L提示機體營養(yǎng)狀況欠佳;血清白蛋白有維持血漿膠體滲透壓的作用,而血紅蛋白是維持血容量的重要物質(zhì),如急性腎損傷CRRT治療病人出現(xiàn)白蛋白水平偏低情況,則會對機體應(yīng)激反應(yīng)能力產(chǎn)生影響,導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降,治療期機體血容量減少,致使其難以有效提高血管阻力,病人并發(fā)低血壓的風(fēng)險明顯增大[19-20]。

    3.2 急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓風(fēng)險識別與預(yù)防護理

    3.2.1 急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓風(fēng)險識別 ①建立風(fēng)險識別模型:本研究根據(jù)急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓發(fā)生危險因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建CRRT治療期低血壓風(fēng)險識別模型,基礎(chǔ)形式為LogitP=α+β×S,其中α為多因素Logistic回歸分析中常數(shù)項;β為變量,對應(yīng)偏回歸系數(shù);S為變量。將多因素Logistic回歸分析所得結(jié)果代入,即可得到LogitP=-1.367+1.812×年齡≥60歲+1.469×合并糖尿病+2.284×超濾量≥100 mL/h+1.899×治療前使用縮血管藥+1.937×血紅蛋白<100 g/L+2.005×血清白蛋白<40 g/L,模型總分為41分。②模型識別效果評價:本研究以LogitP為檢驗變量,是否發(fā)生低血壓為狀態(tài)變量,對識別模型實施ROC曲線分析,結(jié)果顯示模型ROC曲線下面積為0.891,95%CI[0.853,0.930],P<0.001,最大Youden指數(shù)為0.614,對應(yīng)靈敏度、特異度分別為0.828和0.786。而一般認(rèn)為ROC曲線下面積大于0.7,則區(qū)分能力良好,提示本研究構(gòu)建的模型風(fēng)險識別能力良好。本研究按前文相同納入、排除標(biāo)準(zhǔn),選擇我院2019年1月—2019年12月收治的急性腎損傷CRRT治療病人為研究對象,采用識別模型區(qū)分低血壓病人與無低血壓病人,并與臨床實際情況進行比較,得到預(yù)測低血壓16例病人中實際低血壓14例,預(yù)測無低血壓60例病人中實際無低血壓58例,計算得到敏感度為87.50%、特異度為96.67%。

    3.2.2 急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓風(fēng)險分級預(yù)防護理

    3.2.2.1 風(fēng)險分級 本研究人員采用識別模型對低血壓組、無低血壓組病人風(fēng)險實施評價,得到低血壓組評分為(32.23±3.15)分,95%CI[7.483,35.245],無低血壓組評分為(23.85±2.74)分,95%CI[6.395,26.584],據(jù)此可確定風(fēng)險識別上限、下限分別為32分、24分。對急性腎損傷病人CRRT治療期低血壓風(fēng)險進行分級,<24分為低風(fēng)險級,24~32分為中等風(fēng)險級,>32分為高風(fēng)險級。

    3.2.2.2 GOR分級預(yù)防護理 急性腎損傷病人CRRT治療1 h內(nèi),護理人員采用識別模型對其低血壓風(fēng)險實施評估,結(jié)合評分及分級標(biāo)準(zhǔn)明確病人低血壓風(fēng)險級別,結(jié)合分級結(jié)果實施“GOR三色標(biāo)識”(G-綠色-低風(fēng)險標(biāo)識、O-橙色-中等風(fēng)險標(biāo)識、R-紅色-高風(fēng)險標(biāo)識)[21]。G-綠色標(biāo)識:護理人員自CRRT治療開始起,對病人血壓水平實施動態(tài)監(jiān)測,并對監(jiān)測數(shù)據(jù)實施分析,如出現(xiàn)持續(xù)性下降,則及時采取干預(yù)措施。O-橙色標(biāo)識:護理人員針對O-橙色標(biāo)識病人除監(jiān)測血壓外,采取相關(guān)升壓干預(yù)。①穴位按摩,以揉、按等手法對病人大陵穴、神門穴、陽池穴實施按摩干預(yù),每天早晚各1次,每次每穴位1 min。②經(jīng)皮刺激療法,采用HANS-200A型穴位神經(jīng)刺激儀對病人雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、足三里穴實施電刺激,對穴位處皮膚實施清潔后,取電極片粘貼于上述穴位處,確定刺激頻率為2~100 Hz,刺激電流為5~15 mA,每次20~30 min,根據(jù)病人感受調(diào)節(jié)刺激強度,以產(chǎn)生可耐受的酸、脹、麻感為準(zhǔn),每日1次。R-紅色標(biāo)識:如病人為低血壓高風(fēng)險級別,可除調(diào)節(jié)超濾量、加強營養(yǎng)管理外,遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人服用升壓藥,如α受體激動劑等,可實現(xiàn)對病人血管張力的調(diào)節(jié),改善外周動靜脈阻力,以升高血壓。

    綜上所述,急性腎損傷病人CRRT治療期存在低血壓風(fēng)險,且其危險因素復(fù)雜,臨床應(yīng)加強低血壓風(fēng)險識別,并積極采取預(yù)防護理措施。

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