PDCA循環(huán)在口腔?？漆t(yī)院DRG付費試點工作中的應用

李智勇 曹勇杰 王文文 林 斌

1 武漢大學口腔醫(yī)院 湖北武漢 430079; 2 湖北省醫(yī)療保障服務(wù)中心 湖北武漢 430071; 3 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院口腔醫(yī)院 寧夏銀川 750004

按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRG)是指依據(jù)疾病診斷、患者年齡、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將病例分入若干組進行管理的體系[1]?；贒RG支付方式的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用控制以及績效考核改革是現(xiàn)代醫(yī)院管理的新方向之一[2-6]。2019年，國家醫(yī)保局提出深化醫(yī)保支付方式，開展DRG付費國家試點工作。武漢大學口腔醫(yī)院作為30個試點城市中的三級甲等口腔?？漆t(yī)院，積極探索DRG付費工作模式，經(jīng)過基礎(chǔ)準備、模擬運行和試運行三個階段，已形成適合口腔?？漆t(yī)院的DRG付費工作模式。本研究利用PDCA循環(huán)，比較不同階段病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量和DRG付費相關(guān)運營管理指標的變化情況，探討PDCA循環(huán)在口腔?？漆t(yī)院DRG付費試點工作中的作用。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2017—2019年(基線)全院2 074例武漢市醫(yī)保結(jié)算病例DRG付費結(jié)算結(jié)果進行現(xiàn)狀調(diào)查和分析，按照PDCA循環(huán)步驟實施改進措施，分別以2020年(第一循環(huán))608例和2021年(第二循環(huán))996例醫(yī)保結(jié)算病例的DRG付費結(jié)算結(jié)果與基線進行比較。

1.2 PDCA循環(huán)方法

從2020年9月—2021年8月，分別按照計劃、實施、檢查和處理四個步驟共進行兩輪PDCA循環(huán)。

1.2.1 計劃階段 ①成立工作小組:由分管院領(lǐng)導擔任組長，各臨床醫(yī)技科室和醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、信息和財務(wù)部門工作人員擔任成員。②基線情況：2 074例醫(yī)保結(jié)算病例按照武漢市醫(yī)保局DRG分組測算方案，1 817例進入53個DRG組(入組率87.61%)，其中歧義病例187例(1029%)，CMI值1.21，DRG結(jié)算率為79.71%(DRG結(jié)算率=DRG結(jié)算總費用/實際醫(yī)療總費用×100%)。③根因分析：通過頭腦風暴，對影響DRG付費的各因素進行分析，如圖1所示。按照80/20原則選出4項真因：病案首頁信息不規(guī)范(填寫不完整、不規(guī)范)、信息系統(tǒng)不完善(字段提取錯誤、編碼轉(zhuǎn)換錯誤、邏輯判斷關(guān)系不完善)、診療行為不規(guī)范(不合理收費、不合理檢查等)、和DRG付費知識欠缺。④設(shè)定目標：根據(jù)基線情況，按照DRG付費的影響因素，以優(yōu)先提高DRG入組率為原則，分別設(shè)定相關(guān)指標的目標值：例如將病案首頁基本信息完整率、主要診斷完整率和主要手術(shù)操作完整率的目標值定為100%；醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控合格率目標值第一輪循環(huán)為90%，第二輪為95%；DRG結(jié)算率目標值第一輪為85%，第二輪為90%。⑤制定計劃：工作小組針對4項真因擬定改善對策，包括組織培訓學習、優(yōu)化信息系統(tǒng)、加強病案首頁質(zhì)控、建立溝通機制和制定獎懲措施。

圖1 DRG付費影響因素分析魚骨圖

1.2.2 實施階段 ①組織培訓學習:組織醫(yī)院臨床、醫(yī)務(wù)、病案、收費、醫(yī)保、統(tǒng)計信息等相關(guān)人員參加院內(nèi)、外相關(guān)培訓，熟悉DRG醫(yī)保支付政策，規(guī)范診療行為，學習病案首頁填寫規(guī)范、主要診斷和主要手術(shù)操作的選擇原則，了解國家疾病分類、編碼規(guī)則和成本核算方法等。②優(yōu)化信息系統(tǒng)：核對武漢市智能DRG醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與我院HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)對接的字段和名稱，建立正確的編碼和名稱映射關(guān)系；在電子病歷系統(tǒng)和病案首頁數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)中設(shè)置邏輯判斷規(guī)則，自動查找錯誤并提示人工修改。③加強病案質(zhì)控：完善院-科兩級病案質(zhì)控體系，加強病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，要求科室質(zhì)控員定期按比例檢查病案首頁，及時改正錯誤，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。④建立溝通機制：DRG工作小組建立工作群，及時溝通在病案質(zhì)控、編碼、結(jié)算清單上傳過程中遇到的疑問，共同協(xié)商解決方案。⑤制定獎懲措施：根據(jù)不同的專科特點和DRG病組權(quán)重，制定精細化的獎懲措施，適當向高權(quán)重病組傾斜。

1.2.3 檢查階段 ①病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查：根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(2016版)》中對病案首頁填報完整率的定義，利用病案首頁統(tǒng)計管理軟件，檢查全院病案首頁信息的完整性，必填項為空者視為不完整，填寫不完整、未入組、入歧義組和質(zhì)控不合格者視為不準確。②運營管理相關(guān)指標檢查：根據(jù)武漢市醫(yī)保局智能DRG結(jié)算系統(tǒng)反饋的質(zhì)控和結(jié)算結(jié)果，檢查醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控合格率、DRG入組率、歧義病例發(fā)生率、CMI值和DRG結(jié)算率；利用病案首頁管理系統(tǒng)計算平均住院日和平均住院費用。

1.2.4 處理階段 質(zhì)控辦每月匯總各指標檢查結(jié)果，向科室反饋存在的問題，提出整改措施；每季度向DRG工作小組匯報，分析實施措施是否落實，對于新發(fā)現(xiàn)的問題，制定持續(xù)改進措施和目標值，進入下一輪PDCA循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計方法

利用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，服從正態(tài)分布的計量資料采用方差分析，不服從正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁質(zhì)量

基線和PDCA循環(huán)后的病案首頁質(zhì)量指標見表1。統(tǒng)計分析表明與基線相比，各指標均有顯著性差異。

表1 不同階段病案首頁質(zhì)量指標 (%)

2.2 運營管理指標

基線和PDCA循環(huán)后的運營管理效率相關(guān)指標見表2，統(tǒng)計分析表明與基線相比，各指標均有顯著性差異。

表2 不同階段DRG付費相關(guān)運營管理指標 (%)

3 討論

PDCA循環(huán)是通過計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)和處理(action)四個環(huán)節(jié)組成的管理周期反復循環(huán)，推動管理過程不斷向前發(fā)展的方法，已成為國內(nèi)外醫(yī)院質(zhì)量管理的重要工具之一[7-9]。本研究通過兩輪PDCA循環(huán)，分析口腔?？漆t(yī)院在DRG付費試點過程中存在的問題，提出改進計劃，制定合理的目標值和精細化的管理措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與基線相比，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量和醫(yī)院運營管理相關(guān)指標均有顯著性差異，表明PDCA循環(huán)能提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進DRG付費工作順利開展，與之前的研究結(jié)果一致[10-12]。

病案首頁是對患者基本信息和疾病診療相關(guān)信息的高度概括和呈現(xiàn)，是生成醫(yī)保結(jié)算清單的基礎(chǔ)[13]，其中基本信息、主要診斷和手術(shù)操作、其他診斷和手術(shù)操作是DRG分組的依據(jù)，因此，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響DRG分組和結(jié)算[14]。本研究利用病案首頁管理軟件和武漢市智能DRG結(jié)算系統(tǒng)反饋的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：病案首頁完整性的常見錯位類型占比前三依次為住院醫(yī)師為空(41.22%)、籍貫為空(25.95%)和戶口地址郵編為空(18.70%)；準確性常見的錯位類型占比前三依次為出院主要診斷名稱不規(guī)范(26.86%)、出院診斷名稱和編碼不匹配(26.12%)、出生日期與身份證號碼不一致(14.92%)。原因與醫(yī)生填寫不規(guī)范、編碼不規(guī)范和編碼映射關(guān)系錯誤有關(guān)，在今后的工作中要加強培訓，優(yōu)化信息系統(tǒng)自動判斷和提醒錯誤，進一步提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

DRG有一套完整的考核指標，可從醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率等維度科學、客觀地對醫(yī)院運營管理進行評價[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)通過PDCA循環(huán)，醫(yī)院運營管理相關(guān)指標如醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控合格率、DRG入組率、歧義病例發(fā)生率、CMI值、平均住院日和DRG結(jié)算率均有明顯改善，表明基于DRG付費可以有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[17]。但本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過PDCA循環(huán)，平均住院費用增加、DRG結(jié)算率未達到100%，這可能與醫(yī)院為中南地區(qū)三級甲等口腔專科，收治的復雜疑難病例較多、開展高難度手術(shù)操作或診療行為不規(guī)范導致醫(yī)療費用增加有關(guān)，在今后的工作中要利用臨床路徑進一步優(yōu)化診療過程，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下科學進行成本核算，合理控制醫(yī)療費用。

目前DRG付費屬于試點運行階段，細分組原則待優(yōu)化，病組權(quán)重和支付標準的確定待完善[18-19]，醫(yī)院運營管理和績效分配面臨各種挑戰(zhàn)[20]。?？漆t(yī)院尤其是口腔?？漆t(yī)院，因為“大門診小病房”的特點，與綜合性醫(yī)院在病種結(jié)構(gòu)上有極大的區(qū)別，如果完全照搬通用的管理模式，會導致?？漆t(yī)院管理的精細化和有效性不足，甚至可能會阻礙學科的發(fā)展。例如，醫(yī)院在分析2017—2019年度數(shù)據(jù)時，發(fā)現(xiàn)武漢市醫(yī)保局下發(fā)的《武漢市CHS-DRG分組情況(含權(quán)重和費率)》中頭頸惡性腫瘤大手術(shù)(組別DA19)的支付標準與臨床實際相差較大，組織專家討論后認為原因是武漢市DRG細分組規(guī)則沒有考慮到頭頸惡性腫瘤的切除手術(shù)和腫瘤切除伴組織缺損修復手術(shù)這兩種治療方式的不同，而是將兩種治療方式當成一種手術(shù)進行測算，導致權(quán)重和支付標準與實際臨床診療情況不一致。在第一輪PDCA循環(huán)后出現(xiàn)37例歧義病例，醫(yī)院組織專家分析歧義病例病案首頁和病歷記錄后，認為其中16例病歷書寫、主要診斷和手術(shù)操作名稱、編碼均符合規(guī)范，進入歧義組的原因是DRG細分組規(guī)則不完善，未考慮到口腔科?？频奶攸c。因此，醫(yī)院先后向醫(yī)保管理部門提交情況說明，建議進一步完善DRG細分組規(guī)則和確定病組權(quán)重。

綜上所述，應用PDCA循環(huán)能有效提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量和改善運營管理效率，促進DRG付費在口腔?？漆t(yī)院的順利開展。在DRG付費試點過程中，口腔?？漆t(yī)院應結(jié)合學科特點，認真分析和總結(jié)DRG付費試點過程中遇到的問題，在利用DRG付費工作優(yōu)化診療流程、提高醫(yī)療質(zhì)量和改進管理模式的同時，通過向管理部門提出合理化建議，使DRG付費政策與專科醫(yī)院實際運營和口腔學科發(fā)展保持一致，體現(xiàn)DRG分組的科學性和醫(yī)療費用管理的精準性。