骨水泥注入中空側孔椎弓根釘內固定治療伴有骨質疏松癥的腰椎滑脫

楊 俊，趙 敏，周江軍，史柏娜，劉 達

后路腰椎間融合術是目前治療腰椎滑脫的經典術式，但由于患者骨質疏松、椎體骨密度降低，導致椎弓根釘把持力降低，術后常發(fā)生椎弓根釘松動或脫出等并發(fā)癥。2013年6月～2019年6月，我們采用骨水泥注入中空側孔椎弓根釘內固定治療伴有骨質疏松癥的15例腰椎滑脫患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例，男5例，女10例，年齡58～81歲。臨床表現為椎管狹窄、腰痛、下肢神經癥狀，經非手術治療6個月以上無效。退變性滑脫7例，峽部裂性滑脫8例。Meyerding滑脫程度：Ⅰ度 8例，Ⅱ度 5例，Ⅲ度 2例。滑脫椎體：L32例，L46例，L57例。采用GE公司的Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀測定腰椎(L2～4)前后位骨密度[1]0.59～0.83(0.68±0.08)g/cm2。病程1～15(5.8±4.2)年。

1.2 手術方法全身麻醉?；颊吒┡P位，胸腹部墊軟枕，腹部懸空。以腰椎滑脫棘突為中心做后正中切口，棘突及椎板骨膜下向外側剝離椎旁肌肉，顯露滑脫椎體兩側椎板、關節(jié)突、橫突。C臂機透視下以關節(jié)突人字嵴頂點或橫突中線與上關節(jié)突外緣交點作為中空椎弓根釘置入點。開路錐鉆孔，然后用探針檢查確認未穿透椎體前方皮質骨并測量深度，分別于滑脫椎體及下位椎體的兩側各置入2枚中空側孔椎弓根釘。切除腰椎全椎板及部分關節(jié)突，充分顯露神經根，擴大側隱窩及神經根管，充分減壓神經根。顯露臺階樣改變的椎間隙，用髓核鉗、絞刀、刮刀清除椎間盤并處理終板，行椎管減壓，應用椎間撐開器由小到大撐開滑脫椎體，置入大小適宜的椎間融合器試模，檢查雙側神經根松緊度，C臂機透視下確認滑脫椎體復位情況及試模位置、大小是否適宜，將填滿松質骨粒的椎間融合器置入椎間隙。探針檢查中空側孔椎弓根釘前方無空虛感且未穿透椎體前方皮質骨，確認椎弓根未破壞后，C臂機透視下將拉絲期骨水泥注入中空側孔椎弓根釘內，在骨水泥凝固之前確認其未向椎管內滲漏。待骨水泥凝固后，若復位欠佳，可利用釘棒補充提拉復位，復位后需再次檢查椎間融合器位置及確認椎間融合器的松緊度；若滑脫椎體復位良好，可直接安裝預彎好的釘棒系統(tǒng)行植骨融合。沖洗切口，放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理術后第1天使用抗生素、脫水劑等對癥處理。術后第2天靜脈滴注5 mg唑來膦酸1次，滴注時間不少于15 min，滴注前后分別給予500 ml 0.9%氯化鈉注射液水化，同時口服碳酸鈣D3片每天2片直至術后1年。術后2～3 d拔除引流管并行腰椎X線及CT檢查。術后3 d無明顯腰痛者可臥床行腰背肌功能鍛煉，2周后佩帶腰圍支具適當下地活動，術后3個月根據神經功能恢復情況逐步去除腰圍支具進行日?；顒樱挥醒凑呖蛇m當延長開始鍛煉時間。

1.4觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，住院時間，骨水泥注入量，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 抗骨質疏松治療1年后再次測量腰椎(L2～4)前后位骨密度。③ 采用疼痛VAS評分評價腰和下肢的疼痛情況。④ 植骨融合情況：植骨已融合——植骨與椎體間有連續(xù)的骨小梁，屈伸側位椎體活動度<4°；植骨可能融合——植骨與椎體間的連續(xù)骨小梁觀察不清，屈伸側位椎體活動度<4°；植骨未融合——未見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙，屈伸側位椎體活動度≥4°。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間13～36(19.8±6.3)個月。切口均一期愈合。手術時間105～170(140.6±17.3)min，術中出血量170～800(410.0±133.3)ml，住院時間9～21(15.0±2.8)d；每個中空側孔椎弓根釘內注入骨水泥1～2(1.5±0.3)ml。術中3例發(fā)生椎旁骨水泥滲漏；術后均未發(fā)生神經、血管損傷等并發(fā)癥。除2例Ⅲ度滑脫患者通過椎弓根釘提拉補充復位獲得良好復位效果外，其余患者通過撐開置入椎間融合器均已基本復位，術后X線片顯示滑脫椎體均復位。術后1年疼痛VAS評分 1～3(1.6±0.6)分，明顯低于術前的6～9(6.9±0.8)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1年腰椎骨密度0.77～0.95(0.84±0.05)g/cm2，明顯高于術前的0.59～0.83(0.68±0.08)g/cm2，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時腰椎X線片顯示椎弓根釘無松動、移位、斷裂，椎弓根釘周圍未見透亮線，均達植骨融合，患者腰背部疼痛、下肢麻木、放射痛癥狀均明顯緩解。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，64歲，退變性L4椎體Ⅱ度滑脫，行后路椎間融合結合骨水泥注入中空側孔椎弓根釘內固定治療 A、B.術前腰椎正、側位及動力位X線片，顯示L4椎體Ⅱ度滑脫并椎體不穩(wěn)；C.術后3 d腰椎X線片，顯示腰椎滑脫通過骨水泥加強椎弓根釘復位良好，骨水泥分布良好，椎間融合器位置良好 圖2 患者，男，73歲，退變性L4椎體Ⅱ度滑脫，行后路椎間融合結合骨水泥注入中空側孔椎弓根釘內固定治療 A、B.術前腰椎正、側位及動力位X線片，顯示L4椎體Ⅱ度滑脫并椎體不穩(wěn)；C.術后3 d腰椎X線片，顯示腰椎滑脫通過骨水泥加強椎弓根釘復位良好，骨水泥分布良好，椎間融合器位置良好

3 討論

3.1 腰椎滑脫的治療后路減壓椎間植骨融合內固定是治療腰椎滑脫的傳統(tǒng)方法，通過減壓能有效改善神經壓迫癥狀，椎間撐開植骨融合不僅能恢復椎體高度，而且能有效維持脊柱的生理曲度和穩(wěn)定性。但對于骨質疏松的老年腰椎滑脫患者，采用傳統(tǒng)后路減壓椎間植骨融合內固定進行復位時，椎弓根釘很難提供足夠的把持力，而且可能會切割椎體，導致椎弓根釘松動、內固定失敗等。研究[2]顯示，治療腰椎滑脫時，先置入椎間融合器進行椎間隙撐開復位，再行椎弓根釘棒系統(tǒng)補充復位并固定，臨床效果良好。本組中除2例Ⅲ度滑脫患者通過椎弓根釘提拉補充復位獲得良好復位效果外，其余患者通過撐開置入椎間融合器均已基本復位。研究[3]顯示，椎體的滑移不穩(wěn)是導致腰椎滑脫的病理基礎，復位滑脫椎體能有效解除椎管狹窄并增加椎間融合接觸面，更利于椎間融合。

3.2 腰椎骨質疏松對椎弓根釘的影響Okuyama et al(1993年)認為，骨密度每降低0.01 g/cm2，椎弓根釘的最大拔出力下降60 N，當骨密度<0.08 g/cm2時，椎弓根釘在體內達不到足夠的穩(wěn)定性。當椎體骨質疏松時，增加椎弓根釘直徑、釘道內填充骨粉或火柴棒狀骨并不能明顯增加螺釘的最大縱向拔出力，而一次性成功擰入椎弓根釘后通過聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥加強，能顯著提高螺釘的軸向抗拔出力和抗疲勞能力，使骨質疏松患者獲得堅強脊柱穩(wěn)定性。傳統(tǒng)方法是在開路錐鉆孔后注入PMMA骨水泥，然后再擰入椎弓根釘，PMMA骨水泥將隨著螺釘的擰入而受到擠壓發(fā)生不可控制的彌散，增加了滲漏、放射線曝露等風險。另外，PMMA骨水泥凝固時間迅速，若擰入椎弓根釘偏道或受阻減慢，可能導致椎弓根釘置入困難，甚至無法置入。本研究中采用中空側孔椎弓根釘內固定技術，先置入中空側孔椎弓根釘，再注入拉絲期PMMA骨水泥，采用加壓注入方法增加骨水泥在椎體松質骨內的彌散，增加了骨與骨水泥、骨水泥與螺釘的接觸面積，增加了把持力及穩(wěn)定性。操作過程較傳統(tǒng)方法簡單、可控。因為術中椎管減壓在前，注入骨水泥在后，故當術中發(fā)生骨水泥滲漏時可直視下直接將骨水泥取出，避免灼傷、壓迫脊髓神經。

3.3 唑來膦酸治療骨質疏松雖然通過骨水泥加強了椎弓根釘釘道的穩(wěn)定性，但未從本質問題上解決骨質疏松引起的椎弓根釘松動，所以抗骨質疏松治療必不可少。唑來膦酸注射液是第三代二膦酸鹽類藥物，能抑制破骨細胞對骨質的吸收，同時干擾破骨細胞附著并誘導其凋亡，從而增強骨密度，且具有用藥劑量小、次數少、藥效長、療效可靠穩(wěn)定等特點。陸錫平 等[4]臨床研究證實，唑來膦酸可明顯提高骨質疏松患者的骨密度，從而增加椎弓根釘的把持力。本研究中，我們采用口服碳酸鈣D3片補充老年人日常流失的鈣鹽并促進鈣吸收，又聯(lián)合唑來膦酸抑制破骨細胞活性，增加皮質骨和骨小梁的骨量，增加骨密度及骨強度，有效預防了術后松釘、拔釘等風險的發(fā)生。

圖3 患者，女，71歲，退變性L5椎體Ⅲ度滑脫，行后路椎間融合結合骨水泥注入中空側孔椎弓根釘內固定治療 A、B.術前腰椎正、側位及動力位X線片，顯示L5椎體Ⅲ度滑脫并椎體不穩(wěn)；C.術后3 d腰椎X線片，顯示腰椎滑脫通過骨水泥加強椎弓根釘復位良好，骨水泥注入較少，椎間融合器位置良好；D.術后3個月腰椎X線片，顯示腰椎內固定位置良好；E.術后9個月腰椎X線片，顯示腰椎內固定位置良好 圖4 患者，女，73歲，退變性L5椎體Ⅲ度滑脫，行后路椎間融合結合骨水泥注入中空側孔椎弓根釘內固定治療 A.術前腰椎X線片，顯示L5椎體Ⅲ度滑脫；B.術后3 d腰椎X線片，顯示腰椎滑脫通過骨水泥加強椎弓根釘復位良好，椎間融合器位置良好;C.術后2個月腰椎X線片，顯示腰椎內固定位置良好；D.術后36個月腰椎X線片，顯示腰椎內固定位置良好

3.4 中空側孔椎弓根釘的應用中空側孔椎弓根釘內固定技術能提高骨質疏松患者后路椎弓根釘的穩(wěn)定性，增加螺釘的把持力。因此，中空側孔椎弓根釘還可應用于以下方面：① 需要提拉復位的重度滑脫骨質疏松者；② 術中反復置釘失敗，導致釘道增大，把持力減小者；③ 合并脊柱骨折的老年患者行脊柱內固定的同時行椎體成形術；④ 因血管瘤、骨腫瘤、結核導致椎體骨質破壞者；⑤ 椎弓根釘斷裂，取出破損椎弓根釘，或釘道破壞、擴大需翻修者。

綜上所述，骨水泥注入中空側孔椎弓根釘內固定治療伴有骨質疏松癥的腰椎滑脫療效可靠。但本組樣本量較少，難以進一步進行統(tǒng)計分析，后期將增大樣本量以期得到更準確的結論。