針刺鬼穴對廣泛性焦慮障礙注意偏向影響的事件相關(guān)電位研究

梁蘭天，黃浩彬，吳永剛

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000;2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

廣泛性焦慮障礙(Generalized anxiety disorder，GAD)是以持續(xù)顯著的緊張不安，伴自主神經(jīng)功能興奮和過分警覺、肌肉緊張等癥狀為特征的一種慢性焦慮障礙[1]，為最常見的一種焦慮障礙。2017年4月國家衛(wèi)計(jì)委公布了我國主要精神障礙及流行趨勢的調(diào)查研究，結(jié)果提示焦慮障礙患病率是4.98%[2],總體呈上升趨勢，而在所有類型的精神疾病中，焦慮障礙是發(fā)病率最高的。

目前，西醫(yī)治療焦慮障礙主要通過藥物和心理療法，西藥雖能在一定程度上緩解癥狀，但有著依賴性強(qiáng)、副作用多等缺點(diǎn)，心理療法亦存在諸多不確定性，治療效果不盡如人意。

GAD屬中醫(yī)學(xué)“情志病”范疇，大量臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)報道證明，鬼穴治療神志疾病具有顯著療效?！肮硌ā笔滓娪谔拼鷮O思邈《備急千金要方·小腸腑方·風(fēng)癲第五》曰：“百邪所病，針有十三穴，凡針先從鬼宮起……”，書中提出著名的針刺鬼穴療法：十三鬼穴(人中、少商、隱白、大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮、上星、會陰、曲池及海泉)，用于治療猶如鬼魅纏身而行為異常的一系列病癥。但“鬼穴”治療焦慮障礙的作用機(jī)制至今尚未明確，現(xiàn)僅有個別的實(shí)驗(yàn)機(jī)制研究，因此研究鬼穴的作用機(jī)制對于指導(dǎo)焦慮障礙的治療意義重大。

事件相關(guān)電位(Event-related potential,ERP)是一種特殊的誘發(fā)電位，當(dāng)人對客體進(jìn)行認(rèn)知加工(如注意力、記憶力和思維)時,通過平均疊加從頭顱表面記錄到的大腦電位，能夠直接并且精確到毫秒級地實(shí)時記錄神經(jīng)元活動，具有較高的時間分辨率。對于“鬼穴”治療焦慮障礙的機(jī)制研究，目前多從生化機(jī)制及中醫(yī)傳統(tǒng)理論分析而得，故從可視化影像技術(shù)、神經(jīng)電生理角度研究可作為重點(diǎn)突破領(lǐng)域。本研究中，筆者將運(yùn)用ERP的點(diǎn)探測范式，通過分析N2成分的潛伏期和波幅，探索針刺“鬼穴”治療GAD的認(rèn)知神經(jīng)學(xué)機(jī)制，為臨床提供更為可靠的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

首先通過隨機(jī)數(shù)字表法將就診于深圳市中醫(yī)院針灸科門診且符合標(biāo)準(zhǔn)的60例GAD患者納入本項(xiàng)研究，然后再使用SPSS軟件將60例GAD患者隨機(jī)分成鬼穴針刺觀察組和普通針刺對照組；另從本院體檢科隨機(jī)選取30例健康者作為健康組以行空白對照。如表1所示，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組和對照組在病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 診斷及納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2013年美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會頒布的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊·第五版》(DSM 5)中廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)和1992年世界衛(wèi)生組織頒布的精神和行為障礙ICD-10分型廣泛性焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：①至少6 個月對于諸多事件或活動(例如工作或?qū)W校表現(xiàn))，表現(xiàn)出過分的焦慮和擔(dān)心(焦慮性期待)；②個體難以控制此種擔(dān)心；③此種焦慮和擔(dān)心與下列6 種癥狀中至少3 種有關(guān)(6個月中至少一些癥狀存在)：坐立不安或感到激動或緊張、容易疲倦、注意力難以集中或頭腦一片空白、易怒、肌肉緊張及睡眠障礙(難以入睡或保持睡眠狀態(tài)或休息不充分、質(zhì)量不滿意的睡眠)；④此種焦慮、擔(dān)心或軀體癥狀引起有臨床意義的痛苦或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能方面的損害；⑤此種障礙不能歸因于某種物質(zhì)(例如濫用毒品、藥物)的生理效應(yīng)或其他軀體疾病(例如甲狀腺功能亢進(jìn))；⑥此種障礙不能用其他精神障礙來更好地解釋。

1.2.2 患者組納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組前1個月未服抗焦慮、抗精神病藥物；③漢密爾頓焦慮量表≥14分；④小學(xué)以上文化，母語為漢語；⑤年齡18～60歲；⑥右利手。

1.2.3 患者組排除標(biāo)準(zhǔn) ①藥物或酒精依賴、濫用者；②既往有其他精神疾病(精神分裂癥、抑郁癥與雙相障礙等)以及相關(guān)疾病繼發(fā)焦慮障礙患者；③嚴(yán)重的或不穩(wěn)定的各系統(tǒng)基礎(chǔ)病患者；④腦器質(zhì)性疾病患者；⑤有心臟起搏器等植入型醫(yī)用電子機(jī)器者；⑥針刺局部有皮膚病或疤痕；⑦懷孕、哺乳婦女。

1.2.4 患者組剔除、終止或脫落標(biāo)準(zhǔn) ①本試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；②依從性差或資料不全者；③并發(fā)其他嚴(yán)重疾病不能進(jìn)行本試驗(yàn)者；④試驗(yàn)過程中自行退出者。

1.2.5 健康組納入標(biāo)準(zhǔn) ①本院體檢健康者；②漢密爾頓焦慮量表評分< 7分；③年齡18～60歲；④既往無重大精神或器質(zhì)性疾病史；⑤小學(xué)以上文化，母語為漢語。

1.2.6 健康組排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦外傷、冠心病及糖尿病；②既往吸毒史；③近3個月內(nèi)使用影響神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的藥物(如:抗癲癇藥、抗痙攣藥、抗感冒藥、抗焦慮藥和安眠藥等)；④針刺局部有皮膚病或疤痕；⑤懷孕、哺乳婦女。

1.2.7 健康組剔除、終止或脫落標(biāo)準(zhǔn) 同患者組。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

1.3.1.1 觀察組 采取針刺“鬼穴”方法，依次取水溝穴、大陵穴、申脈穴、風(fēng)府穴、頰車穴、承漿穴與曲池穴，穴位定位參照《經(jīng)穴部位》(GB12346-90),并行穴位局部皮膚常規(guī)消毒。水溝穴，斜向上15 °進(jìn)針，刺入皮下4 mm；大陵穴，直刺進(jìn)針，刺入皮下5 mm；申脈穴，直刺進(jìn)針，刺入皮下10 mm；風(fēng)府穴，向下頜方向緩慢刺入，刺入皮下15 mm；頰車穴，向地倉穴方向平刺進(jìn)針，刺入皮下15 mm；承漿穴，斜向患者右側(cè)15 °進(jìn)針，刺入皮下5 mm；曲池穴，直刺進(jìn)針，刺入皮下15 mm；各穴位刺入后均勻捻轉(zhuǎn)兩次。留針30 min，隨后出針并按壓針處2 min防止出血。第1次針刺后，每隔1天進(jìn)行1次針刺治療，每周治療4次，共8次。

1.3.1.2 對照組 按照《針灸學(xué)》(第9版全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材)中的郁證針刺方案，依次取百會穴、印堂穴、神門穴、太沖穴、內(nèi)關(guān)穴與膻中穴，并行穴位局部皮膚常規(guī)消毒。百會穴，向上平刺進(jìn)針，刺入皮下10 mm；印堂穴，提捏穴旁皮膚，向下平刺進(jìn)針，刺入皮下10 mm；神門穴，直刺進(jìn)針，刺入皮下10 mm；太沖穴，直刺進(jìn)針，刺入皮下15 mm；內(nèi)關(guān)穴，直刺進(jìn)針，刺入皮下15 mm；膻中穴，向下平刺進(jìn)針，刺入皮下15 mm；各穴位刺入后均勻捻轉(zhuǎn)兩次。留針30 min，隨后出針并按壓針處2 min防止出血。第1次針刺后，每隔1 d進(jìn)行1次針刺治療，每周治療4次，共8次。

1.3.1.3 健康組 不行干預(yù)措施。

1.3.2 ERP操作流程 首先在白色屏幕上呈現(xiàn)符號“+”500 ms，提示此試次即將開始，然后于屏幕上側(cè)或下側(cè)隨機(jī)呈現(xiàn)情緒圖片200 ms后消失，接下來再呈現(xiàn)“+”100 ms，然后呈現(xiàn)靶刺激(黑點(diǎn))200 ms后消失，被試者要求在靶刺激消失后1 500 ms內(nèi)迅速準(zhǔn)確按鍵反應(yīng)——靶刺激出現(xiàn)在上側(cè)按鍵“S”，下側(cè)按“K”。整個試驗(yàn)包括180個試次，靶刺激呈現(xiàn)上下位置次數(shù)均衡。每完成60個試次休息1次。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)設(shè)備 德國Brain Product,BP-ERP工作站:主要包括EEG傳輸系統(tǒng)，Brain Amp放大器采集信號系統(tǒng)，EEG儲存分析系統(tǒng)；華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，規(guī)格為0.30 mm×25 mm(1寸)。

1.3.4 觀察指標(biāo)

1.3.4.1 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分 HAMA量表由Hamilton[3]于1959年創(chuàng)立, 臨床常用作焦慮患者病情程度的評定，包含14個項(xiàng)目, 得分越高代表焦慮程度越大。觀察組和對照組分別于針刺前和針刺后各行1次HAMA評分,健康組則在入組前行1次HAMA評分。

1.3.4.2 行為學(xué)指標(biāo) 本研究在觀察組針刺前、針刺后及對照組入組后分別檢測被試對于靶刺激相應(yīng)的反應(yīng)時和正確率，反應(yīng)時指的是從目標(biāo)刺激出現(xiàn)到正確按鍵判斷之間的時間間隔，正確率指的是正確按鍵占所有試次的比率。通過將中性刺激的反應(yīng)時與負(fù)性刺激的反應(yīng)時相減，可得出注意偏向分?jǐn)?shù)，若分?jǐn)?shù)為正值則說明存在負(fù)性注意偏向[4]；

1.3.4.3 腦電學(xué)指標(biāo) 本研究以負(fù)性圖片為視覺刺激材料，篩選有效刺激誘發(fā)的后枕部(O1、O2)部位的N2[5]成分作為觀察指標(biāo)，分別測量觀察組、對照組在針刺前、后及健康組在入組后的N2成分的潛伏期和波幅。

2 結(jié)果

2.1 兩組針刺前后HAMA評分比較

由表2可知，兩組針刺前的HAMA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；針刺后，兩組評分降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，且觀察組針刺后的評分和前后差值與對照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組針刺前后HAMA評分比較

2.2 3組針刺前后行為學(xué)數(shù)據(jù)比較

由表3可知，針刺前，觀察組和對照組的負(fù)性反應(yīng)時較健康組縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，觀察組和對照組的注意偏向分?jǐn)?shù)較健康組增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。針刺后，觀察組和對照組的負(fù)性反應(yīng)時較前延長，注意偏向分?jǐn)?shù)較前降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組針刺后的負(fù)性反應(yīng)時及前后差值與對照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，注意偏向分?jǐn)?shù)的前后差值差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而針刺前后3組的中性反應(yīng)時、正確率不存在任何統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3 3組針刺前后行為學(xué)數(shù)據(jù)比較

2.3 3組針刺前后N2潛伏期和波幅比較

本研究3組針刺前后N2成分波形輸出如圖1～4所示，藍(lán)色代表健康組，黑色代表觀察組，紅色代表對照組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,見表4，針刺前，觀察組和對照組的波幅較健康組顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；針刺后，觀察組和對照組波幅較前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且觀察組的前后差值顯著大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而針刺前后兩組的潛伏期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 3組針刺前后N2潛伏期和波幅比較

3 討論

認(rèn)知功能是指大腦對信息加工處理的能力，目前國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)報道稱GAD患者存在多方面不同程度的認(rèn)知功能障礙[6-7]，而注意偏向則是其重要的特征之一，是指相較于中性刺激，個體更容易被負(fù)性刺激所吸引并難以從中脫離。注意偏向分?jǐn)?shù)是評價注意偏向的指標(biāo)，由中性刺激條件下的反應(yīng)時減去負(fù)性刺激條件下的反應(yīng)時而得，若數(shù)值>0即視為存在負(fù)性注意偏向。本研究發(fā)現(xiàn)，行為學(xué)方面，GAD患者比健康人的負(fù)性反應(yīng)時縮短，注意偏向分?jǐn)?shù)增大，結(jié)合ERP結(jié)果，GAD患者在負(fù)性圖片的刺激下誘發(fā)了更低的N2波幅，這反映了GAD患者對于負(fù)性刺激存在選擇性的注意偏向，與以往大多數(shù)研究結(jié)論相契合，如有學(xué)者[8]研究不同特質(zhì)焦慮水平的選擇性注意偏向，發(fā)現(xiàn)高焦慮個體N2變小，且焦慮程度越重，N2波幅越小。

“鬼穴”始于扁鵲[9]，首載于唐代孫思邈《備急千金要方》，是一組古代用于治療神志病的經(jīng)驗(yàn)效穴。廣泛性焦慮障礙可歸入中醫(yī)“情志病”范疇，其癥狀與“郁證”“梅核氣”“不寐”“臟躁”等中醫(yī)疾病表現(xiàn)類似，多因七情內(nèi)傷或先天稟賦不足，久之臟腑氣血陰陽失調(diào)而致病。針刺鬼穴可起到平衡陰陽、調(diào)理氣血、開竅醒神和寧心安神之功，治療精神類疾病功效甚優(yōu)[10]，具有藥物不可替代的療效優(yōu)勢。且通過統(tǒng)計(jì)分析觀察組與對照組之間的試驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)觀察組對于降低HAMA評分、延長反應(yīng)時、減小注意偏向分?jǐn)?shù)及提升N2波幅的效果均優(yōu)于對照組，彰顯了針刺十三鬼穴對治療GAD患者的優(yōu)勢。

目前關(guān)于針刺鬼穴改善GAD患者認(rèn)知功能的神經(jīng)機(jī)制尚不明確，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合本項(xiàng)研究結(jié)果，筆者將從以下兩個方面進(jìn)行初步探討：第一，注意控制：N2屬于ERP的中期內(nèi)源性成分，參與注意自上而下的加工過程，反映注意控制和沖突監(jiān)控能力，與將注意從威脅中轉(zhuǎn)移的努力相關(guān)[11]。相較健康人，GAD患者存在對負(fù)性刺激的過度警覺，表現(xiàn)為反應(yīng)時縮短，對負(fù)性刺激分配了過多的注意資源，導(dǎo)致對情緒信息的抑制執(zhí)行能力下降，從而表現(xiàn)為更低的N2。針刺十三鬼穴使N2波幅增大，說明針刺十三鬼穴提高了GAD患者對情緒信息的控制能力，平衡了注意資源的分配，進(jìn)而降低了對負(fù)性刺激的過度警覺，也就是改善GAD患者的注意偏向，使之避免放大負(fù)性信息造成的威脅，達(dá)到減輕焦慮癥狀的效果。但這僅是認(rèn)知層面的分析，對于闡述針刺十三鬼穴治療GAD的認(rèn)知神經(jīng)機(jī)制是不全面的，所以筆者將進(jìn)行更深一層的挖掘。第二，大腦偏側(cè)化：在人類進(jìn)化的過程中，大腦左右半球形成了不對稱性，也就是大腦的偏側(cè)化，左半球往往被稱作優(yōu)勢半球，這給人類帶來功能便利的同時也增加了對某些疾病的易感性[12-13]。有學(xué)者[14]提出，左右額區(qū)皮層不同的激活情況是造成焦慮相關(guān)情感障礙的重要因素，也有大量研究[15]已證實(shí)焦慮患者表現(xiàn)為右側(cè)額區(qū)皮層增激活程度大于左側(cè)額區(qū)皮層。右側(cè)額葉激活代表著對負(fù)性情緒的感知，左側(cè)則相反[16]，通過此研究筆者發(fā)現(xiàn)GAD患者對負(fù)性信息感知較為強(qiáng)烈，而經(jīng)過鬼穴針刺后，其注意偏向得到改善，可能是通過平衡左右額區(qū)偏側(cè)化而得以實(shí)現(xiàn)，這并不是憑空推測，既往也有研究[17-19]發(fā)現(xiàn)針灸能使精神病患者的腦功能偏側(cè)化得到改善，但其中具體機(jī)理還需進(jìn)一步深入研究。