心臟康復(fù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者生活質(zhì)量影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

袁麗娟 向圣曉 袁甜甜 郝海琴 謝萍

1揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，揚(yáng)州 225009；2鹽城市第三人民醫(yī)院胸外科，鹽城 224001；3江蘇省蘇北人民醫(yī)院門(mén)診，揚(yáng)州 225001

冠心病是心血管疾病的主要組成部分，因其高流行率和病死率成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》［2］推算我國(guó)冠心病患者已達(dá)1 100萬(wàn)例，開(kāi)展冠心病的手術(shù)量也隨之增加。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）又稱(chēng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，是通過(guò)血管重建手段，改善心肌缺血，進(jìn)而恢復(fù)功能，緩解心絞痛癥狀［3］。在美國(guó)，每年將近40萬(wàn)例患者行CABG，是治療冠心病的主要外科手術(shù)［4］。但手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)重大的打擊，絕大多數(shù)術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)肺部感染、下肢深靜脈血栓、譫妄等一系列問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者術(shù)后疾病康復(fù)［5-7］。心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）是一項(xiàng)綜合性干預(yù)措施，旨在為心血管疾病患者提供最優(yōu)的心理和身體條件，改善術(shù)后患者心血管功能，降低疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，防止病程逆轉(zhuǎn)［8-9］。指南建議對(duì)CABG患者進(jìn)行早期CR，以提高患者生活質(zhì)量臨床結(jié)局［10］。生活質(zhì)量是CABG后患者重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，主要體現(xiàn)在生理健康、心理健康以及社會(huì)活動(dòng)等方面［11］。有研究表明，術(shù)后早期心臟康復(fù)可減輕患者焦慮、抑郁狀態(tài)，促進(jìn)患者心理健康，提高患者身體活動(dòng)耐力和生命質(zhì)量，對(duì)CABG患者安全、有效［12-13］。健康生活質(zhì)量調(diào)查表（The MOS Item Short From Health Survey，SF-36）［14］以調(diào)查、評(píng)估人們的健康狀況為目的，廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)人群生命質(zhì)量，包括8個(gè)維度，即生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康，前4個(gè)維度屬于生理健康領(lǐng)域，后4個(gè)維度屬于心理健康領(lǐng)域，其8個(gè)維度的克朗巴赫α為0.753～0.933，且所有維度均具有良好的信效度［15］。研究表明，SF-36中8個(gè)維度的信度和效度優(yōu)于SF-12，并被證明在心臟病患者中具有較好的心理測(cè)量特性和國(guó)際可比性［16-17］。我國(guó)學(xué)者江彩霞和郭杰文［18］、王曉麗等［19］、He等［20］通過(guò)測(cè)評(píng)SF-36量表中各維度的評(píng)分以評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)患者生命質(zhì)量的影響。國(guó)外學(xué)者Rosic等［21］、Bhattal等［22］、Bravo-Escobar等［23］均選擇SF-36量表作為評(píng)估工具以評(píng)價(jià)心臟康復(fù)對(duì)生活質(zhì)量的影響，Hirschhorn等［24］和孟祥雪等［25］對(duì)生理和心理領(lǐng)域也做出評(píng)分，由此可見(jiàn)，該量表對(duì)于健康生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)更全面，不僅可以分別對(duì)各個(gè)維度作出評(píng)價(jià)，還可對(duì)前4個(gè)維度生理健康和后4個(gè)維度心理健康總分分別作出評(píng)價(jià)，是目前評(píng)價(jià)健康生活質(zhì)量的通用量表，且在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。

然而也有研究表明，術(shù)后心肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者生活質(zhì)量改善不明顯［26］。究其原因，可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量有關(guān)。因此，本研究通過(guò)循證方法，收集國(guó)內(nèi)外CABG患者CR訓(xùn)練的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行meta分析，進(jìn)一步探討CR對(duì)生活質(zhì)量的影響，為臨床提供依據(jù)。

資料與方法

1、文獻(xiàn)檢索策略

計(jì) 算 機(jī) 檢 索PubMed、Web of Science、EMBASE、Medline、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索醫(yī)脈通、梅斯醫(yī)學(xué)、中國(guó)臨床指南文庫(kù)網(wǎng)站等其他資源，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年5月。

依據(jù)PICOS原則，采取主題詞和自由詞相結(jié)合檢索，中文檢索詞為“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)or冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)or冠脈搭橋術(shù)”and“心臟康復(fù)”and“生活質(zhì)量or生存質(zhì)量”and“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)or RCT”，英文檢索詞為：“Coronary Artery Bypass Surgery or Coronary Artery Bypass Grafting”and“Cardiac rehabilitation or Cardiovascular Rehabilitation or Rehabilitation，Cardiac”and“Quality of Life or Life Quality or Health-Related Quality Of Life or HRQOL”and“Randomized controlled trial or RCT”。

2、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型為公開(kāi)發(fā)表的RCT；②研究對(duì)象：年齡≥18歲的CABG后患者，術(shù)后病情平穩(wěn)，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥；③干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)治療，干預(yù)組均接受CR訓(xùn)練；④結(jié)局指標(biāo)：生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；③評(píng)估工具或方法不明確的文獻(xiàn)；④非中、英文文獻(xiàn)；⑤C級(jí)文獻(xiàn)。

3、文獻(xiàn)篩選與資料提取

3.1、自行制作資料提取表格 內(nèi)容包括：（1）研究設(shè)計(jì)類(lèi)型；（2）納入文獻(xiàn)基本信息，包括發(fā)表年份等；（3）研究對(duì)象基本特征，包括年齡、各組樣本量、疾病狀況等；（4）干預(yù)措施，包括干預(yù)組干預(yù)措施、干預(yù)場(chǎng)所、干預(yù)時(shí)間及測(cè)評(píng)時(shí)間；（5）結(jié)局指標(biāo)，包括指標(biāo)測(cè)評(píng)工具。

3.2、成立文獻(xiàn)篩選小組 由3人組成，設(shè)1名組長(zhǎng)。2名成員按事先制定的資料提取表獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取并交叉核對(duì)，如遇分歧2人討論協(xié)商，協(xié)商不定則征求組長(zhǎng)意見(jiàn)，最終達(dá)成一致。篩選過(guò)程中如遇資料不全則與原文作者取得聯(lián)系。

4、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

由前期篩選文獻(xiàn)的2名成員分別采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版推薦的針對(duì)RCT研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如遇分歧則討論解決或交由組長(zhǎng)裁定［27］。文獻(xiàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)序列產(chǎn)生；（2）分配隱藏；（3）對(duì)實(shí)施者和參與者施盲；（4）對(duì)結(jié)局測(cè)評(píng)者施盲；（5）數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性；（6）選擇性報(bào)告結(jié)果；（7）其他偏倚。研究者按照上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每個(gè)項(xiàng)目作出“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”的判定。若完全滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能最小，為A級(jí)；部分滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究納入的文獻(xiàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2檢驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性判斷。若P＞0.1，I2＜50%，表明各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1，I2≥50%，分析其異質(zhì)性來(lái)源，如無(wú)臨床學(xué)或方法學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，若各研究間異質(zhì)性過(guò)大且無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，采用描述性分析；采用敏感性分析判斷結(jié)果穩(wěn)定程度。本研究?jī)H涉及計(jì)量資料，并且各研究均采用相同的量表測(cè)量，采用均數(shù)差（mean difference，MD）作為效應(yīng)指標(biāo)，并且采用95%置信區(qū)間（CI）表示效應(yīng)量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

具體見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2、納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究納入10項(xiàng)RCT研究［24-25，28-35］，共763例患者，干預(yù)組383例，對(duì)照組380例。其中1項(xiàng)研究［24］設(shè)置了3個(gè)組，即標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)組、步行運(yùn)動(dòng)組和步行呼吸運(yùn)動(dòng)組。本研究只納入標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)組和步行運(yùn)動(dòng)組。文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 10篇納入研究文獻(xiàn)的基本特征

3、納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

具體見(jiàn)表2、圖2、圖3。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖：研究者對(duì)納入研究中每個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)的判斷

表2 10篇納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

4、meta分析結(jié)果

4.1、CR對(duì)生理功能的影響 9篇研究［24-25，28，30-35］評(píng)價(jià)了CR對(duì)生理功能的影響，共納入722例患者，各研究間異質(zhì)性顯著（P＜0.000 01，I2=94%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，CR組生理功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=11.85，95%CI5.25～18.45，P=0.000 4），具體見(jiàn)圖4。

圖4 心臟康復(fù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者健康生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）生理功能影響的meta分析

4.2、CR對(duì)生理職能的影響 8篇研究［24-25，28-30，33-35］評(píng)價(jià)了CR對(duì)生理職能的影響，共納入679例患者，合并檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性顯著（P＜0.000 1，I2=78%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示CR組生理職能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=6.96，95%CI4.94～8.97，P＜0.000 01），具體見(jiàn)圖5。

圖5 心臟康復(fù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者健康生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）生理職能影響的meta分析

4.3、CR對(duì)軀體疼痛的影響 10篇研究［24-25，28-35］均評(píng)價(jià)了CR對(duì)軀體疼痛的影響，共納入763例患者，合并檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性顯著（P＜0.000 01，I2=88%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示CR組軀體疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=6.74，95%CI2.39～11.10，P=0.002）。具體見(jiàn)圖6。

圖6 心臟康復(fù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者健康生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）軀體疼痛影響的meta分析

4.4、CR對(duì)總體健康的影響 9篇研究［24-25，28，30-35］評(píng)價(jià)了CR對(duì)總體健康的影響，共納入722例患者，合并結(jié)果示各研究間異質(zhì)性顯著（P＜0.000 1，I2=76%），隨機(jī)效應(yīng)模型示CR組總體健康評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=12.22，95%CI7.35～17.10，P＜0.000 01），具體見(jiàn)圖7。

圖7 心臟康復(fù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者健康生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）總體健康影響的meta分析

4.5、CR對(duì)活力的影響 10篇研究［24-25，28-35］均評(píng)價(jià)了CR對(duì)活力的影響，共納入763例患者，合并效應(yīng)值顯示各項(xiàng)研究間異質(zhì)性顯著（P＜0.000 01，I2=92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示CR訓(xùn)練對(duì)生命活力有顯著影響（MD=14.35，95%CI6.92～21.79，P=0.000 2），具體見(jiàn)圖8。

圖8 心臟康復(fù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者健康生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）活力影響的meta分析

4.6、CR對(duì)社會(huì)功能的影響 10篇研究［24-25，28-35］均評(píng)價(jià)了CR對(duì)社會(huì)功能的影響，共納入763例患者，統(tǒng)計(jì)分析示合并效應(yīng)值后各研究間異質(zhì)性顯著（P=0.01，I2=58%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示CR組社會(huì)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（MD=7.11，95%CI2.83～11.39，P=0.001），具體見(jiàn)圖9。

圖9 心臟康復(fù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者健康生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）社會(huì)功能影響的meta分析

4.7、CR對(duì)情感職能的影響 9篇研究［24-25，28，30-35］均評(píng)價(jià)了CR對(duì)情感職能的影響，共納入722例患者，各研究間異質(zhì)性顯著（P＜0.000 1，I2=77%），固采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示CR組情感職能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=9.70，95%CI2.64～16.76，P=0.007），具體見(jiàn)圖10。

圖10 心臟康復(fù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者健康生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）情感職能影響的meta分析

4.8、CR對(duì)精神健康的影響 10篇研究［24-25，28-35］評(píng)價(jià)了CR對(duì)精神健康的影響，共納入763例患者，合并檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性顯著（P＜0.000 1，I2=90%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示CR組精神健康評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=11.10，95%CI4.61～17.58，P=0.000 8），具體見(jiàn)圖11。

圖11 心臟康復(fù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者健康生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）精神健康影響的meta分析

4.9、CR對(duì)生理健康總評(píng)分的影響 2篇研究［24-25］評(píng)價(jià)了CR對(duì)生理健康的影響，共納入120例患者，研究間異質(zhì)性顯著（P＜0.000 1，I2=98%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組間生理健康評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=9.29，95%CI-8.74～27.32，P=0.31）。具體見(jiàn)圖12。

圖12 心臟康復(fù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者健康生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）生理健康影響的meta分析

4.10、CR對(duì)心理健康總評(píng)分的影響 2篇研究［24-25］評(píng)價(jià)了CR對(duì)心理健康的影響，共納入120例患者，研究間異質(zhì)性顯著（P＜0.000 1，I2=95%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組間心理健康評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=8.51，95%CI-12.26～29.29，P=0.42），具體見(jiàn)圖13。

圖13 心臟康復(fù)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者健康生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）心理健康影響的meta分析

5、敏感性分析

本研究對(duì)納入的10篇文獻(xiàn)［24-25，28-35］進(jìn)行了敏感性分析，采用固定效應(yīng)模型再次合并檢驗(yàn)以驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)定性，結(jié)果顯示異質(zhì)性對(duì)合并的結(jié)果無(wú)較大影響，合并后結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

1、CR計(jì)劃

中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心臟康復(fù)委員會(huì)根據(jù)CR的內(nèi)涵制定了CR 5大訓(xùn)練處方，包括運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方，其中運(yùn)動(dòng)處方是CR訓(xùn)練的核心［36］。本研究納入文獻(xiàn)的CR措施借鑒國(guó)內(nèi)CABGCR專(zhuān)家共識(shí)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心臟康復(fù)指南，主要以運(yùn)動(dòng)干預(yù)為核心，包括呼吸訓(xùn)練、心臟危險(xiǎn)因素控制、營(yíng)養(yǎng)、疾病教育、心理咨詢(xún)等［10，37］。通常術(shù)后1 d病情穩(wěn)定后即開(kāi)始CR，遵循床上活動(dòng)-床邊活動(dòng)-步行原則；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)時(shí)間主要根據(jù)患者個(gè)人耐力及運(yùn)動(dòng)當(dāng)量決定，通?？刂谱畲笮穆什怀^(guò)140次/min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間通常30～40 min/次，1次/d，干預(yù)時(shí)間通常2周左右，并且遵循安全性原則，循序漸進(jìn)達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力逐漸恢復(fù)。

2、CR對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

2.1、SF-36 本研究納入的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的評(píng)估工具均采用SF-36，以充分評(píng)估患者生理、心理、情緒、精神等方面的變化。

2.2、CR對(duì)生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，CR對(duì)CABG后患者生活質(zhì)量有一定的改善作用。生活質(zhì)量是決定術(shù)后患者最佳治療的重要因素，與預(yù)后相關(guān)，其評(píng)價(jià)結(jié)果反映了康復(fù)效果，是評(píng)價(jià)CR療效的可靠指標(biāo)［38］。CR能夠降低疾病預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，提高功能能力，從而提高生活質(zhì)量，其核心是運(yùn)動(dòng)康復(fù)［39］。本研究納入的文獻(xiàn)中主要以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心，研究表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以提高患者生活質(zhì)量，這與Bjarnason-Wehrens等［40］的meta分析結(jié)果相似。術(shù)后積極的CR方案可加快CABG后患者心臟功能恢復(fù)，促進(jìn)CABG患者生活質(zhì)量的改善［41］。一項(xiàng)RCT研究顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后1個(gè)月生理功能、總體健康、活力、情感職能及術(shù)后3個(gè)月生理功能、生理職能、活力、社會(huì)功能、情感職能評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明早期院內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)有助于改善CABG后患者生活質(zhì)量［11］。Pa?ari?等［42］研究顯示，CABG后患者在生理功能、生理職能、情感職能、總體健康方面即刻改善，在生理功能、軀體疼痛、總體健康、情感職能、精神健康方面1年顯著改善。另一項(xiàng)RCT研究顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)至術(shù)后6個(gè)月，患者SF-36中各維度評(píng)分效果不明顯，而干預(yù)至18個(gè)月，各維度評(píng)分及生理健康和心理健康評(píng)分顯著提高，患者生活質(zhì)量明顯改善［43］。因此，術(shù)后堅(jiān)持實(shí)施心臟康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目可改善患者身體、社會(huì)和精神功能，提高CABG患者生存質(zhì)量［44］。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析結(jié)果顯示，CR對(duì)生理健康和心理健康方面無(wú)明顯改善。有研究表明，CABG后患者生理和心理生活質(zhì)量均有所改善，主要體現(xiàn)在生理方面［45］；干預(yù)至術(shù)后18個(gè)月，患者生理健康和心理健康評(píng)分均顯著提高［43］；印度2項(xiàng)研究表明，CABG后患者雖然在身體健康方面的生活質(zhì)量有所改善，但在心理功能方面無(wú)改善［46-47］。在本研究的分析中，CR在患者生理和心理健康方面改善不顯著。分析原因可能如下。（1）醫(yī)護(hù)因素：參與CR的醫(yī)護(hù)人員大多并未接受過(guò)專(zhuān)業(yè)的心理培訓(xùn)，從而不能動(dòng)態(tài)把握參與CR患者的心理水平，這不利于患者的心理健康；（2）患者因素：相較于其他康復(fù)治療，心臟病患者的生理、心理康復(fù)并不容易，由于心臟疾病本身的特殊性，患者心臟受到損害，需要靜養(yǎng)恢復(fù)，雖鼓勵(lì)患者術(shù)后積極參與早期CR，但若患者在參與CR時(shí)出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣喘等不適癥狀，患者則認(rèn)為心臟功能沒(méi)有恢復(fù)好，這給患者帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)，而這種負(fù)擔(dān)又會(huì)加重患者生理不適；（3）納入文獻(xiàn)：本研究?jī)H納入2篇文獻(xiàn)評(píng)估患者的生理健康和心理健康，對(duì)比所納文獻(xiàn)的臨床學(xué)、方法學(xué)特點(diǎn)，分析可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少、干預(yù)時(shí)間和時(shí)長(zhǎng)不一、干預(yù)對(duì)象身體體質(zhì)量指數(shù)和心功能分級(jí)例數(shù)不一有關(guān)；未來(lái)需更多大樣本的RCT以進(jìn)一步探討CR對(duì)CABG后患者生理和心理健康的影響。

3、本研究的局限性

本研究?jī)H檢索了公開(kāi)發(fā)表的中文和英文文獻(xiàn)，未納入其他語(yǔ)種文獻(xiàn)，文獻(xiàn)納入可能不全；納入英文文獻(xiàn)較少，僅1篇，在一定程度上可能影響結(jié)果的可靠性；部分研究中存在較大的異質(zhì)性，雖已檢驗(yàn)其結(jié)果的穩(wěn)定性，但研究結(jié)果仍應(yīng)謹(jǐn)慎解釋。

綜上所述，SF-36量表能夠客觀(guān)、全面評(píng)價(jià)CABG后患者的生活質(zhì)量，實(shí)施CR后患者生活質(zhì)量得到改善，但在其心理和生理健康評(píng)價(jià)方面還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。未來(lái)需要更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)，應(yīng)用更多大樣本、高質(zhì)量、多中心RCT的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)CR對(duì)改善患者生活質(zhì)量的效果，以得出更可靠、更有價(jià)值的結(jié)論。