親水性纖維含銀敷料聯(lián)合成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子在糖尿病足潰瘍中的應(yīng)用

周偉蓉，莫文娟，黃 茜，龍 華，鄧彩鳳

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)指糖尿病病人由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致足部感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[1]，是一種嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，可導(dǎo)致明顯的截肢率和死亡率[2]。對(duì)于DFU病人，除了控制血糖，有效的局部傷口處理及健康教育也是糖尿病足治療的重要內(nèi)容[3]。DFU治療中要根據(jù)病人傷口需求選擇敷料，以“愈合速度快、創(chuàng)傷小、功能好、費(fèi)用低”為選擇標(biāo)準(zhǔn)[2,4]。2020年《中國(guó)糖尿病足診治指南》[1]中對(duì)創(chuàng)面及敷料的選擇提到，如創(chuàng)面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開始增生，可選擇消毒殺菌類藥物和促進(jìn)生長(zhǎng)類藥物復(fù)合使用，包扎換藥；優(yōu)先選擇具有殺菌、主動(dòng)吸附或引流滲液、保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等復(fù)合功能且高性價(jià)比的傷口敷料。親水性纖維含銀敷料以其優(yōu)秀的抑菌及滲液吸附、減輕疼痛等功效在同等銀離子敷料中脫穎而出；成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子能刺激組織愈合。有研究表明，將銀離子敷料與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面、糖尿病足、壓力性損傷病人中，可促進(jìn)傷口愈合，但親水性纖維含銀敷料與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子聯(lián)合應(yīng)用在糖尿病足Wagner分級(jí)Ⅱ期、Ⅲ期DFU病人中是否有效、安全，國(guó)內(nèi)少有報(bào)道[5-9]。本研究以傷口愈合機(jī)制為基礎(chǔ)，舒適理論為指導(dǎo)，通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較對(duì)照組親水性纖維含銀敷料、試驗(yàn)組親水性纖維含銀敷料聯(lián)合成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子在糖尿病足Wagner分級(jí)Ⅱ期、Ⅲ期DFU病人愈合過程中的臨床應(yīng)用效果，旨在為提高DFU病人治療效果、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、滿足病人舒適需求、減少病人換藥次數(shù)、縮短病人換藥時(shí)間、降低整體成本、減輕病人疼痛不適癥狀、臨床調(diào)整和合理使用DFU治療方案提供新的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2021年1月—2021年8月于湖南省某三級(jí)甲等醫(yī)院門診傷口護(hù)理中心就診的68例DFU病人作為研究對(duì)象。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為糖尿病且血糖趨于穩(wěn)定[1]；②糖尿病足Wagner分級(jí)為Ⅱ期、Ⅲ期；③年齡≥18歲且<80歲；④病人本人或其法定代理人自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有全身感染需要使用抗生素者；②合并骨髓炎者，有營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫性疾病者；③使用類固醇激素、免疫抑制劑、化療藥等影響傷口愈合藥物者；④惡性傷口或伴壞死組織(傷口基底呈黃色或黑色)但有清創(chuàng)禁忌證或無(wú)法清創(chuàng)者；⑤研究前3個(gè)月內(nèi)曾參加其他臨床研究者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中病人對(duì)藥物敷料及貼膜過敏；②研究過程中病人或其法定代理人主動(dòng)提出退出研究者；③干預(yù)不足1周死亡或因各種原因失訪者。研究者向病人解釋研究目的、意義及注意事項(xiàng)，取得病人同意并簽署知情同意書后入選，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.1.3 隨機(jī)化分組 研究開始前由非研究人員采用SPSS 20.0軟件生成的隨機(jī)數(shù)字列表(序列號(hào)1～68)進(jìn)行分組，1～34為對(duì)照組，35～68為試驗(yàn)組。為了隱瞞分配方案配備了密封的信封，只有在招募每個(gè)病人時(shí)才能打開。對(duì)符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人，由研究者確定合格后，依順序拆開信封，并分配至相應(yīng)的組別，根據(jù)指定的分組給予病人相應(yīng)的傷口處理方法。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 本研究采用平行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案。

1.2.2 干預(yù)措施 采用自行設(shè)計(jì)的“糖尿病足潰瘍病人一般情況調(diào)查表”評(píng)估病人以下幾方面情況：①一般社會(huì)學(xué)資料；②全身因素；③傷口局部因素[10]。揭開敷料，清洗傷口，保守型清創(chuàng)后(即每次換藥將傷口附著的壞死組織、老化肉芽組織、創(chuàng)口周圍不良上皮及角化堆積物徹底去除，致傷口處明顯損傷出血，從而喚醒組織修復(fù)細(xì)胞分化產(chǎn)生各種內(nèi)源性的生長(zhǎng)因子，發(fā)揮其促進(jìn)慢性傷口愈合的作用)對(duì)兩組病人的傷口分別給予以下處理。

1.2.2.1 對(duì)照組 根據(jù)傷口大小將親水性纖維含銀敷料剪至相應(yīng)大小覆蓋于傷口上，或撕成小塊纖維狀平貼于傷口處，外覆小塊2層薄紗布，然后外貼新型薄膜敷料或水膠體敷料使傷口處于密封狀態(tài)，營(yíng)造封閉的濕潤(rùn)性愈合傷口。

1.2.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組處置方法基礎(chǔ)上添加藥物堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)凝膠(每支5g含21 000 IU)，推薦劑量為每次300 IU/cm2，根據(jù)傷口創(chuàng)面情況將bFGF凝膠涂抹于創(chuàng)面/創(chuàng)腔內(nèi)。舒適護(hù)理：創(chuàng)建合適的就診環(huán)境；給予病人心理疏導(dǎo)；做好健康宣教[11]，告知病人傷口患肢制動(dòng)、勿沾水等注意事項(xiàng)；觀察病人傷口局部有無(wú)發(fā)紅、瘙癢等過敏癥狀，詢問病人有無(wú)其他不適并協(xié)助病人調(diào)整體位；囑病人每周至傷口護(hù)理門診3次更換敷料，及時(shí)做好治療相關(guān)記錄。如果病人出現(xiàn)瘙癢表現(xiàn)，不應(yīng)該搔抓，以免出現(xiàn)皮膚損傷。飲食方面，病人應(yīng)采用糖尿病飲食。

1.2.3 測(cè)量指標(biāo)及研究工具

1.2.3.1 測(cè)量指標(biāo) 研究者干預(yù)前、干預(yù)7 d、干預(yù)14 d分別觀察、測(cè)量、記錄兩組病人傷口情況，并拍攝數(shù)碼照片進(jìn)行存檔?？陀^指標(biāo)：①傷口體積縮小率[12]，傷口體積縮小率=(傷口干預(yù)前面積-傷口干預(yù)后面積)/傷口干預(yù)前面積×100%，傷口面積=傷口長(zhǎng)度×傷口寬度；②傷口肉芽組織覆蓋率；③傷口情況，采用Bates-Jensen傷口評(píng)估量表(Bates-Jensen Wound Assessment Tool,BWAT)對(duì)兩組病人傷口情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。主觀指標(biāo)：①疼痛評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[14]對(duì)兩組病人疼痛情況進(jìn)行評(píng)估；②舒適狀況，采用Kolcaba的舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[15]對(duì)兩組病人舒適狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。一般指標(biāo)(研究者干預(yù)結(jié)束后計(jì)算并記錄)：傷口愈合率及時(shí)間。傷口局部不良事件：干預(yù)過程中觀察兩組病人傷口的異常情況，如惡化、感染增加、局部組織增生或傷口愈合不良等，按照醫(yī)院不良事件處理方案進(jìn)行上報(bào)處理。

1.2.3.2 研究工具 ①親水性纖維含銀敷料[美國(guó)康維德公司愛膚康，規(guī)格為每片10 cm×10 cm，批號(hào)為國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2017第3641254號(hào)]；②重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠(珠海貝復(fù)新，規(guī)格為每支5 g含21 000 IU，批號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字S10980075)；③透明敷料[IV3000中國(guó)康樂保，規(guī)格為每片10 cm×12 cm，批號(hào)為國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第2642167號(hào)]；④傷口尺(康樂寶)；⑤無(wú)菌傷口處理包(含剪刀、止血鉗2把、干紗布、棉球)、紗布(均有無(wú)菌標(biāo)識(shí))；⑥BWAT：由Bates-Jensen等[13]研制，由15個(gè)條目組成，其中13個(gè)條目采用1～5分計(jì)分，2個(gè)條目為病人的基本情況和傷口形狀，不計(jì)分。總分為13個(gè)計(jì)分條目之和，得分越高表示傷口情況越嚴(yán)重；⑦VAS：是臨床應(yīng)用較為普遍的疼痛評(píng)估方法，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0分無(wú)痛，10分為強(qiáng)烈疼痛，1～3分表明輕度疼痛，4～6分表明中度疼痛，7～10分表明重度疼痛，得分越高表示疼痛程度越重[14]；⑧GCQ：包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共28項(xiàng)。該量表是Kolcaba在其舒適理論基礎(chǔ)上研發(fā)的，適用于各種人群舒適度的測(cè)量[15]。該量表采用1～4分 Likert 4級(jí)評(píng)分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意；反項(xiàng)題1分表示非常同意，4分表示非常不同意。得分越高說明越舒適，量表總的Cronbach′ s α系數(shù)為0.96；⑨自制的傷口記錄表。

1.2.4 質(zhì)量控制 隨機(jī)化與分配隱藏的實(shí)施由非研究者通過計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)生并置入不透光密封的信封中。所有干預(yù)措施均由研究者本人與國(guó)際傷口治療師共同完成，所有參與研究人員需經(jīng)傷口護(hù)理中心統(tǒng)一培訓(xùn)且考核合格；專人復(fù)核所搜集病例資料是否完整。所有數(shù)據(jù)由專人保管、整理，確保完整真實(shí)，數(shù)據(jù)庫(kù)建立采用雙份錄入交叉驗(yàn)證的方法，由多人共同進(jìn)行數(shù)據(jù)審核和確認(rèn)，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用雙人錄入核對(duì)制度，核對(duì)完成后對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的定量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，不符合正態(tài)分布的用秩和檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 本次研究共納入研究對(duì)象68例，研究結(jié)束后共63例病人完成研究，其中試驗(yàn)組33例，對(duì)照組30例，總脫落率7.4%。對(duì)兩組病人的性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等一般資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人干預(yù)后傷口體積縮小率比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)后傷口體積縮小率比較 單位：%

2.3 兩組病人不同時(shí)間傷口肉芽組織覆蓋率、BWAT評(píng)分、GCQ評(píng)分、VAS評(píng)分比較 采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)7 d、干預(yù)14 d時(shí)的傷口肉芽組織覆蓋率、BWAT評(píng)分、GCQ評(píng)分、VAS評(píng)分。結(jié)果顯示，治療方法和干預(yù)時(shí)間均存在交互效應(yīng)，故對(duì)治療方法和干預(yù)時(shí)間分別進(jìn)行分析。固定治療方法因素，兩組病人在干預(yù)7 d、干預(yù)14 d時(shí)傷口肉芽組織覆蓋率、BWAT評(píng)分、GCQ評(píng)分、VAS評(píng)分與干預(yù)前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；固定干預(yù)時(shí)間因素，兩組病人在干預(yù)7 d、干預(yù)14 d時(shí)傷口肉芽組織覆蓋率、BWAT評(píng)分、GCQ評(píng)分、VAS評(píng)分與干預(yù)前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表3～表6。

表3 兩組病人不同時(shí)間傷口肉芽組織覆蓋率比較 單位：%

表4 兩組病人不同時(shí)間BWAT評(píng)分比較 單位：分

表5 兩組病人不同時(shí)間GCQ評(píng)分比較 單位：分

表6 兩組病人不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 單位：分

2.4 兩組病人傷口愈合率、愈合時(shí)間及不良事件發(fā)生情況比較 兩組病人均在3個(gè)月內(nèi)愈合，期間均未發(fā)生不良事件。試驗(yàn)組病人愈合時(shí)間為(32.60±5.12)d，明顯短于對(duì)照組的(51.00±16.79)d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.764,P<0.001)。

3 討論

傷口體積縮小率及傷口肉芽組織覆蓋率是顯示傷口愈合的重要指標(biāo)之一[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人干預(yù)7 d、干預(yù)14 d時(shí)傷口體積縮小率及傷口肉芽組織覆蓋率均明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，與楊國(guó)輝等[16-17]研究結(jié)果一致?？赡茉?yàn)椋∪藗诔跗谟想A段及時(shí)進(jìn)行規(guī)范性的治療及通過親水性纖維含銀敷料保證其未受到病原菌感染，同時(shí)使用成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)傷口發(fā)生階段性變化，加快了傷口愈合進(jìn)程，使得傷口愈合效果更為明顯。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人干預(yù)7 d及干預(yù)14 d時(shí)BWAT評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，通過重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組干預(yù)方法均可降低BWAT評(píng)分，但試驗(yàn)組效果更為明顯，與周景祺等[18-19]研究結(jié)果相同。表明親水性纖維含銀敷料聯(lián)合成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子干預(yù)能明顯減輕傷口嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人干預(yù)7 d及干預(yù)14 d時(shí)GCQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，與屠巍巍等[20]研究結(jié)果相同。表明親水性纖維含銀敷料聯(lián)合成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子干預(yù)可以明顯減輕病人疼痛，增加舒適度?？赡茉?yàn)?，在治療潰瘍過程中病人傷口逐漸愈合，疼痛減輕明顯，同時(shí)傷口愈合速度較快，提高了病人舒適度。

親水性纖維含銀敷料中的銀離子有殺菌作用，可幫助形成一個(gè)抗菌屏障以保護(hù)傷口床[21]。該敷料可吸收大量傷口滲液及細(xì)菌，形成凝膠貼合于傷口表面，保持傷口濕潤(rùn)并自溶傷口壞死組織[22]。因親水性纖維含銀敷料具有抗菌、吸收鎖定滲液、增強(qiáng)自溶效果、維持濕潤(rùn)及減輕疼痛[23]的作用，有利于最佳愈合和肉芽組織的形成；bFGF是一種已知的血管生成蛋白，可刺激細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，包括在創(chuàng)面愈合增殖階段成纖維細(xì)胞的增殖和遷移。一旦與細(xì)胞受體結(jié)合，bFGF與其他血管生成劑一起刺激新的毛細(xì)血管尖端向傷口中心移動(dòng)[24-25]。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，雖然生長(zhǎng)因子在細(xì)胞的分裂、遷移、分化、蛋白質(zhì)表達(dá)和酶的產(chǎn)生過程中發(fā)揮重要作用，可促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合，但單獨(dú)使用各種生長(zhǎng)因子效果欠佳[26]。本研究將親水性纖維含銀敷料聯(lián)合成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子應(yīng)用于DFU病人中，通過親水性纖維含銀敷料的抗菌作用為肉芽組織生長(zhǎng)創(chuàng)造良好的環(huán)境，在此基礎(chǔ)上使用成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，可明顯減輕病人疼痛，增加病人舒適度，效果良好。

綜上所述，親水性纖維含銀敷料聯(lián)合成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子能夠有效促進(jìn)DFU病人創(chuàng)面愈合，增加其舒適度，提高臨床治療效果。由于本研究樣本量較少，試驗(yàn)的真實(shí)性、可靠性還需進(jìn)一步驗(yàn)證，以期為臨床DFU病人的相關(guān)治療護(hù)理提供更加科學(xué)的依據(jù)。