經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病人希望水平現(xiàn)狀及影響因素分析

彭 婷，雷 瓊，李俊宜，熊婧云，何平平

2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)心血管疾病高居死亡原因首位，且仍處于上升階段，已成為全球疾病負(fù)擔(dān)的主要原因[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)簡(jiǎn)稱冠心病，是最常見的心血管疾病[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域公認(rèn)的、治療冠心病的有效方法，具有“創(chuàng)傷小、痛苦小、療程短、恢復(fù)快、療效好”的優(yōu)點(diǎn)[3]。然而，PCI手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和潛在并發(fā)癥(如出血、支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、血管并發(fā)癥等)可能會(huì)增加病人的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致術(shù)后焦慮、抑郁的發(fā)生，影響病人面對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式，從而影響疾病的治療和預(yù)后[4-5]。希望是機(jī)體面對(duì)困難時(shí)的重要資源和策略，是幫助病人減輕病痛、重建信念的內(nèi)在動(dòng)力和源泉[6]。希望水平與病人的心理健康和情緒狀態(tài)密切相關(guān)，提高病人希望水平，可減少治療過程中的痛苦、悲傷和壓力，減少負(fù)性情緒，有助于改善病人身心狀況，提高生活質(zhì)量[7-9]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)癌癥病人希望水平的研究較多，對(duì)PCI術(shù)后病人希望水平的研究相對(duì)較少。本研究旨在調(diào)查PCI術(shù)后病人希望水平現(xiàn)狀并分析其影響因素，為提高PCI術(shù)后病人希望水平提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2021年2月—2021年4月在湖南省衡陽市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院的140例PCI術(shù)后病人為研究對(duì)象。樣本量根據(jù)Kendall提出的樣本量取量表中最多條目數(shù)的5～10倍進(jìn)行估計(jì)[10]，本研究中量表?xiàng)l目數(shù)最多的為醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷，共計(jì)20條，即取樣本量100～200例；考慮拒訪和無效問卷等，為了減少誤差，再將其擴(kuò)大20%，確定樣本量為150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)對(duì)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，通過冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病且行PCI術(shù)的病人；②年齡18～80歲；③近6個(gè)月內(nèi)沒有遭受過其他重大創(chuàng)傷性事件，如喪偶、車禍等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診PCI術(shù)者；②肝、腎、腦等嚴(yán)重器官疾病或腫瘤者；③精神、人格或意識(shí)障礙，不能正確回答問題者；④焦慮、抑郁等精神疾病，或精神疾病家族史者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，病人及家屬均知情同意并自愿參與。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：課題組自行設(shè)計(jì)，共19個(gè)條目，包括一般資料與疾病相關(guān)資料兩部分。一般資料內(nèi)容包括年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)等；疾病相關(guān)資料包括吸煙史、飲酒史、冠狀動(dòng)脈造影血管病變程度、放置支架個(gè)數(shù)等。②Herth希望量表(Herth Hope Index,HHI)：采用由Herth等編制，經(jīng)趙海平等[12]翻譯的Herth希望量表。包括對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來積極的態(tài)度、采取積極的行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系3個(gè)維度，共12個(gè)條目，總分為12～48分。12～23分為低水平，24～35分為中等水平，36～48分為高水平，得分越高表明被測(cè)試者的希望水平越高。該量表重測(cè)信度為0.92，Cronbach′s α系數(shù)為0.85[12]。③醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)：釆用由Fenfel等編制，經(jīng)沈曉紅等[13]修訂的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷，共20個(gè)條目，包括面對(duì)、回避、屈服3個(gè)維度，采用1～4級(jí)評(píng)分，各維度單獨(dú)計(jì)分，總分20～80分。某個(gè)維度得分越高說明被測(cè)試者越趨于采取該種應(yīng)對(duì)方式[13]，Cronbach′s α系數(shù)分別為0.69，0.60，0.76，重測(cè)信度分別為0.64，0.85，0.67。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的4名課題組成員進(jìn)行調(diào)查，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人解釋研究目的和填寫方式，征得病人同意后發(fā)放調(diào)查問卷。問卷填寫完畢，當(dāng)場(chǎng)收回并檢查。共發(fā)放問卷150份，收回有效問卷140份，有效回收率為93.33%。

2 結(jié)果

2.1 PCI術(shù)后病人希望水平得分情況 PCI術(shù)后病人HHI總分為(29.96±2.06)分，各維度得分情況見表1。

表1 PCI術(shù)后病人希望水平各維度得分情況 單位：分

2.2 PCI術(shù)后病人希望水平影響因素的單因素分析 不同年齡、性別、職業(yè)、目前工作情況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、冠狀動(dòng)脈造影血管病變程度、放置支架次數(shù)、因冠心病住院次數(shù)、心功能分級(jí)的PCI術(shù)后病人希望水平得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 PCI術(shù)后病人希望水平影響因素的單因素分析 單位：分

(續(xù)表)

2.3 PCI術(shù)后病人希望水平與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析 將HHI得分與MCMQ 面對(duì)、回避、屈服維度得分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，HHI總分與MCMQ面對(duì)維度得分呈正相關(guān)(r=0.179,P<0.05)，與MCMQ回避維度得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.168,P<0.05)，與MCMQ屈服維度得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.339,P<0.01)，見表3。

表3 PCI術(shù)后病人希望水平與應(yīng)對(duì)方式的Pearson相關(guān)性(r值)

2.4 PCI術(shù)后病人希望水平影響因素的多因素分析 以HHI總分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和MCMQ 3個(gè)維度(面對(duì)、回避、屈服)為自變量，年齡、職業(yè)、目前工作情況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、冠狀動(dòng)脈造影血管病變程度、心功能分級(jí)等多分類變量分別設(shè)置啞變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05,α出=0.10)。自變量賦值見表4，多元線性逐步回歸分析結(jié)果見表5。結(jié)果表明，年齡、職業(yè)、家庭人均月收入、冠狀動(dòng)脈造影血管病變程度、心功能分級(jí)、應(yīng)對(duì)方式6個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，可解釋因變量總變異的47.8%。

表4 多元線性逐步回歸分析自變量賦值

表5 PCI術(shù)后病人希望水平影響因素的多元線性逐步回歸分析

3 討論

3.1 PCI術(shù)后病人希望處于中等水平 本研究中PCI術(shù)后病人希望水平得分為(29.96±2.06)分，處于中等水平，低于張秀華[14]研究的PCI術(shù)后病人希望水平得分(35.75±5.84)分，可能與北方和南方地域差異有關(guān)；同時(shí)也低于肝癌初診手術(shù)病人希望水平得分(37.16±3.39)分[15]，提示PCI術(shù)后病人希望水平有待進(jìn)一步提高。其中，對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來積極的態(tài)度維度得分最低，原因可能是當(dāng)病人正在遭受重大疾病時(shí)，昂貴的手術(shù)費(fèi)用、疾病治療和術(shù)后康復(fù)的不確定性會(huì)使病人感到焦慮、抑郁，缺乏信心和對(duì)策，影響對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來積極的態(tài)度。Tu等[16]研究表明，針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)可緩解病人焦慮、抑郁情緒，提高希望水平；Li等[17]研究表明，希望水平與病人健康管理行為、治療效果、生活質(zhì)量密切相關(guān)，護(hù)理干預(yù)是提升希望水平的有效策略。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高PCI術(shù)后病人的希望水平，加強(qiáng)病人心理疏導(dǎo)，組織多形式的健康教育活動(dòng)，采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)方法，促使病人認(rèn)識(shí)疾病、了解疾病、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高希望水平。

3.2 PCI術(shù)后病人希望水平的影響因素

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡是PCI術(shù)后病人希望水平的主要影響因素(P<0.05)，年齡越大，病人希望水平越低，與林小靜等[18-19]研究結(jié)果一致。原因可能是年長(zhǎng)病人生活閱歷豐富，認(rèn)為生死是自然規(guī)律，對(duì)未來的期望值較低，加上身體狀況一般較差，對(duì)預(yù)計(jì)生存時(shí)間悲觀，反復(fù)住院也給家庭帶來了負(fù)擔(dān)。相反，年輕病人大多承擔(dān)著家庭和工作的雙重壓力，迫切希望身體健康以能承擔(dān)起更多的責(zé)任和義務(wù)，且大部分身體素質(zhì)較好，基礎(chǔ)疾病相對(duì)較少，恢復(fù)時(shí)間更短，預(yù)后效果更佳，對(duì)未來的生活態(tài)度更加積極樂觀。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)年長(zhǎng)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除悲觀心態(tài)和負(fù)性情緒，并取得家屬的配合，制訂合理有效的治療護(hù)理方案，提高治療護(hù)理效果，從而提高病人希望水平。

3.2.2 職業(yè) 本研究結(jié)果顯示，職業(yè)是影響PCI術(shù)后病人希望水平的主要因素(P<0.05)，公務(wù)員或職工的希望水平最高，與石秀蘭等[20-21]研究結(jié)果一致。公務(wù)員或職工在醫(yī)療保險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)收入、工作安排等各方面都有保障，福利待遇相對(duì)較好，能承受住疾病所帶來的各種壓力和負(fù)擔(dān)。工人比農(nóng)民的希望水平更低，原因可能是相對(duì)公務(wù)員或職工來說，工人醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例低、經(jīng)濟(jì)收入差、更容易因?yàn)榛疾《I(yè)，而農(nóng)民本身收入不高，務(wù)農(nóng)不是他們唯一的經(jīng)濟(jì)來源，更多是依靠子女、配偶的經(jīng)濟(jì)支持，不會(huì)因?yàn)榧膊∈沟闷涫ヒ回灥慕?jīng)濟(jì)來源。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)心和幫助工人群體，在確保醫(yī)療安全的前提下，盡量選擇在病人醫(yī)療保險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)條件允許范圍內(nèi)的最優(yōu)治療方案，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高希望水平。

3.2.3 家庭人均月收入 本研究結(jié)果顯示，家庭人均月收入是影響PCI術(shù)后病人希望水平的主要因素(P<0.05)，家庭人均月收入越高，病人希望水平越高，這與朱麗等[22-23]研究結(jié)果一致。PCI術(shù)費(fèi)用高，且術(shù)后需要長(zhǎng)期服藥、定期門診復(fù)查。雖然通過PCI術(shù)能疏通病人狹窄的血管，但血管里的粥樣斑塊依然存在，病人容易再次患病，反復(fù)的就診和住院勢(shì)必會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)務(wù)人員需對(duì)家庭人均月收入低的PCI術(shù)后病人提供更多的關(guān)注，制定最優(yōu)的治療與護(hù)理方案，選擇價(jià)廉療效好的藥物，盡量避免不必要的治療和檢查，在保障醫(yī)療安全和效果的同時(shí)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

3.2.4 冠狀動(dòng)脈造影血管病變程度 本研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈造影血管病變程度是影響PCI術(shù)后病人希望水平的主要因素(P<0.05)，冠狀動(dòng)脈血管病變?cè)絿?yán)重，病人希望水平越低，這與吳林珂等[24-25]研究結(jié)果相似。3支及以上血管病變的病人病情最嚴(yán)重，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高，需要植入的支架個(gè)數(shù)以及放置支架的次數(shù)更多，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率也大幅度增加，住院次數(shù)增加，導(dǎo)致費(fèi)用驟增。同時(shí)，多次手術(shù)也會(huì)加重病人的心理負(fù)擔(dān)，降低其對(duì)治療的信心。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病情嚴(yán)重病人的治療與護(hù)理，耐心講解既往成功案例，加強(qiáng)對(duì)多次放置支架病人的健康宣教，告訴其放置支架的重要性及必要性。根據(jù)病人的性格提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，關(guān)注病人的情緒狀態(tài)，對(duì)存在焦慮、抑郁的病人進(jìn)行積極干預(yù)，提高其心理健康水平和希望水平，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心[26]。

3.2.5 心功能分級(jí) 本研究結(jié)果顯示，心功能分級(jí)是PCI術(shù)后病人希望水平的主要影響因素(P<0.05)，心功能分級(jí)越高，病人希望水平越低，這與石秀蘭等[20]研究結(jié)果一致。心功能分級(jí)越高，病情越重，治療效果越差，費(fèi)用越高，容易增加病人的心理負(fù)擔(dān)，使其出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致病人心率增加、血漿中兒茶酚胺含量升高，繼而引起心肌耗氧量增加，使得PCI術(shù)后病人心肌缺血缺氧進(jìn)一步加重。如此惡性循環(huán)，將明顯降低病人戰(zhàn)勝疾病的信心，影響病人的希望水平。因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)心功能差的病人應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，根據(jù)病人的心功能分級(jí)，制定相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，針對(duì)性地進(jìn)行健康指導(dǎo)，幫助病人縮短病程，改善心功能狀況，以提高希望水平。

3.2.6 應(yīng)對(duì)方式 本研究結(jié)果顯示，HHI總分與MCMQ回避維度、MCMQ屈服維度得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與MCMQ面對(duì)維度得分呈正相關(guān)(P<0.05)，這與石秀蘭等[20]研究結(jié)果一致。病人希望水平越高，越容易以積極向上的心態(tài)面對(duì)疾病，主動(dòng)配合治療和護(hù)理，提升戰(zhàn)勝疾病的信心，可保持與提高希望水平。相反，病人希望水平越低，越容易以消極的心態(tài)面對(duì)疾病，對(duì)疾病持悲觀態(tài)度，無助于病人康復(fù)，甚至?xí)又夭∏?，從而進(jìn)一步降低希望水平。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視評(píng)估病人的應(yīng)對(duì)方式，對(duì)希望水平較高的病人，給予支持和強(qiáng)化，對(duì)希望水平較低的病人應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，分析原因并給予針對(duì)性的指導(dǎo)，避免病人消極應(yīng)對(duì)，促使病人積極參與到疾病的治療和康復(fù)中。

4 小結(jié)

本研究中PCI術(shù)后病人的希望水平處于中等水平，說明PCI術(shù)后病人普遍存在希望水平不高的現(xiàn)象，年齡、職業(yè)、家庭人均月收入、冠狀動(dòng)脈造影血管病變程度、心功能分級(jí)、應(yīng)對(duì)方式是影響PCI術(shù)后病人希望水平的主要因素。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)PCI術(shù)后病人進(jìn)行全面評(píng)估并開展針對(duì)性干預(yù)，可以從疏通堵塞的冠狀動(dòng)脈血管、改善病人心功能狀態(tài)、指導(dǎo)病人積極應(yīng)對(duì)三方面著手，提高病人希望水平。本研究局限性在于僅以衡陽市1所三級(jí)甲等醫(yī)院的PCI術(shù)后病人為研究對(duì)象，未來可在多地區(qū)、不同等級(jí)的醫(yī)院開展綜合研究。