康復醫(yī)學科病案首頁缺陷分析及干預策略

劉 麗 王 森 胡 丹

同濟大學附屬養(yǎng)志康復醫(yī)院 上海 201619

隨著現(xiàn)代生活質量和醫(yī)療水平的提高，人們對康復的期望愈來愈強，康復醫(yī)學在現(xiàn)代醫(yī)學中的地位日益提高[1]。準確、規(guī)范填寫康復醫(yī)學科病案首頁，提升病案首頁質量在重點病種醫(yī)療質量的標準化、信息化、規(guī)范化管理中起著尤為重要的作用[2]。2019年5月31 日,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2019版) 》，指導全國開展績效考核工作。在國家發(fā)布的55項三級指標中， 有7項考核指標來源于住院病案首頁。住院病案首頁數據質量直接影響醫(yī)院的排名和醫(yī)保資金的賠付情況[3]。本文對某重點康復?？漆t(yī)院康復醫(yī)學科2020年1月1日—2021年12月31日1 655份住院病案首頁質量進行剖析，分析缺陷原因并提出干預策略，不斷提升病案首頁的數據質量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

由2名高年資的主治醫(yī)師和3名編碼師組成復核小組，采用回顧性分析的方法，提取某重點康復?？漆t(yī)院康復醫(yī)學科2020年1月1日—2021年12月31日期間的出院病案1 655份，對158份(占病案總數的9.55%)缺陷病案進行分析，共同探討干預策略。

2 結果

2.1 主要缺陷匯總

回顧分析1 655份病案中158份病案首頁存在缺陷，其中主要診斷選擇錯誤58份，編碼遺漏32份；未使用合并編碼28份，入院病情選擇錯誤23份，籠統(tǒng)編碼11份，離院方式選擇錯誤6份，見表1。

表1 主要缺陷匯總

2.2 主要缺陷原因分析

分析158份住院病案首頁缺陷原因，結果顯示臨床醫(yī)師缺乏病案專業(yè)知識59份；編碼員未熟練掌握編碼規(guī)則36份；編碼員缺乏責任心33份；編碼員、臨床醫(yī)師、治療師缺少溝通30份，見表2。

表2 主要缺陷原因

3 影響因素分析

3.1 主要診斷選擇錯誤

統(tǒng)計結果顯示，主要診斷選擇錯誤58份病案，比例為3.50%，是占比最高的缺陷。例1，患者本次住院的目的是治療痙攣性截癱的臨床表現(xiàn)，主要診斷編碼：G09(脊髓炎后遺癥)，其他診斷編碼G82.1(痙攣性截癱)。缺陷原因：后遺癥的類目是用來指出不復存在的情況是當前正在治療或調查的問題的起因，編碼時就不強調那個不復存在的情況，而要優(yōu)先編碼后遺癥的表現(xiàn)；當住院目的是治療癱瘓的臨床表現(xiàn)時，G81～G83這些編碼作為主要編碼[4]。該病例此次住院的目的是治療痙攣性截癱的臨床表現(xiàn)，痙攣性截癱應作為主要診斷。修正后的主要診斷編碼G82.1(痙攣性截癱)、其他診斷編碼G09(脊髓炎后遺癥)。

國家衛(wèi)生健康委辦公廳2021年2月印發(fā)了《2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標》，目標之一為“提高主要診斷編碼正確率”，強調“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”在醫(yī)療衛(wèi)生工作中具有非常重要的基礎性支撐作用[5]。因此，醫(yī)療機構應不斷降低病案首頁主要診斷編碼的缺陷率，充分發(fā)揮主要診斷編碼信息的重要作用。造成此類缺陷的原因：臨床醫(yī)師缺乏主要診斷選擇原則等病案專業(yè)知識；編碼員編碼時未仔細查閱病案，缺乏臨床知識[6]，被臨床醫(yī)師誤導。

3.2 編碼遺漏

統(tǒng)計結果顯示，編碼遺漏32份病案，比例為1.93%，是占比第二高的缺陷。例1，診斷：G81.0(松弛性偏癱)、I69.3(腦梗死后遺癥)。缺陷原因：查閱病案言語能力評定為中度構音障礙。遺漏R47.1(構音困難)。例2，診斷：G81.0(松弛性偏癱)、I69.1(腦出血后遺癥)。缺陷原因：查閱病案言語能力評定為重度失語。遺漏R47.0(失語)。例3，手術操作編碼遺漏：查閱住院費用清單，發(fā)現(xiàn)93.14(關節(jié)運動訓練)、93.22(行走和步態(tài)訓練)、93.72(語言障礙訓練)等項目收費，首頁手術操作未填。手術操作分類代碼國家臨床版3.0規(guī)定這些治療類別為治療性操作，錄入選項均為必選。

康復醫(yī)學科疾病編碼包括臨床診斷和功能障礙診斷編碼，手術編碼包括手術和操作編碼，操作編碼還包括康復治療?？祻歪t(yī)學科的編碼非常復雜，很容易出現(xiàn)ICD編碼遺漏。導致編碼遺漏根本原因有兩個方面：臨床醫(yī)師不重視病案首頁的填寫，缺乏與康復治療師及時溝通，未把功能障礙診斷和治療性操作錄入首頁中；編碼員未仔細查閱病案，遺漏這些診斷和手術操作。

3.3 未使用合并編碼

例1，診斷：S82.4(腓骨骨折)、S82.8(踝骨骨折)，未使用合并編碼S82.6(腓骨骨折伴踝骨骨折)。例2，診斷：I63.9(未特指的腦梗死)、I65.1(基底動脈閉塞和狹窄)未使用合并編碼I63.2(基底動脈閉塞腦梗死)。 例3，I63.9(未特制的腦梗死)、I65.2(頸內動脈狹窄)未使用合并編碼I63.2(頸內動脈狹窄腦梗死)。造成此類缺陷原因是編碼員編碼時直接從計算機數據庫中查找編碼，脫離編碼書，未按照編碼規(guī)則進行查找與核對。計算機編碼庫的使用是為了提高編碼工作效率，但使用的前提是編碼員熟練掌握相關疾病分類規(guī)則，否則易產生錯誤的編碼數據[2]。在這種脫離工具書、忽視編碼查找規(guī)則的情況下出現(xiàn)此類缺陷。

3.4 入院病情選擇錯誤

例1，入院診斷和出院診斷都是腦梗死后遺癥，入院病情是3(情況不明)。缺陷原因：對應本出院診斷在入院時已經明確是腦梗死后遺癥，入院病情應是1(有)。例2，入院診斷無膽囊結石，出院診斷有膽囊結石，入院病情是4(無)。缺陷原因：膽囊結石是患者合并的慢性疾病，在入院時情況不明，入院后檢查新發(fā)現(xiàn)的，不是入院期間新發(fā)生的，不能選擇4，入院病情應是3(情況不明)。例3，入院診斷無股骨頸骨折，住院期間患者新發(fā)生股骨頸骨折，入院病情是1(有)。缺陷原因：入院時明確無股骨頸骨折，住院期間新發(fā)生的，入院病情應是4(無)。造成此類缺陷原因是臨床醫(yī)師不重視病案首頁的填寫，不熟悉病歷質控標準；編碼員未認真查閱病案，被臨床醫(yī)師誤導。

4 干預策略

4.1 應用多學科診療模式(Multidiciplinary Treatment，MDT)

患者需要臨床醫(yī)師、康復治療師、編碼員等多團隊合作的、協(xié)調合理的康復診療方案。患者需要臨床醫(yī)師的康復診療、編碼員的協(xié)作、康復治療師的服務。每周有2次由康復主治醫(yī)師主持的小組會議，臨床醫(yī)師、編碼員、康復治療師參加。第一次會議在患者入院后3天內完成，小組會議中臨床醫(yī)師和康復治療師著重討論和評估康復效果、病情發(fā)展情況，尋求解決阻礙功能進展的任何問題，重新評估康復目標設置的合理性，進而監(jiān)督和修改康復方案的實施[7]。編碼員講解疾病診斷與功能障礙診斷ICD-10編碼、ICD-9-CM-3手術操作編碼的注釋、編碼規(guī)則及病歷質控標準，使臨床醫(yī)師掌握病案首頁的填寫規(guī)則。編碼員借助科室病案討論的機會，與臨床醫(yī)師面對面進行交流，了解臨床醫(yī)師在病案首頁填寫過程中存在的困惑與問題，同時將發(fā)現(xiàn)的問題與編碼信息進行傳達[8]。應用MDT模式，促使團隊合作力、溝通力和凝聚力得到提升[9]，從而不斷降低病案首頁的缺陷率。

4.2 完善信息系統(tǒng)

應用信息化手段提高病案質量，尤其是病案首頁內容，這是目前有效而可靠的方式。在填寫病案首頁過程中設置提示性標識和邏輯校驗，依托信息系統(tǒng)進行有效質控，提高病案首頁的數據質量。如手術操作項目收費與首頁手術操作填寫關聯(lián)，有收費，首頁手術操作未填，系統(tǒng)會提示：哪些手術操作收費，首頁未填。這種情況在提交首頁時不能保存，只有將手術操作填全才能保存，這樣就可以避免遺漏手術操作。采用信息化手段提升病歷質檢效率、覆蓋率、合格率，落實管理制度，自動核查缺陷[10]。建立規(guī)范全面的診斷、手術操作字典庫，編碼員將ICD-10、ICD-9-CM-3編碼與臨床醫(yī)師書寫的臨床診斷、手術操作名稱一一對應，使之成為臨床醫(yī)師書寫首頁的好幫手。

4.3 增強編碼責任心

編碼員編碼時必須認真對待疾病與手術操作編碼的每一個環(huán)節(jié)。每一例疾病、手術操作都標志著每一個不幸的家庭。不論疾病是否嚴重，每一位編碼員都應該對每一個編碼負責。編碼人員應從自身著手，樹立起強烈的使命感和責任感，確定好患者疾病與手術操作的類型、名稱，嚴謹對待首頁各項數據。進行編碼時，編碼人員應當結合工作實際要求嚴格按照編碼流程進行編碼[11]，保持認真且仔細的態(tài)度來應完成編碼工作。

4.4 建立ICD編碼學習庫

在實際編碼工作中，難免會遇到各種各樣的問題，在這種情況下不斷完善學習是非常必要的。為了滿足編碼員對日常工作的需求，醫(yī)療機構應當構建完善的ICD編碼學習庫，以滿足編碼人員日常學習的需要。編碼員將工作中遇到的問題、錯誤編碼錄入編碼學習庫中，每個問題標注正確答案，錯誤編碼標注錯誤原因及正確編碼。編碼員經常登錄國內外相關網站，將同行先進經驗也錄入到編碼學習庫中，建立ICD編碼檔案，將病案編碼工作的流程進一步解構[12]。在實際工作中，編碼員可以將ICD編碼學習庫中的編碼檔案進行調取、分析、匯總，防止以后遇到同樣問題時無法編碼或編碼錯誤等情況的再次出現(xiàn)。

4.5 編碼員加強自身學習

編碼員需提高自身知識和技能儲備，才能逐步適應全新的工作模式[13]。編碼員一定要具備專業(yè)的知識水平；編碼員自身在工作的時候還需要樹立起不斷學習的態(tài)度，對病理學、解剖學、診斷學、康復治療學等進行學習，不斷提高自身醫(yī)學水平。資深的編碼師應當經常帶領科內編碼員學習，爭取每個編碼員都具備扎實的病案專業(yè)技能。編碼員應經常向臨床醫(yī)師、康復治療師學習臨床專業(yè)知識，編碼時遇到問題應及時向他們請教，不能憑借著自身的想法進行編碼，一定要按照醫(yī)學知識與編碼流程來進行查找與核對[14]，不斷提高編碼的正確率。

4.6 撰寫陽光口袋書

編碼員把疾病診斷與手術操作編碼按科室進行分類，定期匯總每個科室主要診斷選擇、ICD編碼規(guī)則、分類要點及每位醫(yī)生錄入首頁時出現(xiàn)的問題，打印在紙上，裝訂成陽光口袋書，發(fā)到各個科室。臨床醫(yī)師工作量大，病歷通常由新入職或低年資的住院醫(yī)師書寫，由于他們缺乏病案專業(yè)知識，書寫病案首頁時很容易出現(xiàn)缺陷。因此，為降低病案首頁的缺陷率，編碼員一定要對臨床醫(yī)師進行病案專業(yè)知識培訓，充分結合陽光口袋書，使用臨床事例進行說明[15]，講解編碼工具書和口袋書的規(guī)則、注釋、造成缺陷的原因及避免缺陷發(fā)生的方法，讓其明白主要診斷選擇原則及ICD 編碼的涵義。臨床醫(yī)師參照這本口袋書錄入首頁，從而避免病案首頁缺陷的發(fā)生。

4.7 制度建設和人員保障

成立病案首頁質量控制小組，由臨床醫(yī)師、編碼員、質控醫(yī)師組成，設組長一名，負責對小組工作質量進行檢查評估[16]。病案首頁質量控制小組成員負責制定病案首頁質量標準，分工明確，定期對病案首頁進行檢查，將檢查結果納入科室績效考核，與科主任工資、科室績效、醫(yī)師職稱評聘掛鉤。每半年進行一次病案首頁評比活動，評選出的優(yōu)秀醫(yī)師給予獎勵和表彰，充分調動員工的積極性[17],加大病案質量的監(jiān)控及獎懲力度，以促進病案管理體系的不斷完善[18]。

病案書寫是重要的醫(yī)療工作，病案首頁信息是評價醫(yī)院醫(yī)療質量的重要指標，需要全院醫(yī)務人員高度重視、共同參與，才能保證病案信息的完整性、規(guī)范性及邏輯一致性[19]。醫(yī)療機構應高度重視康復醫(yī)學科病案首頁的填寫，多學科多團隊協(xié)作學習，多部門多環(huán)節(jié)加強管控,不斷降低康復醫(yī)學科住院病案首頁的缺陷率，逐步提升病案首頁的數據質量。