快速康復(fù)外科聯(lián)合早期營養(yǎng)管理對結(jié)腸癌病人手術(shù)結(jié)局、免疫功能及術(shù)后康復(fù)的影響

薛 夏，陶心羽，秦 曄

結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸部位常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)生與慢性炎性病變、遺傳等有關(guān)，早期常表現(xiàn)為腹痛、黏液膿血便等，而后可出現(xiàn)腹腔積液、腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移等[1]。目前該疾病的治療主要以手術(shù)切除為主，但因病人普遍存在疾病認(rèn)知水平較低等因素，易加重病人圍術(shù)期身心應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響手術(shù)結(jié)局。朱莉思等[2]研究表明，營養(yǎng)不良及免疫力低下為結(jié)腸癌病人圍術(shù)期常見癥狀，可能與腫瘤高代謝狀態(tài)和術(shù)后消化道結(jié)構(gòu)及生理功能改變有關(guān)，及時(shí)提供必要的營養(yǎng)支持，糾正和改善病人營養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能是促進(jìn)病人康復(fù)的關(guān)鍵。加速康復(fù)外科是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)，注重創(chuàng)傷理念與術(shù)后康復(fù)，通過多學(xué)科協(xié)作改進(jìn)和優(yōu)化圍術(shù)期措施，最大限度減輕病人術(shù)后并發(fā)癥與應(yīng)激反應(yīng)，節(jié)省醫(yī)療資源和費(fèi)用，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[3]。本研究將快速康復(fù)外科聯(lián)合早期營養(yǎng)管理應(yīng)用于結(jié)腸癌病人中，觀察其對病人手術(shù)結(jié)局、免疫功能及術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月結(jié)腸癌病人66例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為結(jié)腸癌[4]；接受手術(shù)切除治療；無意識障礙；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史；有手術(shù)禁忌證；合并臟器器質(zhì)性病變；中途退出或拒絕配合研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組和試驗(yàn)組各33例。對照組男19例，女14例；年齡38～79(55.31±6.29)歲；橫結(jié)腸癌11例，乙狀結(jié)腸癌14例，升結(jié)腸癌4例，降結(jié)腸癌4例。試驗(yàn)組男20例，女13例；年齡39～80(56.74±6.09)歲；橫結(jié)腸癌9例，乙狀結(jié)腸癌16例，升結(jié)腸癌5例，降結(jié)腸癌3例。

1.2 護(hù)理方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括為病人提供良好的病房環(huán)境，進(jìn)行切口、管道等護(hù)理，為病人提供生活指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施快速康復(fù)外科聯(lián)合早期營養(yǎng)管理，具體如下。

1.2.1 成立快速康復(fù)外科聯(lián)合早期營養(yǎng)管理小組 選取1名護(hù)士長及2名護(hù)士、1名主治醫(yī)師、1名營養(yǎng)師組成快速康復(fù)外科聯(lián)合早期營養(yǎng)管理小組。定期組織小組成員參與專業(yè)知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括結(jié)腸癌特點(diǎn)、術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)、快速康復(fù)外科理念、早期營養(yǎng)管理等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，小組成員考核合格后方可正式加入小組。

1.2.2 快速康復(fù)外科護(hù)理[5]以病人為中心制定與實(shí)施針對性護(hù)理模式，主要從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段開展護(hù)理。①術(shù)前快速康復(fù)護(hù)理：采用多種方式對病人進(jìn)行術(shù)前宣教，使病人全面了解疾病知識、治療手段等；采用同伴支持、放松訓(xùn)練、家庭關(guān)懷等方式為病人提供心理護(hù)理；采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡表(NRS 2002)術(shù)前對病人進(jìn)行營養(yǎng)篩查，并根據(jù)評估結(jié)果按照營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級給予相應(yīng)營養(yǎng)支持；術(shù)前采用口服聚乙二醇電解質(zhì)散來取代機(jī)械性灌腸，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；同時(shí)進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，當(dāng)血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表(Caprini評分)>3分時(shí)遵醫(yī)囑給予病人皮下注射低分子肝素鈣；術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水。②術(shù)中快速康復(fù)護(hù)理：應(yīng)用短效麻醉藥進(jìn)行聯(lián)合麻醉，并在術(shù)中進(jìn)行液體、體溫管理。③術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理：術(shù)后不設(shè)置引流管，且根據(jù)病人情況盡早拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后給予病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持直到恢復(fù)正常飲食。術(shù)后對病人進(jìn)行疼痛護(hù)理，采用多種鎮(zhèn)痛方式緩解病人疼痛。飲食方面可從全流質(zhì)食物慢慢恢復(fù)到普通食物?？祻?fù)鍛煉方面，每隔6 h協(xié)助病人翻身1次，手術(shù)結(jié)束1 d后輔助病人下床站立或緩慢行走，術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)屈曲及肌肉收縮訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)、肺功能鍛煉，逐步增加活動(dòng)量，延長活動(dòng)時(shí)間。針對Caprini評分實(shí)施相應(yīng)護(hù)理，包括早期活動(dòng)、健康教育、物理預(yù)防與藥物預(yù)防。病人出院后采用多種方式進(jìn)行隨訪。

1.2.3 早期營養(yǎng)管理

1.2.3.1 術(shù)前營養(yǎng)分級管理 病人入院24 h內(nèi)、住院后每周及病情異常時(shí)采用NRS 2002[6]進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分級評估。NRS 2002評分<3分者，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人飲食情況與消化道狀況提供營養(yǎng)指導(dǎo)和教育，并定期復(fù)評；NRS 2002評分≥3分者，由營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)評估，制訂相適宜的營養(yǎng)管理方案。見表1。

1.2.3.2 術(shù)后早期營養(yǎng)干預(yù) ①腸外營養(yǎng)：對術(shù)后第1天、術(shù)前重度營養(yǎng)不良、腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)失敗或預(yù)計(jì)>7 d供應(yīng)能力不足50%的病人，給予靜脈輸注全營養(yǎng)混合液。②腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)：術(shù)后第2天緩慢注入250 mL生理鹽水或5%葡萄糖注射液，定期檢查胃腸道功能耐受程度，耐受者第2天、第3天選擇短肽類制劑，第4天選擇整蛋白性制劑，初始劑量每天0～15 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)，后逐漸增加。期間隨腸內(nèi)營養(yǎng)用量的增加逐漸減少腸外營養(yǎng)干預(yù)用量。③飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)術(shù)前營養(yǎng)狀況正常、術(shù)后無嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)的病人術(shù)后6 h飲用溫開水，術(shù)后第1天選擇全流質(zhì)食物，術(shù)后第2天選擇半流質(zhì)食物，未達(dá)營養(yǎng)目標(biāo)者由腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)干預(yù)進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2.3.3 術(shù)后營養(yǎng)支持監(jiān)測與護(hù)理 ①術(shù)后3 d每天評估病人營養(yǎng)物質(zhì)攝取量、攝取方式、攝取不足的原因，病情穩(wěn)定后每周評估[8]；②建立病人膳食管理檔案，根據(jù)病人進(jìn)食情況與耐受程度提供具體化膳食指導(dǎo)，包括每日進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食次數(shù)、烹飪方式及食物種類選擇，由病人或家屬自行監(jiān)測并記錄；③確保每日營養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配，將每次輸注的營養(yǎng)液溫度控制在37～40 ℃，以防病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹及惡心等不良反應(yīng)，減少低溫營養(yǎng)液對胃腸的刺激；④在病人出院時(shí)發(fā)放每日膳食記錄表，護(hù)士通過定期電話隨訪掌握病人飲食狀況，糾正不良飲食習(xí)慣，干預(yù)2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后感染、吻合口瘺、尿潴留、腸梗阻、靜脈血栓栓塞癥(VTE)等。②干預(yù)后采集兩組病人外周靜脈血3 mL測定體液免疫及細(xì)胞免疫指標(biāo)，主要包括體液免疫指標(biāo)：免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)和免疫球蛋白G(IgG)[9-11]；細(xì)胞免疫指標(biāo)：T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+。③觀察比較兩組病人術(shù)后康復(fù)情況，包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

表3 兩組病人免疫功能指標(biāo)比較

表4 兩組病人術(shù)后康復(fù)情況比較

3 討論

3.1 快速康復(fù)外科在結(jié)腸癌手術(shù)病人中的應(yīng)用 結(jié)腸癌發(fā)生進(jìn)展機(jī)制復(fù)雜且病情隱匿，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點(diǎn)，以手術(shù)切除為主要治療手段，然而手術(shù)易引起病人身心應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)手術(shù)對機(jī)體靜脈和血管內(nèi)膜的損傷、病人術(shù)后纖溶活性減低、術(shù)中出血與術(shù)后自我護(hù)理意識不足等均可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果[12]。因此，科學(xué)有效的圍術(shù)期護(hù)理對病人獲得良好的康復(fù)效果具有重要意義。常規(guī)護(hù)理多以普適化為主，內(nèi)容缺乏規(guī)范和專業(yè)依據(jù)，且護(hù)理人員術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理意識弱，臨床效果欠佳?？焖倏祻?fù)理念是基于病人個(gè)體情況實(shí)施貫穿于圍術(shù)期安全可靠的措施來縮短康復(fù)時(shí)間，加速病人康復(fù)進(jìn)程的結(jié)構(gòu)化護(hù)理模式[13-14]。本研究對試驗(yàn)組結(jié)腸癌病人圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)外科后，結(jié)果顯示試驗(yàn)組病人術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間均明顯短于對照組(P<0.05)，試驗(yàn)組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，此結(jié)果與張君等[15]的研究結(jié)論相符。分析其原因可能與快速康復(fù)外科重視術(shù)前禁食與術(shù)后早期活動(dòng)的優(yōu)化有關(guān)?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理通過術(shù)前腸道準(zhǔn)備與禁食時(shí)間的優(yōu)化，有效避免了病人機(jī)體酸堿平衡的紊亂。通過術(shù)前宣教與心理護(hù)理可增強(qiáng)病人手術(shù)適應(yīng)能力，減少負(fù)性心理。通過糾正引流管與導(dǎo)尿管長期留置現(xiàn)象，可減少對病人肌肉、血管造成的二次損傷，有利于提高病人術(shù)后早期鍛煉意愿，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過指導(dǎo)病人術(shù)后早期活動(dòng)與營養(yǎng)管理能促進(jìn)病人胃腸功能康復(fù)，縮短術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間，同時(shí)還有利于維持機(jī)體營養(yǎng)與血容量，并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善血液循環(huán)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)整體康復(fù)。

3.2 早期營養(yǎng)管理在結(jié)腸癌手術(shù)病人中的應(yīng)用 結(jié)腸癌病人腹脹、生理性厭食、消化功能不良等均為圍術(shù)期營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，同時(shí)疾病的發(fā)生發(fā)展為動(dòng)態(tài)性變化過程，外科手術(shù)治療將導(dǎo)致病人機(jī)體術(shù)后分解代謝增強(qiáng)、增加營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，以及術(shù)后營養(yǎng)攝入方式的改變均可增加營養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)[17]。多項(xiàng)前瞻性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，30%～45%的結(jié)腸癌病人可發(fā)生營養(yǎng)不良，降低機(jī)體耐受性，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響治療結(jié)局和預(yù)后[18-19]。因此，重視圍術(shù)期病人營養(yǎng)狀態(tài)篩查，提高早期營養(yǎng)干預(yù)與管理質(zhì)量十分必要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人免疫功能指標(biāo)IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+均明顯高于對照組(P<0.05)，CD8+明顯低于對照組(P<0.05)，與既往研究結(jié)果相符[20]。分析原因可能與早期營養(yǎng)管理干預(yù)重視病人營養(yǎng)篩查與及時(shí)干預(yù)有關(guān)。試驗(yàn)組實(shí)施的早期營養(yǎng)管理通過術(shù)前個(gè)體化營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，為病人制訂分級營養(yǎng)管理方案，為滿足病人營養(yǎng)需求、提高手術(shù)耐受度提供保障；術(shù)后根據(jù)病人病情發(fā)展與指證從飲食干預(yù)、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)干預(yù)等方面提供多形式營養(yǎng)支持，幫助病人維持機(jī)體營養(yǎng)狀況，確保病人更快度過應(yīng)激階段。腸外營養(yǎng)可通過抑制機(jī)體腺體分泌達(dá)到維持營養(yǎng)與療效的目標(biāo)，腸內(nèi)營養(yǎng)能給病人提供均衡、滿足生理需要的營養(yǎng)物質(zhì)，有效滿足機(jī)體高分解代謝需求，改善體內(nèi)微量元素平衡，同時(shí)還有利于維護(hù)胃腸道生理功能，減少營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，快速康復(fù)外科聯(lián)合早期營養(yǎng)管理應(yīng)用于結(jié)腸癌病人，能有效減輕病人身心應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)耐受度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。