圍生期抑郁篩查時間及頻次審查指標(biāo)的制訂及障礙因素分析

劉 佳，賈沙風(fēng)，支夢偉，蔣 玲，朱月琴，劉 嘉

圍生期抑郁(perinatal depression,PND)是指從妊娠開始到分娩后1年內(nèi)發(fā)生的以情緒失落、快感丟失為主要癥狀，同時有注意力減退、興趣低落、消沉、悲傷、自我認(rèn)知低等癥狀的心境性疾病[1]，包括產(chǎn)前抑郁和產(chǎn)后抑郁，其發(fā)生率為12.4%～38.8%[2]。我國大陸地區(qū)圍生期抑郁的發(fā)生率為16.3%，其中產(chǎn)前抑郁癥(antenatal depression,AND)為19.7%，產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression,PPD)為14.8%，且近10年在逐漸升高[3]。目前國內(nèi)對于圍生期抑郁篩查缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)[4]，現(xiàn)有的篩查時間及頻次缺乏循證依據(jù)。本研究以JBI循證衛(wèi)生保健模式為理論框架，采用循證護(hù)理方法檢索了國內(nèi)外相關(guān)證據(jù)，匯總了圍生期抑郁篩查時間及頻次的最佳證據(jù)，并在此證據(jù)的基礎(chǔ)上，確定了針對圍生期抑郁篩查時間和頻次的臨床護(hù)理質(zhì)量審查指標(biāo)，并進(jìn)行障礙因素分析，制訂相應(yīng)的行動策略，以期推動圍生期抑郁篩查的實(shí)施，提高護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1 一般資料

選取2021年6月3日—2021年6月19日在我院產(chǎn)科門診的25名護(hù)士和200名就診的孕產(chǎn)婦為研究對象。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院注冊護(hù)士；②在產(chǎn)科門診工作時間≥1年；③自愿參與本研究。孕產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：①建卡時間<13+6周；②既往無精神病史和嚴(yán)重軀體疾病；③自愿參與本研究。孕產(chǎn)婦排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕合作或不能完全隨訪。納入護(hù)士均為女性，年齡為(47.00±2.62)歲，產(chǎn)科門診工作時間為(5.60±5.29)年，均為主管護(hù)師。共納入建卡孕婦50人，年齡為(29.88±4.17)歲，孕周為(11.92±0.85)周；共納入孕中期孕婦50人，年齡為(30.42±4.29)歲，孕周為(18.04±3.24)周；共納入孕晚期孕婦50人，年齡為(29.72±3.60)歲，孕周為(31.56±3.68)周；共納入產(chǎn)后4～8周產(chǎn)婦50人，年齡為(29.88±4.04)歲，產(chǎn)后天數(shù)為(45.60±2.65)d。

2 方法

2.1 審查前準(zhǔn)備

2.1.1 確定循證問題 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科年分娩量20 000人，產(chǎn)科年門診量為20萬人次，目前尚未進(jìn)行規(guī)范的多個時間點(diǎn)的圍生期抑郁篩查，而圍生期抑郁已成為危害孕產(chǎn)婦身心健康的常見疾病之一，與國外已經(jīng)規(guī)范化開展的圍生期抑郁篩查存在差距。因此，確定圍生期抑郁篩查中存在的循證問題為基于循證的圍生期抑郁篩查時間及頻次的最佳證據(jù)是否與現(xiàn)有的臨床實(shí)踐存在差距。

2.1.2 構(gòu)建團(tuán)隊(duì) 成立循證小組團(tuán)隊(duì)，由來自多學(xué)科13名利益相關(guān)人員組成，包括1名護(hù)理部主任、1名科室行政主任、2名科護(hù)士長、2名護(hù)士長、1名科研護(hù)士、2名護(hù)理骨干、1名產(chǎn)科門診專家、1名精神科專家、1名神經(jīng)科專家、1名婦女保健科(婦?？?專家。護(hù)理部主任負(fù)責(zé)對整體項(xiàng)目進(jìn)行協(xié)調(diào)與組織，科主任負(fù)責(zé)行政支持，科護(hù)士長負(fù)責(zé)分管部門的項(xiàng)目實(shí)施、資料收集，護(hù)士長負(fù)責(zé)具體方案的制訂、實(shí)施、問題反饋、障礙因素分析，科研護(hù)士負(fù)責(zé)基線相關(guān)資料的收集、數(shù)據(jù)的整理、統(tǒng)計分析，護(hù)理骨干負(fù)責(zé)具體方案的實(shí)施，精神科和神經(jīng)科專家負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診病人的診療工作，婦?？茖＜邑?fù)責(zé)部門的協(xié)調(diào)工作。小組成員年齡為24～54歲；職稱：1名主任醫(yī)師，4名副主任醫(yī)師，2名主任護(hù)師，2名副主任護(hù)師，3名主管護(hù)師，1名護(hù)師。

2.2 圍生期抑郁篩查時間及頻次的最佳證據(jù)的獲取

2.2.1 獲取證據(jù) 采用約翰霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐的問題開發(fā)工具，建立PICO，即人群P(population)：成年孕產(chǎn)婦；干預(yù)措施I(intervention)：圍生期抑郁篩查的時間及頻次；比較因素C(comparison)：目前常規(guī)孕產(chǎn)婦圍生期抑郁篩查的時間及頻次；結(jié)果O(outcome)：圍生期抑郁篩查陽性率、篩查陽性轉(zhuǎn)診率、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表得分(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)。對UpToDate、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Network,SIGN)、英國國立衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國國立指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際指南協(xié)作組(Guidelines International Network,GIN)、BMJ best practice、Cochrane Library、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(Embase)、Campbell協(xié)作網(wǎng)(Campbell Collaboration)、CINAHL、JBI圖書館、MedLine、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫2016年1月1日—2021年3月12日的指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評價和Meta分析進(jìn)行了系統(tǒng)的證據(jù)檢索，最后總共納入文獻(xiàn)9篇，包括指南2篇[5-6]，專家共識1篇[7]，證據(jù)總結(jié)1篇[8]，系統(tǒng)評價3篇[9-11]，臨床決策2篇[12-13]。

2.2.2 評價證據(jù) 采用“臨床指南研究與評價系統(tǒng)”(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[13]對指南進(jìn)行評價。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價和專家共識類文章的質(zhì)量評價工具[14]對系統(tǒng)評價和專家共識進(jìn)行評價。采用CASE清單[15]對證據(jù)總結(jié)進(jìn)行評價。在對臨床決策進(jìn)行質(zhì)量評價時，可以查詢到證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)類型進(jìn)行質(zhì)量評價。當(dāng)遇到證據(jù)結(jié)論存在分歧、來源不一樣時，遵循“優(yōu)先循證證據(jù)、優(yōu)先高質(zhì)量證據(jù)、優(yōu)先最新發(fā)表證據(jù)”的原則[16]。

2.2.3 證據(jù)匯總 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)，從最后納入的9篇文獻(xiàn)中得到了13條最佳證據(jù)并進(jìn)行總結(jié)，包括圍生期抑郁篩查時間、篩查頻次兩方面。

2.3 審查指標(biāo)及審查方法的確定 經(jīng)過兩輪小組內(nèi)討論，根據(jù)FAME(fesibility,appropriateness,meaningfulness,effectiveness)原則，對最后得到的13條最佳證據(jù)進(jìn)行審查，制訂了8條臨床質(zhì)量審查指標(biāo)，并確定審查指標(biāo)的審查場所、審查對象、審查方法。審查指標(biāo)應(yīng)具有有效性、可信性、可以測量，且應(yīng)包含結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)及結(jié)果指標(biāo)[17]，見表1。

表1 圍生期抑郁篩查循證護(hù)理審查指標(biāo)及審查方法

2.4 基線審查 在蘇州市某三級甲等醫(yī)院對圍生期抑郁篩查時間及頻次的臨床實(shí)踐現(xiàn)況進(jìn)行基線審查。以循證證據(jù)為基礎(chǔ)制定產(chǎn)科門診護(hù)士對于圍生期抑郁相關(guān)知識的調(diào)查問卷；邀請產(chǎn)科護(hù)理專家對問卷進(jìn)行指導(dǎo)；問卷包括一般資料和基礎(chǔ)知識兩部分；總計10題，每題10分，滿分為100分，得分越高說明知識掌握程度越好。

2.5 基線審查結(jié)果 臨床基線審查了25名門診護(hù)士、200名孕產(chǎn)婦?；€審查結(jié)果顯示，門診護(hù)士基礎(chǔ)知識答題正確率為76%，由于本院未使用EPDS量表進(jìn)行圍生期抑郁篩查，因此其余指標(biāo)臨床依從率均為0?；谘C的圍生期抑郁篩查時間及頻次的最佳證據(jù)與本院圍生期抑郁篩查現(xiàn)況存在差距。

2.6 障礙因素分析方法 通過基線審查，循證小組成員開展了障礙因素的分析研討會，將臨床依從率<80%的審查指標(biāo)一一列出，進(jìn)行障礙因素分析討論，提出對應(yīng)的策略，見表2。

表2 圍生期抑郁篩查循證護(hù)理實(shí)踐的障礙因素分析和促進(jìn)因素

3 討論

3.1 圍生期抑郁篩查時間及頻次的臨床現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間存在較大的差異 基線審查結(jié)果顯示，門診護(hù)士基礎(chǔ)知識答題正確率為76%，但其余指標(biāo)臨床依從率均為0。說明圍生期抑郁篩查時間及頻次與最佳證據(jù)總結(jié)之間存在很大差距，亟待開展圍生期抑郁篩查時間及頻次的規(guī)范化護(hù)理循證實(shí)踐。

3.2 準(zhǔn)確制訂圍生期抑郁篩查時間及頻次的審查指標(biāo)為證據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ) 證據(jù)能否在臨床運(yùn)用，證據(jù)應(yīng)用審查是其中的關(guān)鍵步驟[18]。應(yīng)該基于最佳證據(jù)來進(jìn)行審查指標(biāo)的制訂，制定的審查指標(biāo)應(yīng)具備有效性、相關(guān)聯(lián)性、可執(zhí)行性、靈便性，并與各個利益有關(guān)群體緊密相連[19]。本循證小組由來自多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的13名利益相關(guān)人員組成，通過臨床醫(yī)生、臨床護(hù)士、護(hù)理管理人員、護(hù)理科研人員進(jìn)行FAME評價，代表了各方面的利益群。

3.3 圍生期抑郁篩查時間及頻次的審查指標(biāo)障礙因素的分析是持續(xù)、動態(tài)的過程 從審查結(jié)果可以得出，圍生期抑郁篩查時間與頻次的審查指標(biāo)與臨床現(xiàn)狀存在巨大差異。障礙因素分析發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)、醫(yī)護(hù)、產(chǎn)婦3個方面均存在許多障礙，通過分析發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)層面未將圍生期抑郁篩查作為圍生期保健的一個重要部分，未使圍生期抑郁篩查納入圍生期產(chǎn)檢中，缺乏規(guī)范的流程、制度及評估工具，孕產(chǎn)婦對于圍生期抑郁篩查的重要性了解不夠是主要障礙因素。針對障礙因素，分析了促進(jìn)因素，制訂了相對應(yīng)的行動策略，目前已在臨床進(jìn)行實(shí)踐，然而在實(shí)踐過程中，由于涉及多部門合作、涉及人員多，門診孕產(chǎn)婦基數(shù)大，篩查頻次多，必然會有新的障礙因素不斷出現(xiàn)，所以決不能僅依靠基線調(diào)查結(jié)果做出分析，證據(jù)轉(zhuǎn)化是個持續(xù)、動態(tài)的過程[20]，針對其所制訂的障礙因素進(jìn)行分析也將會是一個持續(xù)、動態(tài)的過程，在整個臨床實(shí)踐過程中需要不斷分析，及時做出調(diào)整，以進(jìn)一步促進(jìn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化。

4 小結(jié)

本研究以循證的方法總結(jié)了圍生期抑郁篩查時間及頻次的最佳證據(jù)，并在此基礎(chǔ)上制訂了相應(yīng)的審查指標(biāo)，開展了臨床實(shí)踐，結(jié)果顯示目前臨床現(xiàn)狀與證據(jù)之間存在巨大差異。其中最大的障礙因素是系統(tǒng)層面未將圍生期抑郁篩查作為圍生期保健的一個重要部分，未使圍生期抑郁篩查納入圍生期產(chǎn)檢中，產(chǎn)科門診工作人員雖然對于圍生期抑郁的相關(guān)知識有一定的掌握，但是由于缺乏規(guī)范化流程、制度及評估工具，圍生期抑郁篩查工作在臨床并未得到有效開展。針對障礙因素，分析了促進(jìn)因素，制訂了相對應(yīng)的行動策略，目前已在臨床進(jìn)行實(shí)踐，在實(shí)踐過程中將持續(xù)、動態(tài)地分析障礙因素，并調(diào)整促進(jìn)因素和行動策略，以促進(jìn)項(xiàng)目的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，改善孕產(chǎn)婦心理健康狀況。