基于CHS-DRG中主要診斷編碼的應(yīng)用研究

王尊暉

杭州市兒童醫(yī)院 浙江杭州 310014

疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)，通過全面整合患者住院過程中的診療信息和個體特征將不同患者依據(jù)疾病嚴(yán)重程度、治療轉(zhuǎn)歸及資源消耗等因素劃分為不同組，并對各組設(shè)立不同的權(quán)重以使不同疾病之間、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具有可比性[1-2]，它作為一種科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量管理和評價工具，在國家、省市公立醫(yī)院績效考核和國家醫(yī)保支付改革中得到廣泛運(yùn)用[3-4]。高質(zhì)量的住院病案首頁數(shù)據(jù)是DRGs運(yùn)行的基礎(chǔ)，尤其是主要診斷的選擇決定著病例能否納入DRGs管理[5]。目前，住院病案首頁數(shù)據(jù)中疾病診斷和手術(shù)操作的填寫有三個方面的要求，一是要符合臨床診療過程，資料必須真實可追溯；二是要符合“疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(ICD-10)”規(guī)則，疾病分類需如實體現(xiàn)醫(yī)生的診斷和診療的實際；三是要符合DRGs分組邏輯的設(shè)置[6]，主要診斷需要在相應(yīng)的分組編碼數(shù)據(jù)庫中。在疾病編碼初學(xué)者培訓(xùn)上時常困惑為什么“00結(jié)尾的編碼不具特異性不宜做主要診斷”“主要診斷及其他診斷盡量選擇細(xì)分的長編碼”等，除書本理論知識指導(dǎo)外，國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組 (CHS-DRG)方案中的編碼條目數(shù)據(jù)庫規(guī)定了主要診斷的選擇范圍，從實際應(yīng)用角度進(jìn)一步解釋、指導(dǎo)編碼知識的學(xué)習(xí)。本研究通過對國家醫(yī)保版疾病分類與代碼1.0版與CHS-DRG中疾病編碼進(jìn)行比較分析，從整體上研究主要診斷和非主要診斷編碼條目的特征和分布，為疾病編碼的深入學(xué)習(xí)及醫(yī)保DRGs主要診斷的正確選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

CHS-DRG細(xì)分組方案 (1.0版) 由國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號文件)，方案明確618個DRG組及各ADRG下的主要診斷列表，表中共包含可以作為主要診斷的疾病編碼條目28 378條。國家醫(yī)保版疾病分類與代碼1.0版(簡稱“醫(yī)保編碼”)由浙江省醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)(浙醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕3號文件)，除外因、腫瘤、星號編碼外，共包含疾病編碼條目32 208條。

1.2 數(shù)據(jù)整理

醫(yī)保編碼中可以作為主要診斷的編碼條目(簡稱“主診”)是指該部分編碼條目包含在CHS-DRG的主要診斷列表目錄內(nèi)，反之則不可以作為主要診斷(簡稱“非主診”)。使用Excel中Vlookup、Mid、Len函數(shù)和數(shù)據(jù)透視表等對醫(yī)保編碼和CHS-DRG主要診斷列表內(nèi)疾病編碼條目進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。

1.3 編碼長度和亞目細(xì)分組

編碼的長度是指疾病分類代碼中包括“.”“x”“*”“+”在內(nèi)的全字符位數(shù)，多數(shù)編碼是長度為7位的常規(guī)編碼，部分編碼長度超過7位的合稱為長編碼。亞目細(xì)分組是指疾病分類代碼從左側(cè)第一個“.”后的3位字符(3位數(shù)字或“x”和2位數(shù)字)，若亞目細(xì)分組未尾兩位數(shù)字非“00”則合并為“其他”組。如新型冠狀病毒肺炎(U07.100x001)，編碼長度為11位，屬長編碼，亞目細(xì)分組為100組；急性呼吸窘迫綜合征(J80.x01)，編碼長度為7位，屬常規(guī)編碼，亞目細(xì)分組為x01組、合并至“其他”組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。編碼數(shù)據(jù)屬分類資料以數(shù)量(構(gòu)成比)描述，組間比較應(yīng)用Pearson卡方檢驗，R×2行列表中各組兩兩比較使用Bonferroni法進(jìn)行P值校正。檢驗水準(zhǔn)a=0.05，p

2 結(jié)果

2.1 不可作主要診斷的編碼條目概況

醫(yī)保編碼共有編碼條目32 208條，其中非主診編碼條目3 834(11.90%)條。不同長度的疾病編碼，非主診編碼條目數(shù)占比差別較大。19條長度為5位的編碼條目，在ICD-10中屬22章緊急使用U編碼均為非主診編碼。長度為7位的常規(guī)編碼和長度超過7位的長編碼，兩者在主診和非主診的構(gòu)成上存在統(tǒng)計學(xué)差異(2=1 386.155，P<0.05)，且長編碼中非主診占比相對較小。見表1～2。

表1 不同長度醫(yī)保編碼中非主診編碼分布

表2 常規(guī)編碼和長編碼中主診與非主診構(gòu)成比較 n(%)

2.2 常規(guī)編碼中各亞目細(xì)分組的比較

不同亞目細(xì)分組中均有部分編碼條目為非主診編碼，在主診和非主診的編碼條目數(shù)總體構(gòu)成上存在統(tǒng)計學(xué)差異(2=4 878.875，P<0.05)。800組中非主診編碼條目有650(61.21%)條，在所有細(xì)分組中數(shù)量最多、占比最高，與其他任一組相比均存在統(tǒng)計學(xué)差異(校正P<0.05)。以“00”結(jié)尾的亞目細(xì)分組中，主診編碼條目有5 612條、非主診編碼條目有3 247條，與“其他”組相比存在統(tǒng)計學(xué)差異(2=4 037.680，P<0.05)，且非主診數(shù)量更多、占比更高。見表3。

2.3 長編碼中各亞目細(xì)分組的比較

長編碼中不同亞目細(xì)分組在主診和非主診編碼的條目數(shù)總體構(gòu)成上存在統(tǒng)計學(xué)差異(2=175.176，P<0.05)。800組中非主診編碼條目數(shù)最多(有125條)，900組中非主診編碼條目數(shù)組內(nèi)占比最高(8.02%)；900組除與800組比較無統(tǒng)計學(xué)差異外，與余下各亞目細(xì)分組均存在統(tǒng)計學(xué)差異(校正P<0.05)。以“00”結(jié)尾的亞目細(xì)分組中，主診編碼條目有11 037條、非主診編碼條目有371條，與“其他”組相比存在統(tǒng)計學(xué)差異(2=11.327，P<0.05)，非主診數(shù)量更多、占比更高。見表3。

2.4 各亞目細(xì)分組中常規(guī)編碼和長編碼的比較

各亞目細(xì)分組中常規(guī)編碼和長編碼的條目數(shù)總體構(gòu)成上存在統(tǒng)計學(xué)差異(2=8 896.273，P<0.05)。800組、900組、“其他”組中常規(guī)編碼與長編碼的分布在三組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，與余下各亞目細(xì)分組相比均存在統(tǒng)計學(xué)差異(校正P<0.05)。以“00”結(jié)尾的亞目細(xì)分組中，除900組外(其長編碼960條，占該組編碼條目總數(shù)46.29%)，其余各組均有一半以上的編碼進(jìn)行了擴(kuò)展和細(xì)分(即長編碼)。800組中長編碼2 313條，占該組編碼條目總數(shù)68.53%，與其他各組相比，其長編碼數(shù)最多、占比最高。不以“00”結(jié)尾的“其他”組，長編碼僅560條、占比最低(4.7%)。見表3。

表3 常規(guī)編碼和長編碼中主診與非主診構(gòu)成比較 n(%)

3 討論

3.1 編碼長短與主要診斷選擇

根據(jù)組成疾病分類代碼的字符長度不同，可將編碼條目分為7位的常規(guī)編碼和超過7位的長編碼，相對于常規(guī)編碼而言，長編碼更可能是主要診斷。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保編碼的常規(guī)編碼和長編碼中非主診編碼條目數(shù)占比分別為17.01%、11.85%，兩者在分布上存在統(tǒng)計學(xué)差異，且長編碼中非主診占比更低。長編碼是由常規(guī)編碼根據(jù)相關(guān)的病因、解剖部位、嚴(yán)重程度及其他重要的臨床細(xì)節(jié)等進(jìn)行擴(kuò)展或細(xì)分，是對具體的疾病診斷更加精確的描述和分類，如先天性鞘膜積液(P83.500)，根據(jù)積液存在的具體部分又細(xì)分為先天性睪丸鞘膜積液(P83.500x002)和先天性精索鞘膜積液(P83.500x003)。在CHS-DRG中先天性鞘膜積液不可作主要診斷，而其細(xì)分的診斷卻是可以，說明在主要診斷選擇中若是明確具體的病因或具體的部位，應(yīng)選擇細(xì)分(即長編碼)的診斷做主要診斷。

3.2 編碼構(gòu)成與主要診斷選擇

根據(jù)疾病分類代碼從左側(cè)第一個“.”后的3位字符不同，可將編碼條目分為不同的亞目細(xì)分組，“其他”亞目細(xì)分組中編碼條目更可能是主要診斷?！捌渌眮喣考?xì)分組的常規(guī)編碼中，非主診編碼條目193條(占組內(nèi)1.70%)，與余下各組相比在非主診構(gòu)成上存在統(tǒng)計學(xué)差異?！捌渌眮喣考?xì)分組的長編碼中，非主診編碼條目4條(占組內(nèi)0.71%)，與余下各組相比存在統(tǒng)計學(xué)差異；長編碼的編碼條目共560條(占組內(nèi)4.70%)，其數(shù)量最少、占比最低。指明不以“00”結(jié)尾的“其他”亞目細(xì)分組中編碼條目更可能是主要診斷，以“00”結(jié)尾的亞目細(xì)分組中編碼條目進(jìn)行擴(kuò)展和細(xì)分的比例更高。

在ICD-10中，以8開頭的亞目細(xì)分組常表示其他情況、以9開頭的亞目細(xì)分組常無任何附加信息，是用來分類那些不能歸類到該類目下其他特指亞目的疾病[7], 這兩類編碼通常不具有特異性，不能準(zhǔn)確反應(yīng)疾病的特點(diǎn)和真實性。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)編碼中800組、長編碼中的900組與余下各組在非主診構(gòu)成上均存在統(tǒng)計學(xué)差異；常規(guī)編碼800組中非主診占比為組內(nèi)最高(達(dá)到61.21%)，長編碼800組和900組中非主診占比為組內(nèi)第二位和第一位(分別達(dá)到5.40%和8.02%)，說明無論是常規(guī)編碼還是長編碼中800組和900組編碼條目出現(xiàn)非主診的比例更高、更可能是非主要診斷。此外，800組和900組在常規(guī)編碼及長編碼中非主診構(gòu)成比上也存在統(tǒng)計學(xué)差異，且在經(jīng)擴(kuò)展或細(xì)分的長編碼中更可能是主要診斷。

3.3 編碼位置與主要診斷選擇

在ICD-10中多數(shù)是按解剖系統(tǒng)分類，部分是按某一特定階段(時間)、某種特定疾病等進(jìn)行章節(jié)的劃分，主要還是按照病因進(jìn)行分類[8]。醫(yī)保編碼中除“疾病和死亡的外因”“用于特殊目的的編碼”兩個章節(jié)外，余下各章中均有部分編碼條目不可作主要診斷，且各章中主診與非主診的構(gòu)成上也存在著差異。“第21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”非主診編碼條目833條，占該章全部編碼條目的53.09%，在所有章節(jié)中非主診數(shù)量最多、占比最高；“第19章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果”非主診編碼條目620條，數(shù)量上僅次于第21章[9]。這兩個章節(jié)中的編碼條目更可能是非主要診斷。

3.4 主要診斷的正確填寫

DRGs的分組是以病案首頁的主要診斷為依據(jù)，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征，參照ICD-10將病例分為26個主要診斷大類，進(jìn)而結(jié)合手術(shù)操作、診斷、費(fèi)用信息等進(jìn)行細(xì)分[1-3]。當(dāng)下多數(shù)研究均表明主要診斷填寫不當(dāng)將會導(dǎo)致病例入錯組、入不了組等，影響醫(yī)保基金的支付結(jié)算和醫(yī)院的各項績效考核[10-12]?！蹲≡翰“甘醉撎顚戀|(zhì)量規(guī)范》指出主要診斷原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷[13]，而診斷的編碼又需要符合ICD-10的編碼規(guī)則，兩者從理論的角度指導(dǎo)診斷選擇和編碼的學(xué)習(xí)和實踐。CHS-DRG細(xì)分組方案從實際應(yīng)用的角度對具體編碼條目中主要診斷選用范圍進(jìn)行了規(guī)定，指出醫(yī)保編碼中不是所有編碼條目均可選做主要診斷[14]。醫(yī)保DRG分組方案中，長編碼和“其他”亞目細(xì)分組的編碼條目更可能是主要診斷，以“00”結(jié)尾的800和900亞組細(xì)分組更可能是非主要診斷，位于第19章和第21章的編碼條目更可能是非主要診斷。熟悉這些編碼條目在主診與非主診間的分布情況，有助于病案編碼人員和質(zhì)控人員從宏觀上加深對ICD-10工具書、編碼的結(jié)構(gòu)、編碼的選擇使用等學(xué)習(xí)和理解，再結(jié)合主診斷選擇原則進(jìn)一步提升主要診斷編碼填寫的準(zhǔn)確性、確保病例在醫(yī)保DRGs中正確入組[15]，促進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理和DRGs考評體系的高效運(yùn)行[16]。